PARTE 2  Óptica y refracción

  

Instrumentos oftalmológicos
Neal H. Atebara, David Miller, Edmond H. Thall
Definición:  desde los primeros dispositivos ópticos hasta los últimos
sistemas de imágenes computarizadas, la tecnología ha ayudado al
médico en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades oculares.
Conceptos clave
• La capacidad de un medio transparente para doblar un rayo de luz
es la base de la mayoría de los instrumentos utilizados hoy en día en
oftalmología.
• Durante más de dos siglos se han diseñado y fabricado lentes esféricas,
prismas, espejos, iluminación en hendidura, telescopios astronómicos
y de Galileo, y multitud de otros componentes ópticos, tanto simples
como complejos.
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se revisarán los principios básicos que subyacen a algunos
de los instrumentos más comunes de la oftalmología, entre ellos:
• Oftalmoscopio directo.
• Oftalmoscopio binocular indirecto.
• Cámara de fondo de ojo.
• Tomógrafo de coherencia óptica.
• Biomicroscopio con lámpara de hendidura.
• Lentes de fondo de ojo con lámpara de hendidura.
• Tonómetro de aplanamiento de Goldmann.
• Microscopio especular.
• Microscopio quirúrgico.
• Queratómetro y topógrafo corneal.
• Frontofocómetro.
• Autorrefractómetro.
• Dispositivos de aumento.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
La retina entera, si se extiende y aplana, tiene aproximadamente el tamaño
de un sello postal grande. Las estructuras esenciales son bastante peque-
ñas. Por ejemplo, el nervio óptico tiene un diámetro de 1,5 mm y los vasos
sanguíneos principales solo miden 0,1-0,2 mm de diámetro. Un edema de
papila significativo, con una elevación de la cabeza del nervio de 3 D, supone
una variación en la elevación de solo 1 mm. La mayoría de los detalles rojos
y amarillos importantes, incluidos los vasos sanguíneos, las hemorragias y
los exudados, se ven frente al fondo rojo claro de la coroides llena de sangre.
Los cambios sutiles en la luz retrodispersada de color blanco rosado del disco
óptico preludian alteraciones glaucomatosas o neurooftálmicas importantes.
La presencia del reflejo corneal y la luz retrodispersada habitual de la córnea
y el cristalino sanos dificultan aún más la evaluación de los cambios del
fondo de ojo.
Ante estos obstáculos, parece casi milagroso que el examinador sea capaz
de realizar un número notable de diagnósticos con el oftalmoscopio directo.
La figura 2.5.1 ilustra cómo el oftalmoscopio dirige coaxialmente los rayos
de luz para la iluminación y la observación, mientras que el sistema de
observación es esencialmente una mirilla.1 El cristalino y la córnea del ojo
del paciente crean realmente la imagen en la retina. Por eso, el observador
no ve en realidad la retina del paciente, sino una imagen óptica de la retina.
Para que el examinador enfoque con nitidez el reflejo rojo del fondo de
ojo, el oftalmoscopio moderno tiene un disco de lentes. La lente compensa-
dora neutraliza el error refractivo tanto del médico como del paciente y la
56 acomodación de cada uno, por lo que su potencia total proporciona solo una
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2.5
estimación aproximada del estado refractivo del paciente. El astigmatismo
intenso se puede estimar si la lente se enfoca en un vaso sanguíneo que
viaja paralelo al reflejo foveal y luego se vuelve a enfocar en un vaso que viaja
perpendicular al primer vaso.2
Probablemente, el avance más importante en la oftalmoscopia directa
fue el uso de la bombilla halógena de tungsteno,3 que ofrece una serie de
ventajas sobre la bombilla de tungsteno más antigua. La camisa de cuarzo
soporta temperaturas más altas que la de vidrio; por lo tanto, la temperatura
del filamento de la bombilla convencional de tungsteno se puede subir más
para dar más luz.
El campo de visión del oftalmoscopio directo moderno tiene un promedio
de 10° y está limitado por el lápiz de rayos más oblicuo que pasa desde el borde
exterior de la pupila del observador hasta el borde exterior opuesto de la pupila
del paciente. Para ampliar el campo de visión del oftalmoscopio directo, el
ojo del investigador debe acercarse al ojo del paciente con las pupilas dilatadas.
