PERSONAS NATURALES

dife> EL LIBERTADOR Fecha diligenciamiento

NIT860.035.977-1. , „ / DARRENDATARIO X39DEUDORSOLIDARIO

Nombre o Ntlmero lnmobiliariac;njhodsw4 !nMob[ )\`c} rr4 /ach 9#/gjfe®j Hora de radicaci6n
Nom#c,%letofj:%°ha A
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1
Apto r| |Bodega I |Finca aver f36{f3c41lH -reida q_ng±
Destino especlfico que da fa al inmueble „7end44n,? `rc7 + §rre#¥8n:O.msn25a± I 8u°ta admJ!isj![£LC'6n

:E:t,r:::rfoey'i::::b::grur:nadc:::I)mentetienearrendad07 (Apllca si el lnmueble s, g) Noo I 6Cuanto±:;;in;g{:;e:aeesn :I inmueble actual?

Responsable del pago del canon de arrendamiento:
g°#r&rejsoyApe#d£,e's.g>caae,~j{[;g;a:'jg?"rom`i-cfejJ£;'j:°;°z)giv.-I®-,'®Ici=Zlla=7±|-
`*,i¥c`,`,.,-,:,.I.i`"I `,,,7,` ,, -- , -, --, , , . -` -„
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Ape#Srr.{g,r<;*=Z--:=:==fi FPc° dado:uEmeE° pasaporte(] c D OT'%-dfd£Cfm6nj.€=

EB?r^es5orn A^dr=s
Fecha de expedici6n I/`8 |a5 I ?z7 |8ja#5;XP£&Cj:n Fecha de nacimiento I)ol
9,t4, I £.7 |wLgf;z7#jEt;, :e@ MtE
fN;%n#d£+zce~ I 3!{;ZTtd°7!jg#a2 xr:_/ z. I RE,a;fizfd/at,z7 I ES;d£ C;Vde/c, a
C€%°#erc#6gc,°c#ud ,` o'm i ccfa/„4/7, cGM| Te'6fon° fiJ° 3C/e,9a5G}€y 3c7 |#3rg#uP£C#8#as.
Depehdiente Descripci n activ. C/
siNO e{.di6/c7¢Dle1oc_OZ!ig!2)fil6!a±i!9!4£ :[fien#fi D##6£c#v;aA;`cae,`c,:€s, , c#j,g;gu,
Empreja;o/ngtp{3ja € Zs. Lj=£;g#%#[:e,Tpec¥#2=*a2. |7Snt&#8ajdo. I §uj}d.°ac#5' ,492#z).
Direcci6ncomercial/14//c 5/ A # 3| ~/g} |&u/#atz&Jdr
7;e'#°:°j|? 2//. I Erdensi6n
Personas expuestas Pt]bl]Camente (PEP): (I) Los indMduos qiie desempeflan o hanedsempefiado funciones ptiblicas. (H) Representantes de organizaa.ones intemacionalesy(Hl)Laspersonasquegozandereconocimientopublico.Deacuerdoalaanteriordefinici6nrespondalassiguientespreguntas:

cEsusted unapersonaexpuestapdblicamente? SiD NOB I cManejarecursospdblicos? SiD NOB

Si su respuesta es afirmativa por favor suministre lasiquienteinformaci6ndesufamiliarosocio:
6Tiene v|ncu|osfamiliares o es soclo de una persona expueta ptlblicamente? siD NO a

Nombre y apellidos completos No. de documento Parentesco I Cargo o actividad

`speE)po:3aE]e de"vA? I g,6E]meNnocoDmtln

§£g§;meNnosE}P"flcad° I Grandes contribuyentes si c] NO a Reso|uci6n No.
X ` 1-`-`,:;I:::::`:;:,:,i,;:`:,i:.:`
•,!j.`/:.,:*`:``.`.,,`{..`z`'`
^croN DEtdNYU¢
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t3 •J.i=\'`,:.i,.,,-`::=`.,-;,,,,-:,'..-,,i:,:T =;,,::. (:,,`,,,"``..-,A,.:,^.```-,,, ;" \, , ,., :`:-,: ,,,.,,\lr,/\

ApeHid°Sf6ro
9.PCO.dado€rETeEio PasaporteD C.D..
lngreso mensual
$ 2.2- a a ~C)OC,

No. de matrfcula inmobiliaria

No. de matricula inmobiliaria

Marca.SLrc>uK`'g
TO R 2 I C1

Fecha datos financieros

Pasivos
lngresos mensuales
C, .CJC)|
Total patrimonio
Otros ingresos
•-
cMane;; Eoneda:X:r&era? Euro C] D6lar D otra D
Egresos Mensuales
S z -Coo `oc>c> .

