Código: FM11-GOECOR/JEL

FORMATO
Versión: 02
Fecha de
ACTA DE RECEPCIÓN / DEVOLUCIÓN 19/04/2022
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACIÓN
Página: 1 de 2

RECEPCIÓN

Siendo las ______ horas del día _____ del mes de _____________ del año dos mil
______ se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________,
Distrito de _____________________________________________________________,
Provincia de ______________________, departamento de ________________; el (la)
Coordinador (a) o el (la) Responsable de Local de Votación de la ODPE
__________________ y el/la Sr(a). ____________________________________
Responsable de la institución ____________________________________; Para
proceder a la entrega del Local de Votación, para el proceso electoral de la(s)
“__________________________________________________” llevado a cabo el
______ de ________________________________ del presente año (20_ _).

Condiciones
En señal de conformidad depresente
suscriben la recepción
Acta.de ambientes:
Cant.
 Ambientes Cedidos.
 Ventanas rotas. aula(s) ____________________
 Puertas rotas. aula(s) ____________________
 Baños malogrados.
 Otros (Especificar).
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Se deja constancia de las condiciones en las que recibe el LV.

En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

COORDINADOR O RESPONSABLE DE LOCAL DE RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

VOTACIÓN
CARGO:
NOMBRES Y NOMBRES Y
APELLIDOS APELLIDOS
DNI: DNI:
 Código: FM11-GOECOR/JEL
FORMATO
Versión: 02
Fecha de
ACTA DE RECEPCIÓN / DEVOLUCIÓN 19/04/2022
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACIÓN
Página: 2 de 2

DEVOLUCIÓN

Siendo las ______ horas del día _____ del mes de _____________ del año dos mil ______
se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________, Distrito de
______________________________________________________________, Provincia de
______________________, departamento de ________________; el (la) Coordinador (a) o
el (la) Responsable de Local de Votación de la ODPE __________________ y el/la Sr(a).
____________________________________ Responsable de la institución
____________________________________; Para proceder a la devolución del Local de
Votación, para el proceso electoral de la(s)
“___________________________________________________” llevado a cabo el ______
de _______________________________ del presente año (20_ _).

( ) Se devolvió el LV en las mismas condiciones en las que fue recibida.

( ) Emplear dicho campo en caso no se devuelva el local en las mismas condiciones en las
que fue recibida.
Observación:

(En caso de no contar con observaciones tachar el campo de observación con una línea oblicua).

En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

COORDINADOR O RESPONSABLE DE LOCAL DE RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

VOTACIÓN
CARGO:
NOMBRES Y NOMBRES Y
APELLIDOS APELLIDOS
DNI: DNI:
 Código: FM11-GOECOR/JEL
FORMATO
Versión: 02
Fecha de
ACTA DE RECEPCIÓN / DEVOLUCIÓN 19/04/2022
Aprobación:
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