Versión 5.

0 Estado: Vigente FO-SGSSO-30

Permiso de Trabajo
UNIDAD DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

1. Identificación de Solicitante de Permiso:

Empresa ejecutante: Rut:

Dirección: Empresa Subcontratista:

Responsable: Cargo:

Run: Teléfono:

Numero O.C / Contrato:

2. Identificación del área de la Intervención

Facultad / sede:
Obra:
Fecha Inicio : Trabajos Diurnos (días y horario):
Fecha Termino : Trabajos Nocturnos (días y horario):

3. Identificación de Trabajadores que intervienen en la actividad.

Nº Nombre Rut Especialidad Calificación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
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17
18
19
20

Nota: Indicar en calificación, si el trabajador se desempeñará expuesto a:

 T/A= Trabajo de altura (Examen de Altura)
 T/C= Trabajo en Caliente
 T/ EC= Trabajos en Espacios Confinados (Monitoreo de Ambiente trabajo)
 T/ AS= Trabajos con Aguas Servidas (Certificado Vacunación)
 T/E= Trabajo eléctrico

4. Identificación del Tipo de trabajo

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1.-Trabajos en 7.-Movimiento 13.-Excavaciones, 19.- Mantenimiento de 25.-Sistemas en

caliente / Tierra trabajo bajo nivel Instalaciones presión o vacío.
Soldadura y Eléctricas (Tableros,
oxicorte Redes, cámaras, etc.).
8.-Esp. Confinado 14.-Operación de 20.-Trabajo sobre Piso 26.-Servicios e
2.-Sust. Peligrosas ( cámaras, Maquinaria pesada resbaladizo y/o inspección.
Alcantarillado ,etc) superficie irregular
21.-Mantención de 27.-Trabajos de
3.- Exposición a 9.-Aguas Servidas 15.-Gasfitería edificios y Vigilancia
Radiación UV reparaciones
(Pinturas, pisos etc.).
4.-Trabajos en 28.- Uso,
Altura 10.-Retiro de 16.-Mantenimiento 22.- Trabajos de Aseo manipulación o
( techos, Escombro de Áreas Verdes y Limpieza almacenamiento de
andamios, productos
escaleras, alza químicos(inflamable,
hombre) corrosivo, de
limpieza, etc)
11.-Construcción 17.-Sanitización y
5.-Mantenimiento ( Ampliación, control de vectores 23.-Trabajo con Carga 29.- Otros
de Redes de Agua Edificación, (roedores, insectos, Suspendida
Potable pavimentación, etc.) etc.)
6.- Mantenimiento 12.-Ingresos por 18.- Ingreso y 24.-Transporte de
de redes de Trabajos fin de traslado en vehículo Materiales
Suministro(gas) Semana de carga mayor
(camión)

Detallar Otras:
-

TABLA N°1: Control Propuesto

CP01 Elaborar Procedimiento seguro de Trabajo, Instructivo o CP08 Proporcionar Condiciones Higiénicas y/o
manual aplicable Seguridad
CP02 Revisión y actualización de Procedimiento, Instructivo o CP09 Control de mantenimiento preventivo de
manual aplicable equipos e instalaciones
CP03 Inducción CP10 Análisis de puesto de trabajo

CP04 Gestionar mediciones y monitoreo de agentes CP11 Check-list (herramientas, equipos)

ambientales en las áreas de Trabajo
CP05 Detección necesidades de señalización- instalar o CP12 Implementación de EPP por cargo
reforzar señalizaciones
CP06 Instalación de protecciones y resguardos de seguridad CP13 Plan de Emergencia Aplicable ( procedimiento
de actuación frente accidentes )
CP07 Control de incendios (Extintor, red húmeda ,entre otros) CP14 Exámenes Ocupacionales ( Altura, Audiometría,
Espirometría, Espacios confinados ,etc) /
vacunas

5. Especificación de Medidas de Control de Riesgo

N° Tipo de Trabajo Control Propuesto

OBSERVACIÓN:

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Las medidas a adoptar para controlar los Riesgos deberán ser obtenidas de la Tabla N°1.

6. Especificación de exigencias y controles administrativos

Contratista entrega Matriz de Riesgos: Si ___ No ___

Contratista presenta Procedimientos de Trabajo: Si ___ No ___

Se autoriza a trabajar en la instalación referida, sujeto a lo Siguiente:

1.- Mantener Libo de Prevención de Riesgos en obra (autocopiativo)

2.-

3.-

4.-

7. Validación responsable ejecutor contratista y especialistas UCSC

Validación responsable empresa contratista

Nombre: Teléfono:

Run:

Cargo:

Fecha: Firma:

Experto en Prevención de riesgos empresa contratista

Nombre: Teléfono:

Run:

Registro Servicio de Salud: Firma:

Fecha:

Responsable verificación de la ejecución y recepción de los trabajos UCSC (Director/ Administrador/Coordinador/

Investigador):

Nombre: Teléfono:

Cargo: Fecha: Firma:

3
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Validador de la Unidad de Prevención de Riesgos UCSC

Nombre: Teléfono:

Cargo: Fecha: Firma: