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APUNTES DE ENDOCRINOLOGÍA Apunte referido por Dr. José Lam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=endocrin 1

APUNTES DE ENDOCRINOLOGÍA

APUNTES DE ENDOCRINOLOGÍA Apunte referido por Dr. José Lam http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=endocrin 1

Apunte referido por Dr. José Lam

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=endocrin

INDICE

 

Pág

1.Principios de Endocrinología

3

2.Hipófisis

10

3.Tiroides

22

4.Suprarrenal

36

5.Glándula Paratiroides y vitamina D

69

6.Gónadas

94

Principios de Endocrinología

Objetivos de los Capítulos

Conocimiento de

1. Clasificación de hormonas y mecanismos de señalización química.

2. Síntesis, secreción y transporte de hormonas.

3. Receptores hormonales y proceso de transducción de señales.

4. Interacciones entre sistema endocrino, nervioso e inmune.

5. Genética de la endocrinología.

6. Evaluación clínica de desórdenes endocrinos.

Funciones de hormonas y su regulación

La palabra hormona es derivada del Griego hormao que significa 'excitar o avivar'. La comunicación hormonal está afectada por sus estructuras químicas únicas reconocidas por receptores específicos sobre sus células blanco, por sus patrones de secreción y sus concentraciones en la circulación general o local. La mayoría de las hormonas discutidas en este libro son listadas en Box 1.1.

Sus funciones pueden ser ampliamente agrupadas dentro de varias categorías: reproducción y diferenciación sexual; desarrollo y crecimiento; mantenimiento del medio interno; y regulación de metabolismo y administración de nutrientes. Una sola hormona puede afectar muchas o una de éstas funciones y cada función puede estar controlada por varias hormonas. Por ejemplo, la hormona tiroidea es esencial en el desarrollo como en muchos aspectos de la homeostasis y el metabolismo, glucocorticoides, como el cortisol, son importantes tanto en el crecimiento y en la suplencia de nutrientes y are además moduladores de la función inmune. Las hormonas juegan varios roles en una función esto se ejemplifica por el control de la glucosa sanguínea donde se ve involucrado el péptido pancreático de la insulina y su hormona contra reguladora, el glucagón, como también el cortisol, la hormona del crecimiento y la epinefrina. Las hormonas actúan en convenio y de este modo, una anormalidad en una variable controlada, como la concentración de la glucosa sanguínea puede resultar de un defecto en el control en alguna de estas varias hormonas.

La secreción de hormonas está sujeta a un control de feedback negativo, y hay varias vías por las cuales estas son ejecutadas (Box 1.2 ). Las variaciones de Feedback puede involucrar al eje hipotálamohipofisiario que detecta cambios en la concentración de hormonas secretadas por glándulas endocrinas periféricas o la glándula sola puede tanto sentir y responder a los cambios en una variable controlada. La integración de la variación de feedback involucra varias hormonas que puede ser compleja. Disturbios en el feedback son clínicamente importantes y su significado en el diagnóstico es relevante.

Señalización Química Mecanismos Endocrinos, Paracrinos, Autocrinos e Intracrinos

Una liberación química por un grupo especializado de células en la circulación y actuando sobre un tejido blanco distante definiendo mecanismos de señalización neuroendocrinos y endocrinos clásicos. Un mecanismo paracrino es definido como una comunicación química entre células vecinas dentro de un tejido u órgano (Box 1.3). Señales autocrinas son aquellas en las cuales las señales químicas actúan en la misma célula, en tanto una señal intracrina es generada por una química que actúa dentro de la misma célula.

Clasificación química de las hormonas y su síntesis.

Las hormonas son derivadas de amino ácidos, de colesterol (Box 1.4) o de fosfolípidos (Box 8.8). Por eso lejos la mayoría de las hormonas son péptidos o proteínas, donde el rango en el tamaño va desde tres a sobre 200 amino ácidos. Algunas hormonas, como la insulina, están formadas por dos subunidades unidas por enlaces disulfuro entre dos moléculas de cisteína, en tanto las hormonas glicoproteícas de la glándula pituitaria anterior, no son sólo fabricadas con más de dos subunidades proteicas, además tienen azúcares complejos unidos.

Las hormonas esteroidales, incluyen la vitamina D y son secretadas por la corteza adrenal y las gónadas, son derivadas del colesterol. Todas las esteroídeas adrenales y gonadales tienen la misma estructura básica en anillo (Box 1.4) y a pesar de tener una estructura superficial 2D similar, las cadenas laterales y la orientación espacial generan especificidad.

El tercer grupo de hormonas son aquellas derivadas de tirosina o de triptófano. Una sola molécula de

tirosina produce las catecolaminas, epinefrina y norepinefrina, el ultimo tanto como neurotransmisor

y hormona. En el sistema endocrino, estas hormonas son secretadas por la médula adrenal y son rápidamente degradadas una vez que son liberadas en la circulación. Las hormonas tiroideas son formadas por la conjugación de dos moléculas de tirosina y son parecidas a las hormonas esteroídeas

en la unión a seroproteínas y en el mecanismo de acción. El triptófano es el precursor de la síntesis de Serotonina (5hidroxitriptamina) y de melatonina. Finalmente, las hormonas derivadas de lípidos

y fosfolípidos incluyen el mayor rango de eicosanoides incluyendo las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos (Box 8.8 ).

Receptores hormonales de la superficie celular.

Las proteínas y los péptidos son hidrosolubles y, por lo tanto, no difunden a través de los lípidos hidrofóbicos de la membrana celular. Por esto, parte de sus receptores se encuentran extracelularmente (donde ocurre la interacción hormonareceptor) y ellos se juntan con moléculas intracelulares transduciendo las señales a través de la membrana celular. La mayoría de los receptores de las hormonas clásicas peptídicas y proteicas son los receptores ligados a la proteína G (Box 1.8) y estas pueden tener un dominio amino terminal extracelular relativamente corto (ejm. epinefrina, GnRH) o un dominio extracelular mucho más largo (ejm. TSH, LH, PTH). La interacción extracelular hormonareceptor induce la disociación de la proteína G trimérica intracelular (Box 1.10 ). Esta puede abrir canales iónicos en la membrana o activar una enzima que se una a la membrana que estimule (o inhiba) la producción de un segundo mensajero como el AMP cíclico o el diacilglicerol o el inositol trifosfato (Box 1.10 ). Estos segundos mensajeros luego activan las kinasas serina/ treonina (Box 1.9 ) o las fosfatasas.

La activación de estas proteínas kinasas puede tener tres consecuencias. Pueden conducir a alteraciones en actividades enzimáticas específicas en el citosol, activación de factores de transcripción nuclear (Boxes 1.10 y 1.13) o iniciación de una cascada de fosforilaciones subsecuentes sobre residuos de serina o treonina de proteínas kinasas que pueden además regular la transcripción (Box 1.10 ).

El Segundo tipo más común de receptores superficiales de la célula es el usado en la señalización de la insulina, la hormona del crecimiento, la prolactina, la mayor parte de los factores de crecimiento y citocinas. Este tipo es un receptor transmembrana con inherente actividad de la proteína tirosina kinasa sobre el dominio intracelular (ejm. Receptores de la insulina y de factores de crecimiento) o moléculas intracelulares asociadas (Box 1.9) que tienen esta actividad (ejm. receptores de la hormona del crecimiento, prolactina y citocinas). La unión de la hormona o del factor de crecimiento al dominio extracelular resulta en la dimerización del receptor con un receptor adyacente iniciándose la autofosforilación (Box 1.10 ) o fosforilación de una enzima asociada. Subsecuentemente, hay eventos de transducción de señal similares a estos descritos arriba que envuelven eventos nucleares y citoplasmáticos.

Receptores hormonales intracelulares.

Las hormonas esteroídeas y tiroideas son lipofílicas y difunden a través de la membrana celular. Estos receptores son típicamente intracelulares y son clasificados de acuerdo a su localización celular, su dimerización y su secuencia de DNA al cual ellos se unen. Hay una larga familia de receptores esteroidales, todos ellos son factores de transcripción. Ellos se unen al DNA y con otros factores de transcripción inician la síntesis de RNA.

Estos receptores existen predominantemente en el citoplasma y son clasificados como receptores tipo 1 y estos incluyen a receptores de glucocorticoides, mineralocorticoides, andrógenos y progesterona. Ellos son unidos a proteínas de shock térmico (ejm. hsp 90, hsp70 y hsp 56). Sobre la unión de las esteroídeas con el complejo hsp es liberada y el receptor forma un dímero con otro receptor idéntico (Boxes 3.9 and 5.7). El homodímero es trasportado al núcleo donde se une a una secuencia de base específica en el DNA. El receptor del estrógeno está también asociado con hsps y este receptor se reparte entre el núcleo y el citoplasma, la mayor parte están confinados al compartimiento nuclear. El receptor tipo 2 están típicamente localizados en el núcleo y pueden estar unidos al DNA. Ellos característicamente forman heterodímeros (ejm. El receptor de la hormona tiroidea y el receptor retinoide X) o pueden iniciar transcripción sobre monómeros unidos a ligandos.

Muchas hormonas esteroídeas y tiroideas pueden estimular respuestas rápidas en la células blanco estas son claramente no genómicas y pueden ser explicadas por la interacción con los receptores de la superficie celular. Tales receptores pueden iniciar la apertura de los canales iónicos o activar el clásico sistema de segundos mensajeros. La dificultad de aislamiento de tales receptores han impedido su investigación, pero está claro que estos esteroides ejercen efectos en la membrana.

Hormonas y transcripción genética.

Los receptores hormonales de todas las clases pueden regular transcripción genética por activación de factores de transcripción o por actuar como factores de transcripción en su propio derecho. Transcripción no es, sin embargo, un simple proceso de un factor o de un receptor unido al DNA y active la RNA polimerasa cerca de un sitio de iniciación. También esto requiere un complejo de enzimas, referidas como el complejo holoenzima, los factores y promotores antes de que se inicie la transcripción río abajo. También, por ejemplo, un receptor esteroidal puede tener actividad transcripcional pero solo cuando los promotores (o represores) se unen con una parte específica de la molécula. Algunas veces estos factores puede actuar independientemente la unión al ligandos, otros requieren la unión al ligando para que puedan ser activados.

Regulación de los receptores hormonales.

La regulación de los receptores es una parte importante de la función endocrina y esto ocurre por una sobre o baja regulación de los receptores del número de receptores y por desensibilización de los receptores. Esto ocurre por un incremento y disminución de la síntesis del receptor, por una internalización de los receptores de membrana luego de unirse al ligando, o por un acoplamiento del receptor de una vía de transducción de señales (desensibilización). Lo último usualmente involucra fosforilación del receptor. Algunas hormonas pueden regular sus propios receptores (regulación homóloga) como las GnRH sobre las gonadotrofinas hipofisiarias mientras que otros receptores son regulados por otras hormonas (regulación heteróloga) como el receptor de la oxitocina que es regulado por el estrógeno.

La interacción entre las hormonas y sus receptores depende del número de receptores, la concentración de la hormona circulante y la afinidad de la hormona por el receptor. Lo último es definido como la concentración de una hormona por la cual la mitad del total del número de receptores está ocupado (Box 1.14 ) y la alta o baja afinidad de concentración de hormona requerida. Generalmente no hay cambios cuando hablamos de afinidad de receptores hormonales y entonces la respuesta biológica depende del número de receptores y la concentración de la hormona.

Interacciones Neuroendocrinas.

Todas las glándulas endocrinas son inervadas por nervios autonómicos y estos pueden tener directamente el control de su función endocrina y/o regular el flujo sanguínea (y por lo tanto su función) dentro de la glándula. Las hormonas pueden afectar en el sistema nervioso central funciones como el estado de ánimo, la ansiedad y la conducta.

Las células neurosecretoras (Box 1.3) pueden convertir directamente una señal neural en una señal hormonal. En otras palabras ellas actúan como transductores convirtiendo energía eléctrica en energía química. Así, la activación de las células neurosecretoras conducen a la secreción de una hormona dentro de la circulación. Estas células neurosecretoras incluyen: aquellas secreciones hipotalámicas liberando e inhibiendo el control de las hormonas TSH, ACTH, LH y FSH liberadas de la glándula hipófisis anterior; los axones terminales de las neuronas hipotalámicas las cuales secretan oxitocina y vasopresina de la glándula hipófisis posterior; las células cromafines de la médula adrenal (neuronas embriológicamente modificadas) que secretan epinefrina y norepinefrina dentro de la circulación general. La significancia de estas células neurosecretoras es que ellas permiten al sistema endocrino integrar y responder a los cambios en el medio interno.

Así, por ejemplo, el eje CRHACTHcortisol puede ser activado por estrés generado por agentes externos como lo es la secreción de oxitocina por niños que son amamantados. El reciente descubrimiento de que el sistema nervioso puede sintetizar neuroesteroides ha dado nuevas dimensiones al concepto de integración neuroendocrina. Con observar la función del sistema endocrino per se, la significancia de estos descubrimientos han sido aclarados.

Hormonas y el sistema inmune

Desde que se descubrió que la ablación quirúrgica de la glándula hipófisis causa atrofia del timo, evidencias experimentales en estudios animales han indicado que hay una compleja red de interacciones entre estos dos sistemas. El timo, es esencial para una respuesta inmune ordenada, tiene dos regiones – una en la cual los precursores de la célula T de la médula ósea maduran y la otra que secreta hormonas tímicas (Box 1.15). El rol fisiológico de las hormonas tímicas no está claro, pero ellas son postuladas a que promueven la maduración de las células T (Box 1.15).