Como la capacidad de aumento de cualquier lente de magnificación se
define por lo general como una cuarta parte de la potencia de la lente, la
imagen de la retina de un ojo emétrope típico con 60 D se puede considerar
aumentada en 60/4, o 15 veces. En los ojos afáquicos, de los que se ha extraído
el cristalino con 20 D, el aumento para el observador se reduce a unas 40/4
o 10 veces.
OFTALMOSCOPIO BINOCULAR INDIRECTO
En comparación con el oftalmoscopio directo, el oftalmoscopio binocular
indirecto ofrece un amplio campo de visión, una impresión estereoscópica
y una imagen de gran contraste. Por supuesto, hay que pagar un pequeño
precio por todas estas ventajas. La pupila del paciente debe estar dilatada, el
instrumental es más grande, pesado y costoso, y el brillo luminoso resulta
casi doloroso para el paciente.
Sistema de iluminación
Para evitar la reflexión y la dispersión de la córnea y del cristalino, el haz de
observación y el haz de iluminación se separan en el plano de la córnea y
del cristalino,4 lo que requiere una pupila dilatada (fig. 2.5.2). El filamento
de la bombilla se enfoca sobre una parte de la pupila del paciente. Para
minimizar la pérdida de luz, la lente condensadora enfoca la pupila del
observador en la pupila del paciente. Cuando se conjugan las pupilas del pa­
ciente y del observador, se minimiza la pérdida de luz y se maximiza el
campo de visión.
Figura 2.5.1  Óptica del oftalmoscopio directo. Con el uso de un espejo (ya sea
semiplateado o con apertura central), los sentidos de la luz de observación y la luz
incidente sobre el paciente se tornan concéntricos (coaxiales).
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Figura 2.5.2  Óptica teórica del oftalmoscopio indirecto. El haz de luz entra
en una pequeña parte de la pupila y no se superpone con el haz de observación,
minimizando así la molesta reflexión y la retrodispersión.
Figura 2.5.3  Campo de visión, oftalmoscopio indirecto. La distancia focal de la
lente de mano determina la distancia a la que se debe sujetar la lente frente al ojo
del paciente. La tangente del ángulo de campo de visión es igual al diámetro de
la lente dividido por la distancia focal.
Sistema de observación
Contraste
La trayectoria del haz de observación difiere de la del haz de iluminación, por
lo que la degradación del resplandor causado por la reflexión y la retrodis-
persión se minimiza y se ven mejor los detalles sutiles. El observador debe
saber inclinar la lente de mano de forma estratégica para evitar su reflexión
en la superficie de la propia lente. Esta reflexión se minimiza (aproximada-
mente desde el 4% de la luz incidente hasta el 1%) si la lente lleva una capa
antirreflejo.
Imagen invertida
La lente condensadora de mano crea una imagen aérea invertida real del
fondo de ojo iluminado del paciente, como se espera de una lente positiva.
Por eso, el examinador debe aprender a reorientar los detalles desde donde
parecen estar hasta donde se encuentran en realidad.
Campo de visión
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La figura 2.5.3 ilustra cómo la lente de mano produce la imagen aérea del
fondo de ojo. Los rayos que pasan a través del punto nodal del ojo del paciente
y el borde de la lente de mano determinan el tamaño del campo de visión. La
distancia de la lente de mano al ojo del paciente también determina el ángulo
subtendido del fondo de ojo del paciente captado por la lente. Esta distancia es
óptima si equivale a la distancia focal de la lente. Por eso, el campo de visión
está determinado por la expresión d/F, donde d es el diámetro y F la distancia
focal de la lente de mano.
Por ejemplo, dados unos diámetros iguales, lentes más potentes (p. ej.,
F = 30 D, f = 3,3 cm) proporcionan campos más grandes de visión. Sin embar-
go, se puede fabricar una lente más débil con un diámetro mayor porque es
menos vulnerable a la aberración esférica. Así, una lente de 20 D de 3 cm de
diámetro genera casi el mismo campo de visión que una lente de 30 D de
2 cm de diámetro.
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2.5
Instrumentos oftalmológicos
Figura 2.5.4  Cámara de fondo de ojo de Zeiss. Véase el texto para la descripción.