•0.000 $ 5C) -Cco c>c@c

CRealiza lnversiones I lmportaci6n a Exportaci6n
si. NO Compra y/o venta de divisas Ptestamos I Transaccionesogiros a PagodeserviciosD
Posee productosfinancieros en el exterior siD Nogr Descrlpci6n productos Moneda

Nombre del banco o entidad Ndmero de cuenta en moneda extranjera Pai's de la cuenta Ciudad de la cuenta
 _~ irl.. r`.`. (..-^'`-```-/-'.-i+rv?d-T:-_`ri`J+l+-`.I.,.,'`.`.--`.`^ui.il` ;-;/,,---,.`J,/.,`d-,,,. `;,.,`-. ,`r!`,`-<,`,rl _CorreoElectr6nico

*ombre==az6===C`al +` +a;:ul ` '{ct r;di&Z I T3e6'nS#o`.,2FTb+

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Nombre o raz6n soc.lal I;a; Fzb|D }Af roca (® Correo Electr6nico
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Nombresw`il((rcuy` Correo Electfonico

4¢ vre,veB
Nombres

Para el proceso de analisis es indispensable que lo contactemos.*

Le=v`
Parentesco

Si debido a su ocupaci6n (medico, piloto, profesor, etc.), solo puede ser contactado a una hora especifica por favor indiquenos, de lunes a viernes
entre las 8:00 am y 5:00 pin, la hora en que podamos contactarlo telef6nicamente.

ui[|IN=*l]|'E=.tLqL.TZFTIT]TE.-+riiiT,[=L`Iiistlllatl]ILil=HHThEm5TITT.][q.»r±il.ill]I.MFT=lidTmlE7mlT.Id]=iL.|\Ti[".I:
Correo Electfonico

I:I fijo / Gel.

Consideraciones Generales: i) Los datos personales solicitados en el presente formulario son recogidos atendiendo las disposiciones legales y los estandares intemacionales para prevenir y controlar el lavado de
activos y la financiaci6n del terrorismo, ii) Conforme a lo previsto en el literal b) del articulo 2 de la Ley 1581 de 2012. Ias disposiciones que buscan la protecci6n de datos personales y que se encuentran contenidas
en dicha norma, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan par finalidacl la preverici6n, detecci6n, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que su usa no
requiere autorizaci6n de su titular, la cual prc>viene c}e la Ley.