Autoinmunidad

El rol principal del sistema inmune es defensivo y esto requiere que distingan sus propios componentes normales de invasores extraños o patógenos. La Tolerización es un proceso complejo y

la pérdida de tolerancia puede conducir a la activación inapropiada del sistema inmune causando destrucción del tejido y enfermedades autoinmunes. Teóricamente todos los tejidos en el cuerpo podrían ser igualmente blancos frecuentes de la destrucción autoinmune, pero los tejidos endocrinos

susceptibles.

Mientras el complejo HLA y las enfermedades autoinmunes pueden ser establecidas en las cadenas genéticas, cuánto ello puede contribuir a la patogénesis de enfermedades autoinmunes no es conocido. La cadena más fuerte ha sido con seguridad la cadena HLADQ (específicamente la presencia de ácido aspártico en la posición 57). Desde que esta es involucrada en la división de la unión en el péptido de la molécula ha sido pensado que hay un error en la presentación del antígeno.

Sin embargo, el mecanismo exacto resulta incierto.

aparecen

como

más

Hormonas, promoción del crecimiento y malignidad

Muchas hormonas y factores de crecimiento promueven el crecimiento en la edad fetal y postnatal y, así, ha sido sugerido que ellas pueden también promover tumorogénesis. Mientras es conocido que muchos factores de crecimiento como los factores de crecimiento que gustan de la insulina inducen proliferación en ambas células tanto normales como malignas, el rol preciso en el desarrollo de la malignidad no es conocido. Hay, sin embargo, evidencias substanciales que cánceres humanos no resultan por un solo evento genético, pero puede ser el primer paso en el cambio genético que resulte en la activación de protooncogenes y en la inactivación de los llamados antioncogenes o genes supresores de tumores.

Es bien conocido que los esteroides sexuales pueden causar o son promotores de crecimiento tumorales en tejidos blancos como las mamas, endometrio y próstata. Las tiroideas, tumores ováricos y testiculares, ocurriendo en las glándulas controladas por las hormonas tróficas TSH, LH y FSH pudiendo ser putativamente incluidos en la lista de cánceres endocrino dependientes. Dos puntos necesarios a ser notados es observar los factores de crecimiento, las hormonas y el cáncer. Primero, las células transformadas pueden producir hormonas proteicas y peptídicas que provienen de un origen ectópico de una hormona que no está bajo el control de la regulación de feedback para un funcionamiento normal de glándulas endocrinas. Segundo, los tumores y sus tratamientos pueden causar complicaciones endocrinas a largo plazo.

Genes, mutaciones y función endocrina.

Ha sido expresado que la práctica de genética clínica ha sido siempre facilitada a los clínicos por que los factores que acarrean estas mutaciones siempre están presentes. Claramente esto no es siempre verdadero como en algunas mutaciones crucialmente importantes serían uniformemente fatales en el útero y nunca estarían presentes clínicamente. Los estudios genéticos de esto, aunque raros, en paciente que presentan en la clínica estas mutaciones han provisto de una enorme cantidad de conocimiento en endocrinología. Cuando estas mutaciones están en la línea germinal, tales condiciones se presentan como enfermedades de familia. Recientes mutaciones somáticas pueden presentar su expresión solo en algunos tejidos específicos. Ejemplos clínicos de los efectos de estas mutaciones están dados en el texto apropiadamente.

Mientras el proyecto genoma humano ha alcanzado estos objetivos, esto ha sido un salto en los conocimientos ganados que puede ser usado en el futuro para el conocimiento de las causas de los desórdenes poligenéticos más comunes en endocrinología como la obesidad, la diabetes mellitus y las enfermedades autoinmunes.

Evaluación clínica de los desórdenes endocrinos.

It is important to emphasize the oxymoron that patients are bioassays of their circulating hormone concentrations. Esto es visto repetidamente en los casos clínicos que forman los trampolines para el conocimiento científico de todo este libro. Generalmente, los pacientes endocrinos llaman la atención por solo dos razones – por el exceso de acción de la hormona o por su carencia. Cada una de estas tiene un número posible de causas.

Una excesiva cantidad de hormonas pueden ser secretadas por tumores. El normal feedback puede ser reajustado por que la cantidad de hormona secretada es anormal sólo en el contexto de la concentración de la variable de control. En algunos casos, la hormona adecuada puede, en hecho, estar ausente pero el receptor puede ser activado constitutivamente. Por otro lado, puede haber un estimulador no fisiológico del receptor como un anticuerpo. El postreceptor de la vía de transducción de señales puede contener una proteína anormal que continúe las señales ocupando el receptor. Finalmente, el exceso de hormona puede ser accidentalmente ingerida, deliberadamente o inducido terapéuticamente.

Una falta del efecto de la hormona puede resultar por una carencia de la hormona (ejm. Supresión genética, daño de la glándula endocrina, carencia de una enzima sintetizadora) o por la producción de una hormona inactiva biológicamente. El receptor hormonal (o la vía de señalización río abajo) puede ser estructuralmente anormal e inactivo induciendo a resistencia hormonal

El ritmo de progreso en endocrinología ha sido siempre dictado por el desarrollo de pruebas que midan las hormonas. La endocrinología clínica está limitada a las mediciones de la concentración de hormonas en sangre venosa o fluidos corporales como la orina o la saliva. La interpretación de los resultados de estas pruebas deberían siempre explicarse dentro de tres factores – las características clínicas del paciente, la concentración de la variable regulada por la hormona, y la concentración de otras hormonas en el feedback. Por ejemplo, la concentración de insulina sérica puede solo ser interpretada a la luz de la concentración de glucosa simultánea y la correcta interpretación de la concentración de hormona tiroidea, adrenal o gonadal, requiriendo en muchos casos los resultados de una apropiada concentración de hormonas hipofisiarias.

Las pruebas de feedback pueden sr usadas; en general, en situaciones en las cuales se espera que la concentración de la hormona sea alta, se usan las pruebas de supresión y cuando las concentraciones se encuentran bajas son usadas las pruebas de estimulación.

La práctica clínica de endocrinología, está presente en todas las ramas de la medicina, ha sido grandemente facilitado por el progreso tecnológico en técnicas de imagen, por ejemplo RNM y TAC. Esto ha sido también ayudado por la exquisita especificidad de la bioquímica de los tejidos individuales. Así, los iones radioactivos han sido usados por más de 50 años para mostrar la glándula tiroides mientras que técnicas recientes permiten usar agentes con marca radioactivos como metaiodobencilguanidina (MIBG) o radio marcados con análogos de la somatostatina para visualizar biológicamente tejidos endocrinos activos. Ejemplos de éstas y otras técnicas son dadas en situaciones clínicas apropiadas.