(Adaptado de American Academy of Ophthalmology. Home study course, optics
and refraction. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 1990.)
Aumento
La figura 2.5.3 muestra el rayo principal que pasa desde el borde de la vista
del fondo de ojo a través del punto nodal del ojo hasta la imagen aérea. La
relación entre el objeto del fondo y la imagen aérea es proporcional a la rela-
ción entre la distancia focal del ojo del paciente y la distancia focal de la lente
condensadora, o inversamente proporcional a la potencia (F) del ojo (60 D) y
la lente de mano. Así, para un ojo emétrope y una lente de 20 D, el aumento
sería = 60 D/20 D = ×3; y para una lente de 30 D, sería = 60 D/30 D = ×2.
En última instancia, la distancia entre esta imagen aérea ligeramente
ampliada y el observador determina el aumento total. Si el observador tiene
una gran amplitud de acomodación, se acerca la imagen aérea y se eleva el
aumento total.
Estereopsia
El haz de luz que emerge de las pupilas dilatadas del paciente se dirige a través
de la lente de mano hacia los dos oculares (la separación suele ser de 15 mm)
del oftalmoscopio binocular indirecto. Los prismas luego redirigen los dos
rayos hacia los ojos del examinador. Si la distancia entre los dos oculares es
menor que la distancia interpupilar, se reduce la estereopsia apreciada por el
observador (distancia interpupilar de 60 mm) en una cuarta parte. Sin embargo,
el aumento axial (que equivale a una cuarta parte del cuadrado del aumento
lateral) incrementa la apariencia estereoscópica. Si el aumento lateral de una
lente de 20 D es de ×3, el aumento axial es igual a 9/4 o ×2,25. Así, la visión
oftalmoscópica a través de la lente de mano amplifica los pequeños cambios
en la topografía de la retina. El uso de una lente de mano de menor potencia
aumenta aún más este efecto: por ejemplo, una lente de 15 D da como resultado
un aumento transversal de 60/15 = 4× , pero un aumento axial de 16/4 = 4 veces.
Las variaciones de la oftalmoscopia indirecta comprenden el oftalmos-
copio láser de barrido y diversos analizadores de la cabeza del nervio óptico.
CÁMARA DE FONDO DE OJO
Iluminación
El sistema de iluminación actual de la cámara de fondo de ojo Zeiss se mues-
tra en la figura 2.5.4.5,6 La luz de la lámpara incandescente (para observación)
y de la lámpara de flash (para fotografía) se superponen por medio del divisor
de haz, de forma que la luz del flash se desplaza por el mismo camino que la
de observación. Los filamentos de la lámpara se visualizan cerca del espejo
perforado, que desvía la luz hacia el ojo. El espejo perforado se parece a los
espejos utilizados en muchos retinoscopios: el orificio central facilita la obser-
vación. A diferencia de la disposición del retinoscopio, el espejo perforado de
la cámara del fondo de ojo se visualiza en el plano de la pupila del paciente
mediante la lente objetiva para garantizar la separación necesaria de las vías
de iluminación y de observación en la pupila. La lente objetiva corresponde
a la lente condensadora del oftalmoscopio indirecto; ambas lentes se diseñan
con superficies asféricas para proporcionar la mejor calidad posible de imagen 57
en un amplio campo de visión.
 La fotografía a través de una pupila no dilatada se logró mediante la obser-

2 vación del fondo del ojo con luz infrarroja, que no estimula la retina. Con
este sistema, la luz infrarroja penetra en la pupila de 4-5 mm de diámetro de
un lugar oscuro, se refleja en la retina y se visualiza en un monitor. Una vez
enfocada y enmarcada la retina, un flash electrónico la ilumina antes de que
Óptica y refracción

se contraiga la pupila.

Reducción de los reflejos de la córnea

y del instrumento
Cualquier persona que haya tratado de examinar un detalle macular sutil con
un oftalmoscopio directo habrá experimentado la molesta reflexión corneal.
El oftalmoscopio de mesa de Gullstrand basaba su principio en que el sistema
de iluminación no debía intersecarse con la córnea en la misma zona que
los rayos provenientes del sistema de observación. El sistema Zeiss satisface
este principio con un espejo dotado de un orificio central. El espejo refleja
un círculo de luz a través de la periferia de la pupila mientras que el fondo se
ve por el agujero central del espejo. Aunque este tipo de sistema no elimine
completamente los reflejos de las lentes oculares y de la cámara, consigue
reducirlos en un grado considerable.

