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SOLICITUD AFILIACION A EPS

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: María Angelica De La Hoz De Castro

CEDULA: 1.234.094.545 LUGAR DE EXPEDICIÓN: Barranquilla-Atlántico

Comunico mi decisión de efectuar mi afiliación a la siguiente EPS:

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS):

COTIZA POR PRIMERA VEZ: SI X NO

SI COTIZA POR PRIMERA VEZ, INDIQUE EN QUÉ EPS DESEA: No
DE LO CONTRARIO, INDIQUE LA ÚLTIMA EPS EN LA CUAL COTIZÓ: Deseo mantenerme en
mi eps actual, que es Fiduprevisora.

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FIRMA DEL ESTUDIANTE