La Glándula Hipófisis

Objetivos de los capítulos

Conocimiento de

1. Conexiones anatómicas y funcionales del eje hipotálamo hipofisiario.

2. Las causas de hipopituitarismo, su investigación y tratamiento

3. El control de crecimiento post natal y sus anormalidades

4. La fisiopatología de los adenomas hipofisiarios y su tratamiento

5. La regulación fisiológica del balance hídrico

La glándula hipófisis se ubica debajo del cerebro en una cavidad de la línea media o fosa del

hueso esfenoidal conocida como silla turca, imaginativamente nombrada por anatomistas por su semejanza a la silla de montar del caballo turco. Embriológicamente, anatómicamente

y funcionalmente la glándula humana es dividida en dos lóbulos. El lóbulo anterior constituido por dos tercios del volumen de la glándula y el lóbulo posterior por un tercio. Como con todas las otras glándulas endocrinas, los síntomas surgen como resultado de una hipo o hipersecreción de hormonas.

Caso Clínico 7.1:

Los neurocirujanos refieren a un hombre de 31 años de edad al equipo endocrino. Hasta hace unos tres años atrás, el había sido un remero de nivel internacional, pero sus

habilidades se fueron deteriorando gradualmente, a pesar de la atención de su entrenador.

Él se derribó de los rankings nacionales. El solo concurrió a atención médica porque su

programador computacional notó que se estaba deteriorando su agudeza visual. Un Oftalmólogo reportó un defecto bitemporal en el campo visual y le recomendó consultar un neurocirujano. Una RMN mostró un gran tumor supraselar (Box 7.1) que fue removido por

cirugía transesfenoidal. Histológicamente este fue reportado como un cráneofaringioma. En la examinación post operatoria a él se le encontró un grueso hipotiroidismo e hipogonadismo y estas fueron confirmadas usando pruebas bioquímicas. Su t4 libre fue de 4 pmol/l (NR 10 24 pmol/l), TSH 0.9 mU/l (NR 0.5 4.0 mU/l) y testosterona <0.5 nmol/l (NR

9

25 nmol/l).

Las características clínicas de un hipotiroidismo e hipogonadismo secundario son discutidas en detalle, pero para entender la presentación clínica de este particular caso se requiere conocimiento tanto de anatomía, como de embriología de la glándula hipófisis.

Conexiones anatómicas y funcionales del eje hipotálamo hipofisiario

La parte posterior de la glándula hipófisis (el lóbulo neural o neurohipófisis) es embriológica

y anatómicamente contínuo con el hipotálamo, un área de sustancia gris en la parte basal

del cerebro anterior rodeando al tercer ventrículo (Box 7.2). Las neuronas se proyectan directamente del hipotálamo a la glándula hipófisis posterior y aproximadamente 100000 axones forman el tracto nervioso hipofisiario (Box 7.3). La glándula hipófisis posterior es así

formada por axones y nervios terminales de neuronas hipotalámicas; las hormonas fabricadas en los terminales son liberados dentro de la circulación general en respuesta a la excitación eléctrica. Rodeando los nervios terminales están los astrocitos modificados conocidos como pituicitos y estas células parecen tener un importante rol en el control local de la liberación de la hormona.

El lóbulo anterior (o adenohipófisis) es anatómicamente distinto al hipotálamo ( Box 7.2) y consiste en una colección de células endocrinas. Originalmente tres diferentes tipos de

células son identificadas de acuerdo a sus capacidad de tinción histológica general; estas son cromófobas, acidófilas y basófilas ( Box 7.4). Nuevas técnicas inmunohistoquímicas permiten la clasificación de las células por sus productos de secreción específicos. Alrededor de un 50% de las células secretoras adenohipofisiarias son somatrótofas (sintetizan somatotrofina

o GH), 10 – 25% lactótrofas (fabrican prolactina), 15 – 20% corticotrofas (ACTH), 10 – 15%

gonadotrofas (LH y FSH) y el 3 – 5% tirotrofas (TSH). Algunas células, usualmente cromófobas, no teñidas con ninguno de los anticuerpos de las varias hormonas de la hipófisis anterior, sin embargo el microscopio electrónico revela que estas células contienen gránulos secretores.

Mientras que la hipófisis anterior no está anatómicamente conectada con el hipotálamo, está funcionalmente conectado con algunas partes del cerebro (Box 7.3). Las células nerviosas en el hipotálamo secretan neurohormonas, a través de un sistema de vasos porta hipofisiarios en la eminencia media, actúan sobre células endocrinas del lóbulo anterior para estimular o inhibir su síntesis o secreción.

Con el hipotálamo, hay un discreto grupo de células nerviosas, núcleo terminales, organizadas bilateralmente alrededor del tercer ventrículo ( Box 7.5). Éstas tienen que ver con secreciones hormonales de la glándula hipófisis destinadas a ser distribuidas más medialmente mientras que éstas atienden a funciones autonómicas, como la regulación de la temperatura, consumo de comida y saciedad y estimulación simpática de secreciones adrenomedulares, tendientes a ser localizadas más lateralmente.

La glándula hipófisis mantiene las conexiones anatómicas y funcionales con el cerebro pro el situado fuera de la barrera hematoencefálica (Box 7.5). La parte anterior de la silla turca es

el tubérculo de la silla la cual al costado de las proyecciones alares del hueso esfenoides tiene unos procesos conocidos como procesos clinoides anteriores. La parte posterior conocida como el dorso de la silla, posee al costado los procesos clinoides posteriores. Estos procesos clinoides son los puntos de adherencia del diafragma de la silla, una reflexión de la duramadre que rodea al cerebro. En este trayecto, toda la glándula hipófisis es rodeada por

la dura como la membrana aracnoídea, y así el líquido cerebroespinal, no puede entrar en la

silla turca.

Como un todo, el hipotálamo está limitado rostralmente (hacia la nariz) por el quiasma óptico, caudalmente por los cuerpos mamilares, lateralmente por los tractos ópticos y dorsolateralmente por el tálamo. Clínicamente (y esto se demuestra en el caso clínico 7.1) es notable que el quiasma óptico descanse a solo 5 mm sobre el diafragma de la silla y anterior al tallo hipofisiario, aunque hay algunas variaciones anatómicas. Así , está claro que cualquier lesión tumoral de tamaño suficiente en el área de la glándula hipófisis podría causar defectos en el campo visual. El tumor en el caso clínico 7.1 fue un craneofaringioma y un entendimiento del origen de este tumor requiere más conocimiento detallado de la embriología de la glándula hipófisis.

Cráneofaringioma

El craneofaringioma del caso clínico 7.1 produjo daño en la glándula hipófisis anterior y en el quiasma óptico. Éstos tumores son raros solo unos pocos cientos de casos en el Reino Unido se presentan cada año, y usualmente en pacientes con una edad bajo los 20 años. Ellos están siempre cercanos a un quiste (algunas veces lobulados) y ocupados con un fluido aceitoso verde que tiene características que se encuentran presentes al mirar una RMN. Ellas pueden también calcificar y aparecer como calcificaciones supraselares sobre un plano radiográfico del cráneo. Hay algunas variaciones anatómicas normales en la posición del quiasma óptico (Box 7.7) y está claro que la presentación clínica de estos tumores depende de la localización anatómica y el año a las estructuras. Por ejemplo, ocasionalmente los tumores que se extienden dentro del seno cavernoso y dañan los movimientos oculares se debe a la parálisis de los nervios craneales: tercer par izquierdo (oculomotor), el cuarto (troclear) o el sexto (abducens) (ver caso clínico 7.4).