Sistema de observación
La figura 2.5.4 ilustra todos los elementos de la cámara del fondo de ojo.
Como se ha indicado con anterioridad, la luz de la lámpara incandescente y
la de la lámpara de flash se doblan en una trayectoria común, que en última
instancia incide sobre el espejo perforado y se refleja en el ojo del paciente.
Este sistema de iluminación y el sistema de observación son muy similares
a los del oftalmoscopio indirecto. En el caso de la cámara del fondo de ojo,
la luz reflejada de la retina del paciente pasa a través del orificio del espejo y
enfoca una imagen real en el plano de la película de la cámara. Un divisor de
haz desvía parte de la luz dirigida a la cámara y la envía al ocular. En esencia,
el ocular es como un microscopio sencillo. Recibe la imagen real del fondo de
ojo y la procesa de manera que se emita una luz paralela hacia el observador.

Campo de visión
En teoría, se puede captar una imagen aérea de 180° de la retina, incluso a
través de una pupila pequeña. En la práctica, sin embargo, como los rayos
del ecuador salen de la pupila con un ángulo muy agudo, la recogida de estos
rayos solo puede lograrse por medio de una lente sostenida muy cerca de la
pupila o una lente de gran diámetro. Sin duda, aunque las lentes de gran
diámetro producen un mayor campo de visión, también introducen abe-
rraciones esféricas significativas. Por tanto, para campos de visión superiores
a 100°, la única forma sensata de recoger los rayos de luz que provienen de la
periferia de la retina es acercar la lente frontal a la pupila. Así, en la cámara
Equator Plus, la lente frontal del sistema es una lente de contacto. Debido a
que la imagen aérea de una expansión tan grande de retina sigue la curvatura
del globo, se deben introducir lentes especiales en este sistema para aplanar
la imagen.
Para fotografiar diferentes campos de visión, se utilizan tres lentes con una
distancia focal diferente, de igual manera que un oftalmólogo cambia entre
las lentes de mano de +14, +20 y +28 D. El sistema de lentes con la mayor
distancia focal (menos potencia dióptrica) produce una imagen más amplia.
Así pues, la cantidad captada de campo en una secuencia es menor que la
producida por la lente más potente y con menor distancia focal. En teoría, se
podría obtener el campo más grande y el aumento más alto si se duplicara
el tamaño de la película.
Si la cámara se dirige al área periférica evaluada, se pueden fotografiar
porciones de la retina más allá de los 30° centrales tradicionales. Sin embargo,
una cámara desviada del eje en 30° o más con un sistema óptico ocular de
60 D induce 10-15 D de astigmatismo oblicuo y produce imágenes borrosas.7
Afortunadamente, las cámaras de fondo de ojo bien diseñadas prevén la foto-
grafía fuera del eje e incluyen una amplia gama de correcciones cilíndricas
para visualizar las zonas periféricas con más nitidez.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
La tomografía de coherencia óptica (TCO) se basa en el interferómetro de
Michelson inventado a finales del siglo xix. En su origen, el instrumento
servía para realizar mediciones de longitud extremadamente precisas. Se
divide un solo haz de luz blanca en dos haces que se mueven en sentido per-
pendicular. Los haces se reflejan y se recombinan en el divisor de haz. Cuando
los haces se recombinan, se observan franjas de interferencia, siempre que
58 la diferencia en la longitud del camino óptico (LCO) entre los dos brazos del
interferómetro sea menor que la longitud de coherencia de la luz utilizada.
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Figura 2.5.5  Tomografía de coherencia óptica (TCO). Basándose en el principio
del interferómetro de Michelson, la TCO analiza los patrones de interferencia entre un
haz de referencia y el haz del objeto para crear un mapa de reflectividad transversal
preciso de la retina interna.
Michelson utilizó luz blanca con una longitud de coherencia de 1-2 µm. Un
brazo del dispositivo tenía una longitud fija y conocida, y la longitud del otro bra-
zo variaba hasta que aparecían las franjas de interferencia, momento en el
cual la diferencia de LCO entre los dos brazos tenía que ser inferior a 2 µm.