DECLARAclbN DE VERACIDAD DE LA INFORMAC16N Y DE ORIGEN DE RECURSOS.- Declaro: 1 ) Que la informaci6n que suministro en este formulario es exacfa, completa y veridica. por tanto la falsedad,
omisi6n a error en ella teridfa las con§ecuencias estipuladas par la Icy y anula la presente soljcitud. Ademas autorizamos a lNVESTIGACIONES Y COBRANZAS EL LIBERTADOR S.A., y AGENCIA DE SEGUFIOS
EL LIBERTADOR LTDA., en adelant6 LAS EMPRESAS para reproducirla y hacerla valer ante cualquier autoridad cuando resulte pertinente. 2) Que tanto mi actividad econ6mica como mi profesidn son licitas y las
ejerzo dentro de los marcos legales, que los dineros destinados pal.a el pago de las obligaciones derivadas de esta solicitud son licitos. AUTORIZACION PARA CONSULTA, REPORTE Y ACTUALIZACION DE
INFORMAcloN EN CENTRALES DE RIESGO.-Autorizo a LAS EMPRESAS o a quien en el futuro ostente la calidad de arrendador y/a acreedor (es) de la(s) obligaci6n(es) por mi contraida(s), para: 1) Que, con
fines est8disticos, de control, supervision, desarrollo de herramientas que prevengan el fraude, y de conocimiento de mi comportamiento financiero y crediticio por parte de los Usuarios de la lnfomaci6n (definidos
en la Ley 1266 de 2008), consulten, actualicon, mc>riitoreen, compartan, procesen y reporten a las centrales de lnformaci6n financiera y crediticia que operan en Colombia, el nacimiento, modificaci6n, extinci6n y
cumplimiento o incumplimiento de la (s) obligaciones(s) dinerarias contralda(s) con 6stas, en particular como elemento de an6lisis para establecer y mantenor una relaci6n contractual, cualquiera que sea su
naturaleza. La permanencia de la informaci6n relacionada con el inciimplimiento de mis obligactone8 en la Central de lnformaci6n Finariciera y Crediticia, dependefa del tiempo que haya durado mi incilmplimiento
y del momento en el cual se efecttle el pago, de conformidad con lo establecido en el Artfoulo 13 de la Ley 1266 de 2008. 2) CorToborar con cualquier persona, instituci6n o autoridad la informaci6n relativa a mis
reforencias comerciales. financieras, de negocios y actividades, obligaciones con el sector financiero y asegiirador, antecedentes judiciales y cualquier otro dato que se considere necesario pare amplier la informaci6n
suministrada y tener un adecuado conocimiento sabre mi comportamiento comercial. 3) Que ejerzan funciones de Dipiltacidn para el Cobro de las empresas de seguros que garantieen el cumplimiento de las
obligaclones contractualos si fuero necesario. 4) Que la informaci6n contenida en este Formulario quo sea susceptible de cambio y/a modificaci6n, sea actualizada a trav6s de log medios y/a proceclimjentos que las
mismas determinen. 5) No obstante la anterior autorizacj6n, me obligo para con LAS EMPRESAS, o a quien en el futuro ostente la calidad de arrendador y/o acreedor de la(s) obligacion(es) por mJ contrardas, a
mantener actualizada la infomaci6n suministrac]a para lo cual me comprometo a reporter por lo menos Lina vez al afio los cambios que se haysn generado respecto de la informaci6n aqui` contenida, de acuerdo con
los medios y/o procedimlentos qiie la compafila disponga para tal efecto. 6) He sido informado sobre el acuerdo de intercambio de informaci6n tributaria. Ley 1666 de 2013 (tambi6n conocida como Ley de
Cumplimjento Fiscal de Cuentas Extranjeras -FATCA-). Entiendo que en cumplimiento de esta, y de darse los requisitos previstos en la ley, se reportafa mi infomaci6n financiera y transacoional a la autoridad
competente, al Gobiemo de los EE.UU., y al Departamento de Serviclos de Rentas lntemas de Estados Unidos (lRS). Asi mismo, entiendo qua mi informaci6n financiera y transaccional pod fa ser reportada,
suministrada o comparticla de conformldad con lo que sefialen los tratados intemacionales en los ouales la Reptlblica de Colombia sea parte y cle las demas reglamentaciones aplicables eri materia de jntercambio de
infomaci6f` tributaria. 7) Qua la comunicaci6n previa a que se refiere el Articulo 12 de la Ley 1266 de 2008, se realice bien sea de manera telefchica, a trav6s de mensajes de texto SMS y MMS, aplicaciones de
mensajeri.a instantanea tales como WhatsApp, Twnel o medios simi.lares, en la facturaci6n, a trav6s de mi correo electrdnico a a la§ direcciones fi§icas que he informado en este formulario.
AUTORIZAC16N PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: 1. Para los efectos de la presente autorizaci6n, lNVESTIGACIONES Y COBRANZAS EL LIBERTADOR S.A. y la AGENCIA DE SEGUROS
EL LIBERTADOR LTDA„ en adelante LAS EMPRESAS y quien ostente la calldad de arrendador, serdn las entjdades F`ESPONSABLES del tratamlento de mls datos personales, Ios ouales se rBcolect8n observando
la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamenfarios, cuyos datos de contacto se incluyeron en el literal i) del numeral 1.3. de esfa autorizaci6n. Manifiesto que LAS EMPRESAS me han informado de manera expresa
lo siguiente: 1.1. USUARIOS DE LA INFORMAcloN: Sefan LAS EMPRESAS, quien ostente la calidad de arTendador y las compafiias que hacen parte del Grupct Empresarial Bolivar cuya mall.iz es GRuPO BOLIVAR
S.A„ el listaclo completo esfa disponible en la pagina web www.grupobolivar.com opci6n "Nuestras CompaF`i.as". Declaro que con base en dicho conocimiento, autorizo para que LAS EMPRESAS y quien ostente la
calidad de arrendaclor compartan con las compafiias que hacen parte del Grupo Empresarlal Bolivar la informacion personal de contacto que he suministrado y la que sea relevante pare las finalidades aqu/ previstas.
Asl como para desarrollar actividades de conoCi.miento del cliente. Si Usted r`o es cliente actual de alguna de LAS COMPANIAS del Grupo Bolivar o de la AGENCIA DE SEGUROS EL LIBERTADOR LTDA. y no quiere