Suministro de sangre del eje hipotálamo hipofisiario

La importancia del suministro de sangre del eje está demostrado por el próximo caso clínico de Síndrome de Sheehan.

Caso clínico 7.2

Una mujer afrocaribeña de 26 años a dado a luz un bebé varón de 3.8 kg a las 39 semanas de gestación. Aunque el progreso prenatal ha sido sin importancia, el parto ha sido dificultoso, necesitando el uso de fórceps obstétrico y complicado por una muy larga hemorragia postparto. Como ella es Testigo de Jehová se rehusó a recibir transfusión sanguínea, desde que contínuo el sangramiento y a pesar de otras medidas, ella requirió una histerectomía de emergencia. Varias horas duró la operación su presión sistólica ha sido medida en 50 mm Hg. El período postoperatorio ha sido complicado por un período transitorio de falla renal pero después de 2 semanas ella fue dada de alta. Ella debió dar de comer por mamadera a su hijo porque le falló la lactancia. A 6 semanas de su postnatal sus daños no han sido notables, pero 3 meses más tarde ella fue a consultar al equipo endocrino por un desarrollo de abundante fiebre.

El suministro de sangre del eje hipotálamo hipofisiario es complejo, pero describe una relación funcional entre el hipotálamo y la adenohipófisis. Cualquier interrupción del flujo sanguíneo deteriora el control hipotalámico de las secreciones adenohipofisiarias. El hipotálamo recibe el suministro de sangre del circulo de Willis, mientras la neurohipófisis y la adenohipófisis recibe sangre de las arteria hipofisiarias inferior y superior respectivamente (Box 7.8). El plexo capilar de la arteria hipofisiaria inferior drena dentro del seno dural, aunque algunos de estos capilares en el tallo neural forman pequeñas venas portales que drenan dentro de la glándula hipófisis anterior.

Está constituida solo por una pequeña fracción de la circulación del lóbulo anterior, que es el tejido mamífero mejor vascularizado. La mayor porción de la circulación se origina de las venas portales largas. Estos están formados por una red capilar de las arterias hipofisiarias anteriores que se invierten en las terminaciones nerviosas de las células neurosecretoras en la eminencia media. Así, la liberación hipotalámica y las hormonas inhibitorias son liberadas dentro de estas venas portales hipofisiarias, aunque ellas son transportadas a las células endocrinas del lóbulo anterior de la hipófisis. Aquí, las venas portales forman una red capilar secundaria dentro de la cual las hormonas de la hipófisis anterior son secretadas. Los capilares en el sistema portal hipofisiario son fenestrados lo que beneficia la la liberación de hormonas a las células adenohipofisiarias. Los canales venosos de la glándula hipófisis anterior drenan dentro de los senos cavernosos y de ahí dentro del seno petroso superior e inferior y dentro de la vena yugular (Box 7.8).

Síndrome de Sheehan's.

Durante el embarazo, existe aproximadamente un 50% de aumento en el volumen de la glándula pituitaria. Esto se debe principalmente a la hiperplasia de los lactotrofos (lactotrophos) que secretan prolactina para preparar los pechos para la lactancia. Así, mientras que el volumen de la hipófisis aumenta, la fosa en la que se encuentra la glándula pituitaria no aumenta para dar cabida a este crecimiento. Un repentino descenso de la presión arterial después de un acontecimiento como una hemorragia postparto, causa en glándula: isquemia, daño celular y edema. A su vez, el resultado del edema es la hinchazón de la glándula pituitaria (que ya está ampliada por la hiperplasia de los lactotrofos), favoreciendo aún más la restricción del flujo normal de sangre a la glándula. El resultado es un infarto de la glándula que provoca la pérdida de sus secreciones. Esto se manifiesta inicialmente por el fracaso de la lactancia (falta de prolactina) y la amenorrea (pérdida de gonadotrofinas), pero también pueden tener variadas manifestaciones: hipotiroidismo (TSH) y hypoadrenalismo (ACTH). Esto se ha denominado el síndrome de Sheehan Y es destacable que las mejoras en la atención obstétrica de rutina se han hecho muy poco frecuentes.

Tres importantes observaciones clínicas pueden ser hechas. La primera es que las lesiones destructivas de la glándula pituitaria, ya sea debido a un tumor, infarto, radioterapia o meningitis basal (recuadro 7.9) tienen efectos similares. Reducen las secreciones de la glándula pituitaria anterior Y conduce a hipopituitarismo (la gravedad depende de la lesión). La segunda es que la secuencia de la pérdida progresiva de las hormonas tróficas, debido a las lesiones, tiende a ser el misma. Así, las células secretoras de somatotropina se pierden en primer lugar, luego gonadotrofos, mientras que thyrotrofos parecen sobrevivir hasta el último. La tercera es que esas lesiones rara vez causa una deficiencia en la secreción de hormonas de la pituitaria posterior: la oxitocina y la vasopresina (AVP).

Hormona de crecimiento patrones y control de secreción.

La hormona del crecimiento o somatotropina es una cadena polipeptídica simple que contiene 191 aminoácidos, y dos puentes disulfuro de cuatro estructuras helicoidales (Recuadro 7.14). La posición de las hélices y de la estructura tridimensional de esta hormona, son importantes para la unión a su receptor. Comparte homologías estructurales con la prolactina y la hCS, siendo este último una variante de GH sintetizada exclusivamente en la placenta.

Clásicamente, la síntesis y secreción de la GH ha sido pensada para ser controlada por dos neurohormonas hipotalámicas; la hormona liberadora de la hormona de crecimiento(GHRH), que es estimulante, y la somatostatina, que es inhibidora de la secreción de GH (Recuadro 7.15). Sin embargo, la opinión de que sólo son dos hormonas que intervienen en el control de la secreción de GH ha sido cuestionada por el hallazgo de otra hormona, ghrelin, que también causa la liberación de GH (Recuadro 7.16).

La somatostatina es un péptido de 14 aminoácidos sintetizado en las neuronas del hipotálamo, principalmente en el núcleo periventricular anterior. La somatostatina actúa sobre los somatotrofos (somatotrophs) para inhibir la generación de cAMP.

Tanto la GH y la prolactina se rigen en parte por un "corto" ciclo de feedback, es decir, cada feedback puede inhibir directamente en el hipotálamo su propia liberación (Recuadro 7.15). La liberación de IGFS por el hígado, estimulado por la GH, también tiene efectos importantes sobre el control de GH

Acciones de la hormona de crecimiento y de los factores de crecimiento similares a la insulina (insulinlike growth factors).

Aparte de la importancia de la GH en el crecimiento postnatal y en el desarrollo, esta hormona tiene otras importantes funciones metabólicas. Es una hormona anabólica con amplias acciones, muchas de las cuales están mediadas a través de la producción de insulinlike growth factors, IGF1 y 2, que se sintetizan en el hígado y en los tejidos (Recuadro 7.19).