La precisión submicrónica se logra contando las franjas.
Si esta técnica se aplicara directamente a la imagen de la retina, solo se
podría medir el espesor de una sola capa debido a la escasa coherencia de
la luz blanca. Sin embargo, si se utiliza un láser, la longitud de coherencia
es demasiado larga y la capa retiniana podría situarse solo a unos pocos
centímetros. La TCO utiliza un diodo superluminiscente que opera en el
infrarrojo cercano y tiene un ancho de banda unos 50 nm o unas seis veces
más coherente que la luz blanca, pero mucho menos que la coherencia de
un láser.
Los instrumentos clínicos originales incorporaban dos espejos móviles.
Uno de ellos variaba la longitud de un brazo del interferómetro y se utili-
zaba cada vez que el dispositivo exploraba una sección estrecha de la retina
(fig. 2.5.5). Después de terminar un barrido, el otro espejo desplazaba el
haz hasta la sección vecina de la retina y se repetía el siguiente barrido. Una
limitación importante era la cantidad de tiempo necesario para completar un
barrido. El tiempo necesario para escanear una sola línea de retina de unos
milímetros de longitud superaba con creces incluso la fijación del mejor
paciente. Además, el ojo en sí no mantiene dimensiones estables debido a
que el flujo sanguíneo coroideo varía con el ciclo cardíaco. Con un software
sofisticado se pueden superar algunos requisitos de fijación, pero esta técnica
sigue adoleciendo de limitaciones.
En los instrumentos de dominio espectral, uno de los espejos (el que
escanea el brazo de referencia) es reemplazado por un espectrómetro
que mide la reflexión de cada longitud de onda de manera simultánea, lo que
produce un barrido mucho más rápido que no solo mejora la precisión,
sino que también permite examinar una región más amplia de la retina.
Conviene tener en cuenta que la TCO mide la longitud del camino óptico y
no el espesor físico. La presencia de edema u otras lesiones que difieren en
el índice de refracción de la retina puede distorsionar el espesor aparente de
la lesión y causar artefactos de imagen que complican la interpretación de las
imágenes de TCO.

BIOMICROSCOPIO CON LÁMPARA
DE HENDIDURA
La lámpara de hendidura es el equipo más utilizado por el oftalmólogo.8 Con
la adición de lentes auxiliares, puede ofrecer vistas únicas y ampliadas de cada
porción del ojo. Unida a dispositivos auxiliares, permite tomar fotografías y
realizar mediciones cuantitativas, incluidas la presión intraocular, el recuento
de células endoteliales, el tamaño de la pupila, el grosor de la córnea, la
profundidad de la cámara anterior y otras.
Iluminación
La moderna lámpara de hendidura produce una intensidad de unos 200 mW/
cm2. Cuando funcionan con la tensión nominal, las lámparas halógenas
tienen mayor luminosidad y temperatura de color que las lámparas incandes-
centes convencionales. Para trabajar con lámparas de hendidura, conviene
disponer de una temperatura de color alta (p. ej., una mayor cantidad de luz
azul). Como muchas de las estructuras oculares se ven a través de la dis-
persión de luz y las longitudes de onda más cortas son las más dispersas, la
luz con un alto componente azul ilumina las estructuras de forma óptima.
La luz se enfoca primero hacia la hendidura (fig. 2.5.6), y la luz del interior de la
rendija la enfoca la lente condensadora en el ojo del paciente.
Cómo mejorar el contraste tisular
Uno de los mayores puntos fuertes de la lámpara de hendidura moderna es
la mejora del contraste con maniobras diversas:
• Seccionamiento óptico: a medida que se estrecha el haz, se elimina la luz
dispersa del tejido adyacente y se aprecia un mayor detalle de la sección
óptica.
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• Iluminación tangencial: cuando la luz se lleva desde un lado, las luces y las
sombras se intensifican y la textura (es decir, las elevaciones y depresiones)
se ve mejor.
• Iluminación puntual: las células y las proteínas de la cámara anterior en
un paciente con iritis se ven mejor con un rayo estrecho enfocado en el
humor acuoso, de manera que la pupila negra se convierte en el fondo.
