COD.

ATIS-FS-12
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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha: 01/11/2022

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OBRA EMPRESA DIRECCION RUC

AV. ALFREDO BENAVIDES 4887 INT.

SISTEMA DE DETECCION DE INCENDIOS DEL AICC ATIS PERU SAC 20600113161
702 SANTIAGIO DE SURCO, LIMA

TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA Si No SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

E1 SCI
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL DOCUMENTO CÓDIGO DEL DOCUMENTO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR

MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El Riesgo más crítico de la actividad fue identificado?
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Superposición de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Ambientales derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Peligrosas, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
cuentan con tarjeta roja?
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se
operaciones? encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS, INSTRUCTIVOS, ESTÁNDARES ESPECIALES Y/O PERMISOS REQUERIDOS
Nombre del documento SI NO Nombre del documento SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros

CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO

Especifique:

¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO

Especifique:

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL ATS
SI NO
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ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Ver. 01 Fecha: 01/11/2022

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DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

DESCRIBA LA SECUENCIA DE PASOS ¿Con qué me puedo lesionar? ¿Qué me puede pasar? ¿Qué debo hacer, para evitar la lesión?
PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL (Apellidosy nombres) DNI FIRMA N° PERSONAL (Apellidos y nombres) DNI FIRMA

1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA VoBo DE SSMA

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
anterioridad a la actividad. del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los
riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el
AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).