Código: FM11-

FORMATO GOECOR/JEL
Versión: 01
Fecha de
ACTA DE RECEPCION / DEVOLUCION 14/09/2018
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACION Página: 1 de 2

RECEPCION

Siendo las ______

08:30 horas del día 9_____ del mes deABRIL
_____________ del año dos21mil
______ se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________,
LAS RIMARINAS SN
Distrito de DE
SAN JUAN ________________________,
MIRAFLORES Provincia
LIMAde ______________________,

departamento
LIMA de ________________; el (la) Coordinador (a) de Local de Votación de la
ODPE __________________
DANTE PEREZ LOPEZ y el/la Sr(a). ____________________________________
HECTOR DAVILA TORRES
Responsable de la institución ____________________________________;
IE. 130 HEROES DEL CENEPA Para
proceder a la entrega del Local de Votación, para el proceso electoral de la(s)
“___________________________________________________”
ELECCIONES GENERALES 2021 llevado a cabo el11 ___
de _____________
ABRIL del presente año (20_
2 1 _).

Condiciones
En señal de conformidad depresente
suscriben la recepción
Acta.de ambientes:
Cant.
 Ambientes No Cedidos. 8

 Ambientes Cedidos. 10
 Ventanas rotas. 1 aula(s) ____________________
1G
 Puertas rotas. aula(s) ____________________
 Baños malogrados.
 Otros.
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Se deja constancia de las condiciones en las que recibe el LV.

En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

_________________________________ _________________________________
COORDINADOR DE LOCAL DE VOTACIÓN RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

NOMBRES: ……………………………………………...
DANTE PEREZ LOPEZ : ……….….……………………………………
DIRECTOR
CARGO

D.N.I. : ….…………………………………………….
45127845 NOMBRESHECTOR
:……………………………………………..
DAVILA TORRES

D.N.I. : ……..……………………………………….
09451284
 Código: FM11-
FORMATO GOECOR/JEL
Versión: 01
Fecha de
ACTA DE RECEPCION / DEVOLUCION 14/09/2018
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACION Página: 2 de 2

DEVOLUCION

Siendo las ______

07:38 horas del día _____
12 del mes de _____________
ABRIL del año dos mil ______
21

se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________,

LAS RIMARINAS SN Distrito de
________________________,
SAN JUAN DE MIRAFLORES Provincia de ______________________,
LIMA departamento de
________________;
LIMA el (la) Coordinador (a) de Local de Votación de la ODPE
__________________
DANTE PEREZ LOPEZ y el/la Sr(a). ____________________________________
HECTOR DAVILA TORRES

Responsable de la institución ____________________________________;

IE. 130 HEROES DEL CENEPA Para proceder a
la entrega del Local de Votación, para el proceso electoral de la(s)
“___________________________________________________”
ELECCIONES GENERALES 2021 llevado a cabo el ___
11 de

_____________
ABRIL del presente año (20_
2 1_).

( X) Se devolvió el LV en las mismas condiciones en las que fue recibida.

( ) Emplear dicho campo en caso no se devuelva el local en las mismas condiciones en las
que fue recibida.
Observación:

(En caso de no contar con observaciones tachar el campo de observación con una línea oblicua).

En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

_________________________________ _________________________________
COORDINADOR DE LOCAL DE VOTACIÓN RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

DANTE PEREZ LOPEZ

NOMBRES: ……………………………………………... CARGO: DIRECTOR
……….….……………………………………
45127845
D.N.I. : ….……………………………………………. NOMBRESHECTOR DAVILA TORRES
:……………………………………………..

D.N.I. 09451284
: ……..……………………………………...