La combinación del haz estrecho y el fondo oscuro de la pupila elimina
cualquier luz extraña que pudiera reducir el contraste. Este mismo prin-
cipio se aplica cuando el examinador empuja el párpado inferior hacia
arriba para examinar el menisco lagrimal. Por ejemplo, el patrón celular
estancado de un conducto lagrimal obstruido se visualiza mejor con un
haz estrecho contra el fondo del iris oscuro.
• Reflexión especular: con esta técnica, el ángulo de observación se ajusta
para igualar con el ángulo de iluminación. De esta manera, se evalúa la
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Figura 2.5.6  Lámpara de hendidura. (A) Algunas
lámparas de hendidura enfocan primero la luz con nitidez
dentro de la hendidura y luego la luz de la hendidura 2.5
es enfocada por la lente condensadora en el ojo del
paciente. El sistema de observación de una lámpara de
Instrumentos oftalmológicos
hendidura moderna tiene muchas superficies reflectantes
potenciales; las capas antirreflejo de estas superficies
reducen la pérdida de luz. (B) Equipo de lámpara de
hendidura. (Modificado de Spalton DJ, Hitchings RA,
Hunter PA. Atlas of clinical ophthalmology. New York:
Gower Medical; 1984. p. 10.)
estructura de las superficies anteriores (es decir, úlceras, zonas secas) y
las posteriores (patrón endotelial) de la córnea.
• Iluminación indirecta proximal: con esta técnica se dirige un haz modera-
damente ancho hacia las áreas adyacentes a la de estudio. Sobre un fondo
oscuro, la luz retrodispersada de la lesión produce un mayor contraste,
que a menudo permite al observador ver con más precisión los bordes de
la lesión. Por ejemplo, cuando se utiliza esta técnica, el edema corneal
sutil –con sus minúsculas acumulaciones de líquido– resalta con más
claridad contra una pupila oscura.
• Dispersión esclerótica: con el iluminador de hendidura desplazado de
su posición isocéntrica, se dirige la luz al limbo. Entonces, la luz sigue
la córnea como si de un elemento de fibra óptica se tratara y llega al otro
lado del limbo. Sin embargo, si existe una lesión o hay partículas dentro
de la córnea, la luz retrodispersada de la lesión o de las partículas se ve
claramente contra el fondo oscuro de la pupila.
• Retroiluminación del fondo de ojo: la luz emitida a través de la pupila
hacia el fondo del ojo se refleja y produce un fondo naranja. Los orificios
del iris o las rugosidades sutiles en la córnea se perfilan y resultan mucho
más fáciles de ver.
Sistema de observación
El sistema de observación del biomicroscopio con lámpara de hendidura
posee una larga distancia operativa de unos 10 cm (3,9 pulgadas), y es
unas 100 veces más larga que la de un microscopio de laboratorio. Los
prismas toman los rayos divergentes del ojo del paciente y los obligan a
emerger como lápices paralelos desde cada ocular. De este modo, se logra
una apreciación estereoscópica del ojo del paciente sin convergencia del
eje visual del observador. La mayoría de los microscopios de lámpara de
hendidura ofrecen aumentos de entre ×5 y ×50, siendo ×10, ×16 y ×25
los más habituales. La resolución de la imagen está limitada en última ins-
tancia por la difracción.
LENTES DE FONDO DE OJO CON LÁMPARA
DE HENDIDURA
Debido a que la córnea tiene un poder de refracción tan alto, el microscopio
de lámpara de hendidura solo permite ver el primer tercio del ojo.9 Se pueden
usar lentes especiales, junto con el microscopio de lámpara de hendidura,
para ver la porción posterior del vítreo y el polo posterior de la retina. Las
dos maneras de superar el alto poder refractivo de la córnea son: 1) anular
el poder corneal, y 2) utilizar el poder de la córnea como componente de
un telescopio astronómico de una manera similar a la del oftalmoscopio 59
indirecto.

2 para fondo de ojo, o cualquier otra lente de contacto
Óptica y refracción
La lente de contacto de Goldmann (fig. 2.5.7) y otras similares se suman
al microscopio de lámpara de hendidura para anular la potencia dióptrica
producida por la curvatura corneal y para llevar la retina dentro del intervalo
focal del microscopio de lámpara de hendidura. Estas lentes de contacto
plano-cóncavas se colocan en la córnea y forman imágenes virtuales, erectas
y disminuidas de la retina iluminada cerca del plano pupilar, dentro del
intervalo focal del microscopio de lámpara de hendidura.