finalidados: 1.2.1. Dosarrollar las actividades para la adecuada prestaci6n de los servicios o productos contratados, en particular los servicice de analisis de riesgo, asesorfa y cobranza qua presta lNVESTIGAcloNES
Y COBRANZAS EL LIBERTADOR S.A. a los all.ondadores, SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A. y a SEGUROS BOLIVAR S.A.1.2.2. Desarrollar las actividades propias de los contratos qua se celebren.1.2.3.
Ofrecer y/o 6nviar material publlcifario o promocional de servicios y productos que las empresa§ del Grupo Bolivar y las fundaciones qu© han adh©rido a sus priiicipios. prostan y/o suministren. y que conforme a su
objeto social, puedan complementar el portafolio de servicios financieros, de seguros. asistencia, inmobiliano, hotelero y editorial.1.2.4. Realizar campafias comerciales y de mercadeo. 1.2.5. Hacer contactos
tendientes a realizar investigaciones de mercado, medici6n del nivel de satisfacei6n, respecto de productos y/o servicios. 1.3. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACION: Como Titular de la lnformaci6n, me
aslgten los derechos prevlstos en la Ley 1581 de 2012 y normas que la complementen. Eri ospeclal, el derecho a conocer, acfuallzar, rectiflcar y revocar la autorlzacl6n que he otorgado para el uso de mls datos
personales, que hayan sido reeolectados para las finalidades antes indicadas, excepto las previstas en los numerales 1.2.1. y 1.2.2. ya que la facultad de revocaci6n no aplica respecto de la informaci6n requerida
para el desarrollo de los servicios contratados y de los contratos que se c6lebren derivados del presente estudio. Para el ejercicio de estos derechos las empresas. ponen a disposici6n del Titular los siguientes canales
de comunicaci6n: i) Para correo fisico: lNVESTIGAcloNES Y C0BRANZAS EL LIBERTADOR S.A. y AGENCIA DE SEGUROS EL LIBERTADOR LTDA. Carrera 13 No. 2645 Piso 16 ciudad de Bogota. con li'neas
de atenci6n telef6nica (051 ) 3527070 y (051 ) 3527310 respectivamente, sitlo web: v\/ww.ellibertador.co., pare correo flsico: SEGUROS COMERCIALES BOLIVAR S.A. y SEGUROS BOLIVAR S.A. Avenida EI Dorado
No. 688-31 Piso 10 ciudad de Bogota, con linea de atenci6n: #322 desde celular. Iinea 018000123 322, llamadas fuera de Bogota y ljnea (051 ) 312 2122 desde Bogota. ii) Las Politlcas de Tratamiento de lnformaci6n
personal, se encuentran dlsponlbles pars mi consulta en log §lguientes vi.nculos: www.ellibertador.co; www.segurosbolivar.co.1.4. ENCARGADOS DE LA INFORMAC16N: Sefan los terceros que reallcen el tratamlento
par cuenta del Responsable. 2. AUTORIZAC16N: Manifiesto de manera expresa, que autc)rizo el tratamlento de los datos personales que me fueron recolectados para las finalidades y en los t6rminos aqul indicados.
3. AUTORIZAC16N DE ENvlo SMS, MMS y Aplicaciones de Mensajerla lnstantanea a Medios Similares: Autorizo de manera expresa ser contactado entre otros medics a trav6s del envi6 del mensajes de texto
SMS, mensajes de multimedia (MMS), aplicaciones de mensajeria instantanea tales como WhatsApp, Twnel. 4. AUTORIZACI0N PARA CONSuLTA DE REFERENCIAS: Autorizo de manera irrevocable a LAS
EMPRESAS y a quien ostente la calidad de arrondador a corroborar con cualquier persona, instituci6n y/o autoridad. Ia infomaci6n relativa a mjs referencias persc)nales, comerciales, financieras, mis negocios.
actividades, obligaciones con el sector fin8nciero y asegurador, antecedbntes judicjales.y cualquier otro dato que a juicio de las empresas mencionadas, sea pertinente para verificar y ampliar la I'nformacl6n por mi
suministrada, asl como para evaluar la aceptaci6n de la misma.

Huel
(La que apare de identidad)

QUIEN SUMINISTRE INFORMACION QUE NO CORRESPONDAA LA REALIDAD INCURRE EN EL DELIT0 DE FALSEDAD EN DOcui
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N° de personas radicadas Solicitud anterior

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