Su efecto es más pronunciado en el crecimiento lineal, mediante la estimulación de la proliferación del cartílago en las placas de epífisis de los huesos largos antes de la fusión de estas. Además de estimular el crecimiento lineal, la GH también aumenta la masa ósea total y el contenido de minerales mediante el incremento de la actividad y, probablemente, del número de unidades de modelado de los huesos (véase el Caso Clínico 5,6). La GH incrementa la masa magra corporal, reduce la adiposidad (adiposity) por sus efectos lipolíticos y aumenta el tamaño y la función de los órganos, este último efecto está mediado por IGFs como en el hueso (Recuadro 7.20). Concentraciones normales de GH también están obligadas a mantener la función normal de los islotes pancreáticos. Por lo tanto, en la deficiencia de GH declina la secreción de insulina, mientras que un exceso de GH, reduce la captación de glucosa causando un aumento en la secreción de insulina para compensar la resistencia inducida por la GH. En definitiva, GH es una hormona diabetogenica (véase el recuadro 7.20).

Terapia de reemplazo de GH

La deficiencia de somatotropina son casos aislados y afecta aproximadamente a 1:4000 niños y la lesión exacta que da lugar a la deficiencia de GH no se suele descubrir. A grados menores de falta de GH se les denominan insuficiencia y estos se deben a una serie de posibles causas (Recuadro 7.23).

Es evidente que es imprescindible que los niños con deficiencia de GH deben recibir terapia de reemplazo si se quiere tener alguna posibilidad de llegar a una altura normal.

Exceso de GH gigantismo y acromegalia

El exceso de secreción de somatotropina antes de que la epífisis se haya fusionado, da como resultado el crecimiento óseo lineal excesivo y gigantismo. El registro de altura record documentada en el Libro Guiness, con toda probabilidad, son (en su mayor parte sin diagnosticar) gigantes pituitarios. Este exceso suele ser el resultado de un tumor pituitario secretor de somatotropina que son, afortunadamente, poco frecuentes. Excesiva secreción después de la fusión de la espífisis, se traduce en acromegalia.

Caso clínico 7.4:

Un carpintero de 58 años de edad, asistió a un cirujano ortopédico, ya que tenía dificultades para sostener las herramientas de su oficio. Por los últimos 12 años, había visto a su médico de atención primaria en varias ocasiones quejándose de "alfileres y agujas y adormecimiento en ambas manos. El cirujano ortopédico confirmó el diagnóstico clínico de síndrome del túnel carpiano bilateral y se lleva a cabo una descompresión bilateral del nervio mediano en la muñeca. El examen clínico mostró las manos de manera amplia y espatuladas (recuadro 7.27).El cirujano lo derivó a la clínica de pacientes endocrinos ambulatorios.

La acromegalia afecta aproximadamente a 50 personas en un millón, con una incidencia anual de alrededor del 3 por millón. Afecta a hombres y mujeres por igual y es una enfermedad insidiosa que se presenta durante varios años antes de que las sospechas clínicas sean despertadas. Se tiende a presentar en la quinta década de la vida. El paciente en el Caso Clínico 7,4 tipifica este retraso en el diagnóstico.

El exceso de somatotropina resulta en el aumento de las concentraciones circulantes de IGF. Por lo tanto, los efectos de IGF1 en la promoción del crecimiento lleva a la proliferación característica de huesos, cartílagos y tejidos blandos y un aumento en el tamaño de otros órganos para producir el clásico de los signos y síntomas de la acromegalia (Recuadro 7.27). El síndrome del túnel carpiano, debido a la presión sobre el nervio mediano de la muñeca, es comúnmente asociado con la acromegalia y, de hecho, esto condujo al diagnóstico en el caso 7.4. La otra condición endocrina que da lugar a síndrome del túnel carpiano es el hipotiroidismo, a pesar de que los nervios periféricos en los pacientes con diabetes mellitus son más susceptibles a los síndromes de compresión.

La intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia son complicaciones metabólicas comunes de la acromegalia que afectan a 5070% de los pacientes. El Hipogonadismo es también frecuentemente asociado con el exceso de secreción de la hormona del crecimiento.

La gran mayoría de los casos de acromegalia (> 99%) se deben a tumores de la hipófisis, aunque ocasionalmente, son debido a la producción ectópica o hipotalámica de GHRH. Los tumores hipofisiarios son benignos (adenomas) y tienden a ser macroadenomas (es decir, por encima de 10 mm de diámetro).

El diagnóstico de acromegalia se confirmó en Caso clínico 7,4 cuando la concentración en suero de GH se mantuvo más de 90 mU / l después de una carga oral de glucosa (Recuadro 7.24). Un tumor de la pituitaria se reveló en una exploración de RM y el paciente fue sometido a tratamiento (Recuadro 7.28).

La cirugía transesfenoidal para extirpar el tumor, resultó en una considerable reducción de la respuesta de la somatotropina a la glucosa, pero se mantuvieron las concentraciones séricas elevadas. Por lo tanto, fue sometido a irradiación craneal y 8 años más tarde su respuesta de la somatotropina a la insulina hipoglucemia fueron menos de 2 mU / l (Recuadro 7.24).

Adenomas de la pituitaria incidencia y tratamiento

En series post mortem, alrededor del 25% de la población tiene pruebas patológicas de un tumor en la hipófisis y alrededor del 40% de estos, “manchas” de prolactina. Sin embargo, las presentaciones clínicas del tumor de la hipófisis son mucho menos comunes. Es evidente de los casos anteriores que los tumores pituitarios causan problemas clínicos por cualquiera de estos tres mecanismos: la producción no regulada de una hormona, la interferencia en la producción normal de las hormonas o daños en las estructuras locales. Es evidente que estos efectos se rigen en gran medida por el tamaño del tumor. Como resultado de ello, los adenomas pituitarios se clasifican por las hormonas que producen y por su tamaño.

Los microadenomas tienen menos de 10 mm de diámetro y los macroadenomas son más grandes que esto. Los microadenomas de la pituitaria tienden a presentar síntomas de exceso hormonal y por lo general este tipo de tumores pueden ser tratados quirúrgicamente con éxito (recuadro 7.28). Más problemáticos son los grandes macroadenomas que causan la ampliación sellar y daño suprasellar, pérdida visual y hipopituitarismo (de grado variable) y se puede extender lateralmente en los senos cavernosos.

Los tumores de la pituitaria pueden ser tratados médicamente, quirúrgicamente, radioterapeuticamente o con cualquiera de estos, en combinación (Recuadro 7.28). El uso de cada una de estas modalidades de la terapia varía con el tipo de tumor y la disponibilidad de conocimientos especializados.