La lente de Hruby es una potente lente plano-cóncava, con una potencia
de −58,6 D. Se sostiene delante de la córnea para crear una imagen virtual,
erecta y disminuida de la retina iluminada cerca del plano pupilar y dentro
del intervalo focal (fig. 2.5.8).
Las lentes funduscópicas de 60, 78 y 90 D (fig. 2.5.9) se sirven de un
método diferente para ver la porción posterior del vítreo y el polo posterior
de la retina. Estas lentes actúan como lentes biconvexas y condensadoras de
alta potencia, proyectando una imagen real invertida delante de la lente y
dentro del intervalo focal. Este es el mismo principio óptico utilizado por el
oftalmoscopio indirecto: cuanto mayor es la potencia de la lente, menor es
el aumento de la imagen.
La lente de contacto de tres espejos de Goldmann (fig. 2.5.10), como su
propio nombre indica, incorpora tres espejos internos. La lente de contacto
anula el poder refractivo de la córnea del paciente, y los tres espejos reflejan
la luz de la retina periférica intermedia, la retina periférica y el ángulo iri-
docorneal del paciente, respectivamente. El polo posterior del fondo del ojo
60 también se puede visualizar de una manera similar a la de la lente de contacto
del polo posterior de Goldmann.
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Figura 2.5.7  La lente de contacto de Goldmann
plano-cóncava similar, anula el poder refractivo de la
córnea, moviendo así la imagen de la retina cerca del
plano pupilar y dentro del intervalo focal del microscopio
de lámpara de hendidura. La imagen formada es virtual,
erecta y de tamaño reducido.
Figura 2.5.8  La lente cóncava de Hruby, cuando se
coloca cerca del ojo del paciente, forma una imagen
virtual y erecta de la retina iluminada que se encuentra
dentro del intervalo focal del microscopio de lámpara
de hendidura.
Figura 2.5.9  Las lentes de 60, 78 y 90 D producen
imágenes reales invertidas de la retina dentro del
intervalo focal del microscopio de lámpara de hendidura
de una manera similar a la del oftalmoscopio indirecto.
Las lentes QuadrAspheric, SuperQuad y similares son lentes de contacto
corneales (fig. 2.5.11).
Se crea una imagen aérea invertida real del fondo de ojo unos milímetros
fuera de la gran lente condensadora asférica, que se encuentra dentro del
intervalo focal del microscopio de lámpara de hendidura. La lente condensa-
dora está muy cerca del ojo y tiene una potencia muy alta, por lo que el campo
de visión es muy amplio y estas lentes resultan especialmente adecuadas para
obtener una visión angular extensa del polo posterior y del fondo periférico
intermedio del ojo.
TONÓMETRO DE APLANAMIENTO
DE GOLDMANN
El tonómetro de aplanamiento (fig. 2.5.12) sirve para medir la presión intra­
ocular. Se basa en un principio físico interesante. La presión interna de una
esfera ideal, seca y de paredes delgadas es proporcional a la fuerza aplicada
sobre su superficie. Sin embargo, a diferencia de una esfera ideal, el ojo
humano no posee paredes delgadas ni está seco, lo que genera dos fuerzas
de confusión: 1) una fuerza producida por la rigidez escleral del ojo (el ojo
no tiene paredes finas), dirigida lejos del globo, y 2) una fuerza producida
por la tensión superficial de la película lagrimal (el ojo no está seco) dirigi-
da hacia el globo (fig. 2.5.13). Goldmann averiguó que cuando se aplica una
superficie plana a la córnea con la suficiente fuerza para producir un área cir-
cular de aplanamiento de 3,06 mm de diámetro, entonces la fuerza causada

Figura 2.5.11  La lente QuadrAspheric está formada por una lente de contacto
corneal y una lente condensadora asférica de alta potencia. Se forma una imagen
real e invertida del fondo de ojo, que se encuentra dentro del intervalo focal del
microscopio de lámpara de hendidura. (Por cortesía de Volk Optical.)
por la rigidez escleral anula exactamente la fuerza generada por la tensión
superficial. Por eso, la fuerza requerida para aplanar un área circular de la
córnea de exactamente 3,06 mm de diámetro es directamente proporcional a
la presión intraocular. En concreto, la fuerza (medida en dinas) multiplicada
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por 10 es igual a la presión intraocular (medida en milímetros de mercurio).
