Está en la página 1de 2

FORMUTARIO ÚNrcO DE AFI Y REGISTRO DE AL SGSSS

COOSALUD Fi po, frP ú lir$rtü

t.

- Cdrsr 0 C&a¡¡ rlr tm¡¡a


A hú¡n ú¡ .k*{r*holie*csd
a Al!¿l¡ar J| ¡. lee'r c W. ¡(d{r{Il cu{lAd ll D.&tu
,l

lloA 6n Yu|', i \nqrLe


\nq I Le

3zt z 9 6 6qtt3, l'n qa'nlu6 gm,) . cg¡

Ueroe rtlD §er{as{ 6AurAÜDs¿


oatol¡ oa ¡Dt§Írcacro¡ ot rot Íratltos oft fruo5o rffirttr
¡v.
Odq tÉr¡d d. iffi'ña.<ió¡ dd aaryglú o eñrÍt ro t¡l ¡añaRú dañte

&llaa Qsnes ü [e¿,o fir/núA


ll loqq.sst . lNl , tlrl ) 2 0t ?,
¿a r&rtúe(st de ¿o¡ b@faqÚ r al! LE ¡ALds .dúsf,ltt

-F ' fbo

l. r.&r(ra sq ¡ lFl,

v. oaros or totfin;rcacúil ofr tMpu.aoo¡ Y orlof D[ tAs tf{1roao€3 RÉsFo§Aatts 0[


ll )RTT Dg I*OVEDADTS
lO. Tipo de üQvtd.d
Üf. ,*o¿r¡rt"r,i" dr d¿t06 híssE6 úE idsrtí§ü¡úifi. ü !1. viñcutrüidn a un¡ coüd¡d ¡utori¿¡ 0añ real¡¡ar ¡ñliaüoñG' cdtctivá¡
ñ!. Corr«ci¿in de dátos blgküs d€ idsüt¡ftc¡cld¡¡. n 12. t¡rsdnc¡l¡rirne¡ d¿ wa cntid¿d ¡ ¡ri¡ad¿ añl¡¡rione¡ colectiv¿:

fif . t,r*i¡e.roo docúmento rle idrrúidsd.


(bl ü [3. M$riti.i¿d;
[J
ffi
n. n*grr»n r:orarr
Ll4. daol (,rñP+méat'.ios
tuiuá¡l¿óc¡óo y i:orre(cion d+ L iB. Reúim€n lrubsrd
Üs. re*ht.ion.i da l¿ lnrcrlcfü\ eñ l¡ f P5.
t]-]
n ¡,4. lriCtdo:
tA. MúmonéFmix
ccuq, f-i 8. t)üerente Régiw
ñ0. nen¡¡n¡c,¡on cn l¡ EPs. ü t5. §isúrio da fi¡llssurriñrio.
[_-Jz. nctu*Or ec benctri]r]or o rL rñlió(bs ádhlonrle!. ü 16. @ dct trrrñnc ac pr"te(són
[]_]4. frcfufiri'n <te k'rcfici¡rlos o de rfili¡do3 adkbml§.
¡7.
n x7. n¿porté dr iá calld¡d de Fre-pemi
*
[J9. hirh & *lr"im ¡¡Do¡at o rfruisrsióo óe ¡onilhlqne] para
Ü 13. Rrpsrt¡ l¡ rzüdrd dr pnrione
L_J10. lerrtÉóací.j,ñ de b r¡lac¡oo hbot¡l s párd¡d¡ 60 l¡r Éondlcl p¡ra
r.gu¡f +urireo{b.
Yr. o ru§mr&$Fo§c ottAnovto 0

üHoe , ' @eP-cra i


i
VuEr
t Primer norflbr+
Ay rte

i u- ,< I I t:ftt
I
f

r¡ot{ts Y Aufof, tracKLrt 5

[llti. O."f¡.*¡¿* .c. d,ep.ndÉft(ir c(oftómi{¡ dc hs be{reftcitric! y eff¡¡ dor ¡dik¡¡al?r.


Ü ¿f . p".f¡*iin ¡i iégimen Co¡lrih¡tv , IrFed¡l á& (xr€g(idF .
d€ le no s¡lt!3(}fur *a afili¡f§c