Los prolactinomas representan aproximadamente el 30% de los tumores primarios de la pituitaria y mientras que los de hipersecreción de GH representan aproximadamente un 15% y los de exceso de ACTH un 10%. Aquellos que producen hormona biológicamente No activa ( nullcell) representan alrededor del 30% junto con los gonadotrophinomas cerca del 10% y los thyrotrophinomas <1%.El caso clínico 7,5 es un paciente con un prolactinoma que ilustra algunos de los problemas asociados con el tratamiento y los adenomas pituitarios y sirve para introducir el tema de la prolactina y su control.

Prolactinomas

Caso clínico 7.5:

Un paciente de 47 años de edad, empleado de banco se despertó una mañana con un grave dolor en el pecho que irradia a ambos brazos. Fue trasladado a su hospital local y, aunque su electrocardiograma era normal, se considera que han sufrido un infarto agudo de miocardio. El paciente fue tratado con una infusión intravenosa de estreptoquinasa y posteriormente heparina y aspirina oral. Dos horas después de terminar la estreptoquinasa, se quejó de un dolor de cabeza severo repentino, diplopía (visión doble) y visión borrosa. El examen, que fue plenamente consciente, pero con afección del 3° y 6° par craneal derecho y un campo visual temporal izquierdo defectuoso. Al transferirlo a neurocirugía, una tomografía computarizada reveló una gran masa de la hipófisis con extensión supraselar y evidencia de una reciente hemorragia masiva dentro de la masa; box 7.29. Esta hemorragia en el tumor de la pituitario existente fue causado por su tratamiento de una sospecha de infarto de miocardio. Como resultado de ello hubo una repentina hinchazón del tumor en el seno cavernoso que causó la compresión de la 3 ª y 6 pares craneales. Su aparición súbita de dolor de cabeza causado por la hemorragia que se denomina apoplejía pituitaria.

La medición de prolactina sérica (213000 mU/l, NR <400 mU/l) indicó que había un tumor secretor de prolactina, un prolactinoma. Motivos de preocupación de que puede haber sufrido un infarto de miocardio reciente, junto con la reciente terapia con fármacos fibrinolíticos en el tratamiento médico resultó ser preferida para la descompresión quirúrgica del quiasma óptico y pares craneales 3º y 6°. El paciente fue tratado con el agonista de la dopamina, cabergolina, para inhibir la secreción de prolactina. Dentro de horas, se observó una mejoría clínica y después de 3 días desapareció el dolor de cabeza; la afectación de pares craneales se recuperó después de un mes. Seis meses después la concentración de prolactina sérica fue de 84 mU/l, el fluido en el tumor ya no era visible y el tumor se habia reducido mucho de tamaño.

Los prolactinomas son benignos, los tumores clonalmente ampliado y la presentación clínica es diferente en hombres y mujeres; las mujeres tienden a tener tumores más pequeños que salen a la luz antes debido a su predilección por causar amenorrea debido a los efectos inhibitorios del exceso de prolactina en la glándula pituitaria y los ovarios. Los hombres tienden a tener tumores más grandes que salen a la luz tarde, tal vez porque los hombres son reacios a discutir el deteroro gradual de la función gonadal y sexual.

Fármacos agonistas dopaminérgicos (bromocriptina o cabergolina incluidos) son recomendadas como tratamiento de primera línea para prolactinomas, incluso en la presencia de defectos del campo visual. Esto es porque ellos reducen las concentraciones séricas de prolactina y encogen los tumores. Sin embargo, en quienes no toleran estos medicamentos, o aquellos en los cuales las drogas no encogen suficientemente el tumor, la cirugía y/o radioterapia han sido usadas con resultados similares a estos otros tipos de tumor (box 7.8).

Prolactina y su control

La prolactina es una única cadena de proteína formada por 199 aminoácidos con tres puentes disulfuro y, como se señaló anteriormente, comparte fuertes homologías estructurales con GH.

También tiene efectos sobre el eje hipotálamohipófisisgonada y puede inhibir la secreción pulsátil de GnRH desde el hipotálamo y alterar la actividad de ciertas enzimas esteroidogénicas. En las mujeres, sus acciones dependen de la fase del ciclo menstrual. El exceso de la secreción de prolactina se asocia con la infertilidad y la irregularidad menstrual o incluso a la amenorrea. En los hombres, esta provoca disminución de la producción de esperma y testosterona. Además, el exceso de prolactina puede causar galactorrea (producción de leche inadecuada) en mujeres y ginecomastia (desarrollo de senos) en los hombres.

Al igual que GH, la secreción de prolactina está regulada por un sistema estimalotorioinhibitorio hipotalámico dual y pueden regular su propia secreción a través de un corto circuito feedback (Recuadro 7.15). En cambio, su control hipotalámico es único en que la influencia hipotalámica predominante es inhibitorio, mientras que para el resto de las hormonas la influencia predominante es estimulatoria. Así pues, el daño al control hipotalámico provoca incremento en la frecuencia de secreción de prolactina en lugar de disminuirla, como se ha visto con todas las demás hormonas de la hipófisis anterior.

Dopamina, liberadadentro de las venas portales hipofisiarias desde las terminales nerviosas del tracto tuberoinfundibular intrahipotalámico, esta es la principal neurohormona inhibitoria de la secreción de prolactina, aunque la somatostatina también tiene un efecto inhibitorio. Mientras que la hormona liberadora de thyrotrophina tiene una potente acción estimulante sobre la liberación de prolactina, es evidente que otros, pero todavía no definido, de los factores que también están involucrados. Por ejemplo, el amamantamiento es un potente estímulo para la secreción de prolactina, pero esto no coincide con un aumento de la secreción de TSH. La inhibición de la liberación de dopamina o de antagonismo en los receptores D2 de la dopamina también aumenta la secreción de prolactina. Una lista de los principales factores que estimulan o inhiben la secreción de prolactina se da en el recuadro 7.31, así como las causas de hiperprolactinemia. Tenga en cuenta que los medicamentos antagonistas de la dopamina y el hipotiroidismo son las causas más comunes de la hiperprolactinemia.

El Lóbulo neural de la glándula pituitaria – ADH y oxitocina

ADH y oxitocina are son pequeños péptidos con una fuerte homología estructural. Esta consiste en nueve aminoácidos organizados en una estructura de anillo con una “cola” corta (box 7.41). ADH es principalmente sintetizada en el núcleo supraóptico y en menor medida en el núcleo paraventricular, mientras que en el reverso es para la oxitocina. Como todos los otros péptidos y hormones proteicas, ellos son sintetizados como una gran prohormona y después empaquetadas dentro de gránulos secretorios, las prohormonas pasan por flujo axonal a las terminaciones nerviosas (cuerpos de herring) en la neurohipófisis. Durante este paso, las prohormonas son escindidas en ADH o oxitocina biológicamente activas y en largos fragmentos de polipéptidos.