f]4Ü. r*af.*on de ?§$ef,at{ d* rsmfie$ úe fucrñ lfl¡tút o cáso fonu o $re ¡nrpEf( l¿ entfeÍp oc lm rb«¡ment{n que ¿cr fi§r i¿ cúádEtón {t( bÉn€{r$rro5.
[]*f. OrcArx**, ds no irtsn¡rtor¡ dÉl rofirede , rabera rb iaprii¡¡, be¡ úki¡riu¡ o ¿{iliados adicroo¡l* a* un¿ t¡rt¡h¡i.iril }r ,¡dprr de S+.¡¡iri¡s tic S*¡d
f-lso. lutqr¡r:ció¡ par* guc l¡ §ft so$che ,¡ ¡btensa {t¡to¡ y :opia de h iistorla il;'nk¡ d€l roti¡aqte c c¡ba"ri de fanrilia y dr ¡ honÉftci.doi s affllüdo¡ ¡dlCon¡kr.
-!:t. l**rnac*n f¡r¡ qle lr tPs fspdrto lrt in DÉm¡cirln§ur et ger¡¿la !t l¡ atllaedúa€ dsi rrpon Ú? tr'ra{adcr ¡ lB b¡'¡* ¡ dátc¡ ár #r& d!Éfire ¡ hr crldidd?i
[
Éüülk f qJ€ oor soi f¡Jñ€ld!€5 lá réqular¡ñ.
l--1. t *o,"..^ i.á ^,
r- l' ! ñ ñ.ñ.b rÁ. l.|^. eia5n¡l¡r r{al ¡d : ¡di¡ioi1l¡r
",
rn le t*1 lútl
dr Xtl} y dd O.ícrp [37, d. 20f3'
[j Sl, c.nonttr.'* p¡r¡ qúc ¡a lps ü!fi: it¡lormffi{h ¡l aorfto o o al drlulrl como meilrs,l dc h¡to.
vtft. $lf,MA

,!M. -6-f ;,r : r ¡ s r..* eF ri¿r i e,


!
I
55. fl cñgh.dor, ¡go«¿n¡c o enhd¿c
,nsdrucion¡l o de Ofido
dc la ¡filr¡clón coiwtlv¿,

tx.
LjIú.AmhcoÉf,úldoaurntoüridttüdeí g¡ 4q _T!
crrt¡¿rd: Ü Ü Ü
[t, a*a 0., *rrmn de 8É.]n*lral Érñ.otttic.nnldo Do. t¡ ü.
lJfü I.{PIF §g fef6|rc OVrql ffifnilA!]tr{¡, q E § fi¡ErIt,r? Faro¡ *ü
Ü:o. c.aril. e. n *lrlr f.¡üiz 6 srdiáüi¡ ird<.¡.| {$ dccJ.h d¡ofr, rüÍlh|r4¡ iu$a¡¡¡ S¡a dra¡¡r! b rrp¡rúaióñ dt arcrpr Hitu{r B¡ir*ü¿ r¿!, ¿b

úrri{is4{ón o ffi¡rÉ
s¿flirrKi¡ ){ak$¡l q.rc hrermift¡ciún d€ tt lrriÚn ritrl,
[J* toa *..tüts¡dó ¡lÉ ádúpdón o.fir d? en(rrÍ¡ drl rñ¿oor

[Jcr. co4 er r. oroc.n frdü¡l o d.{.É¡b edfi¡rdr¡rñlad§(¡n d1.-


f--l.t -,- dá fr d¿u' & t'á*b MÉü ñd.{r C eot¡¡J¡ta rúra i¿ a$¡¡ñ{¡¿ d¡
b¡ñdrt:.
fiur. a-f * n * dG Ílrm tar e.rE lts lr i(§fitntád.r ¡{.csÍ{*r*aud"
-- ¡'cieqro{.tthm.
Ü*. a**"*,* dá ¡ er ct§d.d std:Ed¡ Fr. 6c¡?..
üBl*iF
l."]fs co*1. lt.l *ru ¿dñtÉtrhrülo ú !r4vtdn${ dr hl ürlú{st G3 c(B't úrnfi ür! t¡ qrÉ ú.r¡¡¿ -,r c*úd (küa6a{tÉirB ó rÉ o

x. nAros otr¡§$tcrADos FO¡ tA §!fll§AD fÉn$fún$t


tü. i¿e*ti ¡eiaEr,¡dadie¡r'icnai lsr ea:osc€l5!588r{ i6t tectroer;sclcr 68. F€ciÉ d€ val¡de€igt!
*o . (ódho dct dsoerr¡ú.n¡o !ti.-.--.--.-.'.-.--- Purt¡ia il¡v¡l
l--- I i
r¡úmcro d¿ fi{ha
,_-_*-.-----; r :¡i ]l mEtr
i

H funsron¡rt¡ otx r.e.iir¡ h Wdeaús!


Ptimér ¡Fetlldo I segttfrdo ¡Pel[do Primer nombte Segundo nombre

fipdeüo(¡|memodc ............-..- zf. firma Aor funciooeio


I i
rdcntidad i. .j I x¡imcro del docum"nto de i$L!gi---
: OBStiVACiSi¡§s:

i §r(rc.l{+ qde ¡ m h Drilú {l||l t r¡nrulhíld. C tlt$ádd ftlálÍiPtl, !4

También podría gustarte