ADH – acciones y control

La AVP (Arginine vasopressin) deriva su nombre de la primera acción que se le asigna casi 100 años atrás, un aumento de la presión arterial sistémica (es decir, a pressor agent). Sus acciones en el balance hídrico en el riñón (en los que es eficaz en concentraciones muy bajas) dio lugar al nombre de hormona antidiurética (ADH). ADH tiene tres receptores conocidos y, aunque en este capítulo se consideran exclusivamente las acciones de la AVP sobre estos receptores, esta hormona actúa en concierto con la aldosterona y péptido natriurético atrial para el control de volumen de sangre y de presión (box 7.42). En el riñón, que actúa en el Gproteína ligada a receptores V2 en el capilar (basal) de la parte del conducto distal y ductos colectores y estimula la síntesis de cAMP. El cAMP activa una quinasa en la parte luminal (apical) de los conductos que inicia una serie de acontecimientos que culminaron en la inserción de los canales de agua, conocido como acuaporinas, en la membrana luminal (box 7.43). El agua pasa a las células y los conductos colectores, por ósmosis, a través de la membrana basal, en el líquido intersticial y, por tanto, de nuevo en la circulación. También hay un gradiente osmótico (creado por el contraactividad actual del asa de Henle) de la corteza a la médula del riñón. Por lo tanto, como los conductos colectores atraviesan la corteza de la médula a un volumen creciente de agua libre de solutos (también llamado «libre de agua") puede ser reabsorbido por el gradiente osmótico. Esta se rige por la acuaporinas y, por tanto, AVP.

Incrementan la osmolalidad de los fluidos extracelulares liberando AVP. Cambios en la osmolalidad son detectados por osmorreceptores. Células osmóticamente sensibles fueron descritas por primera vez en el hipotálamo, pero ahora se sabe que hay otros osmoreceptores en órganos circunventriculares y viseras sistémicas. Estos no sólo son importantes en la regulación de la secreción de AVP, sino también en estimular la sed. Como resultado de ello, AVP induce una mayor retención de agua y una reducción en la osmolalidad sérica, la relación de la cual se muestra en el box 7.44. Otro potente estímulo para la secreción de AVP es una reducción efectiva en el volumen de sangre y se estimula la secreción de AVP por una reducción del volumen de sólo 5 10% (Cuadro 7.44). Esto es controlado por los llamados receptores de estiramiento que se detectan cambios en el volumen de sangre y presión. Estos incluyen la baroreceptores y otros receptores en el sistema cardiovascular. Así, por ejemplo, después de una hemorragia se estimula la secreción de AVP y el agua es retenida, incrementando el volumen sanguíneo. Lo contrario se produce en respuesta a un aumento de volumen sanguíneo/presión.

Otros estimulantes de la secreción de AVP incluyen estrés emocional, dolor y una variedad de drogas. Las náuseas y los vómitos son muy potentes estimuladores de su liberación (Recuadro 7.43). Los efectos de estos estímulos pueden ser importantes en situaciones como la del estado postoperatorio, que afectan el equilibrio hídrico. En contraste, el alcohol es un potente inhibidor de la liberación de AVP (tan poco como 3090 ml de whisky es suficiente), resultando una deshidratación inapropiada y algunos de los síntomas asociados con un "hangover". La medida es beber un volumen restaurativo de agua después del consumo excesivo de etanol.

Aparte de su papel primordial en la conservación del agua, AVP es también importante en el mantenimiento de la presión arterial después de la hemorragia como consecuencia de sus efectos vasopresivos sobre el músculo liso arteriolar. Actuando sobre los receptores V1A sobre las células del músculo liso que induce la vasoconstricción a través de calcio y fosfolipasa Cgenerados segundos mensajeros. La última función de la vasopresina establecida es la potenciación de la acción de la CRH a través de la via pituitaria corticotrofa en receptores V1B. AVP se libera de las células neurosecretoras parvocelulares en el capilares portal hipofisiarios (véanse los box 4.14 y 7.43).

La deficiencia de vasopresina diabetes insípida

Es evidente que AVP es importante en el control de la osmolalidad de los líquidos corporales. En la deficiencia de AVP hay pérdida de agua libre de solutos y (en ausencia de un combinado de la ingesta) el consiguiente aumento de la osmolalidad sérica. Los pacientes con deficiencia de AVP, y sujeto a constante poliuria son absolutamente dependientes de la sensación de sed para guiar a la ingesta de líquidos, lo que resulta en la polidipsia.

Volviendo en consideración de un Caso Clínico 7,1 (un paciente con un defecto del campo visual como resultado de una craneofaringioma), ahora es posible interpretar los acontecimientos y síntomas adicionales que se produjeron después de la apertura de las hormonas de reemplazo. Este paciente observó poliuria y polidipsia, poco después de comenzar la terapia de reemplazo con hidrocortisona y tiroxina. Ambos, tiroxina y cortisol (es decir, hidrocortisona) son requeridos por el riñón para garantizar la capacidad de excretar agua libre normalmente. En ausencia de estos, el paciente se protege de los efectos de la deficiencia de AVP. Una vez que estos fueron sustituidos, el aumento en el clearence de agua libre no puede ser igualado por la secreción de AVP (a causa de los daños hipotalámico) y, en consecuencia, el paciente desarrolló diabetes insípida (DI).

Pacientes, como la de Caso Clínico 7,1 se dice que tienen DI «central» debido a la falta de AVP que pueden ocurrir como resultado de cualquiera de las causas de los daños hipotálamopituitaria (véase el recuadro 7.9). Sin embargo, DI también puede ocurrir cuando los riñones son insensibles a la acción de la AVP, denominada DI nefrogénica. DI craneal usualmente se diagnostica mediante una prueba de la privación de agua (que incluye la respuesta a una acción prolongada AVP analógico) o infusión de solución salina hipertónica. Caso clínico 7,1 sometió a un test de privación de agua para confirmar DI craneal y fue tratado con desmopresina, un análogo de acción prolongada de la vasopresina que se puede dar por vía intranasal, por vía subcutánea o por vía oral.

DI nefrogénica, por definición, no responde a la vasopresina o sus análogos. Esta se ha

tratado primariamente a través del mantenimiento de la ingesta de líquidos. Antiinflamatorios no esteroidales se han utilizado también como leves diuréticos tiazídicos.

Exceso de vasopresina – Sindrome de antidiuresis inapropiada (SIAD)

Una variedad de desórdenes son asociados con las concentraciones de AVP sérico que están inapropiadamente elevados para la osmolalidad sérica. Esto se discute en relación al caso clínico 4.5

Oxitocina acciones y control

La principal acción de la oxitocina es la lactancia cuando, a través de un reflejo neuroendocrino, inicia la "bajada" de la leche al inducir las contracciones de las células mioepiteliales que rodean los alvéolos de la glándula mamaria (Recuadro 7.47). En los animales, hay pruebas de que desempeña un papel importante en el parto, pero en el humano, hay mucha menos evidencia que apoye esta función. Sin embargo, desempeñar una importante función en el sentido de que induce potentes contracciones de la

musculatura uterina. Así, la oxitocina sintética es ampliamente utilizada terapéuticamente