¿Cómo sabe el observador cuándo la zona aplanada alcanza exactamente
un diámetro de 3,06 mm para poder medir la presión intraocular? El tonó-
metro de aplanamiento se monta en un biomicroscopio para aumentar la
imagen. Cuando se aplana la córnea, la película lagrimal, que bordea el área
circular de la córnea aplanada, aparece como un círculo ante el observador.
La película lagrimal se tiñe a menudo con un colorante fluoresceínico y se
ve con una luz azul cobalto para visibilizar el anillo de la película lagrimal.
La presión más alta del cabezal del tonómetro hace que el círculo aumente
de diámetro, porque se aplana un área mayor de la córnea (fig. 2.5.14). Los
prismas divididos, montado cada uno con sus bases en sentido opuesto, se
colocan en el cabezal de aplanamiento, creando dos imágenes separadas
exactamente 3,06 mm. El clínico mira a través del cabezal de aplanamiento
y ajusta la presión hasta que los semicírculos se superponen (fig. 2.5.15). En
este instante, el círculo tiene un diámetro exacto de 3,06 mm y la lectura del
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Figura 2.5.10  La lente de contacto de Goldmann anula
el poder refractivo de la córnea del paciente, y los tres
espejos reflejan la luz de la retina periférica (rayo naranja) 2.5
y el ángulo iridocorneal (rayo verde) del paciente. El polo
posterior del fondo del ojo también se puede visualizar
Instrumentos oftalmológicos
de manera similar a la de la lente de contacto del polo
posterior (rayo azul) de Goldmann.
Figura 2.5.12  Fotografía de un tonómetro de aplanamiento de Goldmann
en posición de trabajo en un microscopio de lámpara de hendidura.
tonómetro (multiplicada por un factor de 10) representa la presión intraocular
en milímetros de mercurio (fig. 2.5.16).
Microscopio especular
La observación microscópica del endotelio corneal vivo se ve dificultada
por una serie de obstáculos importantes. En primer lugar, la reflexión de la
superficie corneal anterior interfiere en una visión nítida del endotelio. En
segundo lugar, las capas estromales intermedias retrodispersan la luz, lo que
reduce el contraste de los detalles endoteliales. Además, cuando el estroma
se torna grueso y edematoso, la visión del endotelio se opacifica. Por último,
debido a la pequeña diferencia en el índice de refracción entre la córnea (1,376)
y el humor acuoso (1,336), solo el 0,02% de la luz incidente (para la mayoría de
los ángulos de incidencia) se refleja en la interfase entre el endotelio corneal
y el humor acuoso.10
Para eliminar el molesto reflejo de la superficie corneal anterior se utilizan
dos métodos. El aumento en el ángulo de incidencia desplaza la reflexión
anterior hacia el lado, con lo que cubre menos de la reflexión especular del
endotelio. Este procedimiento solo se utiliza en la técnica sin contacto. Si se
pudiera engrosar la córnea de manera artificial (sin aumentar la dispersión de
la luz), la reflexión de la superficie se desplazaría aún más hacia el lado. Si se
usa una lente de contacto con un índice de refracción similar al de la córnea,
se elimina la reflexión superficial y cabe admitir que el espesor de la córnea
incluye también el de la lente de contacto. La reflexión de la superficie de la
lente de contacto reemplaza la de la superficie corneal. Sin embargo, debido
al espesor de la lente de contacto, la reflexión de la superficie se desplaza
claramente hacia el lado (fig. 2.5.17).
El aumento necesario para obtener detalles importantes sobre la forma y
el tamaño de las células endoteliales varía entre ×80 y ×250. Por supuesto,
una fotografía de menor aumento permite un recuento endotelial exacto. En
las personas sanas, el número de células endoteliales por milímetro cuadrado 61
disminuye con la edad, mientras que su tamaño aumenta.
 Figura 2.5.13  Efecto de la fuerza sobre la córnea.

2 (A) Cuando se aplica una superficie plana sobre la córnea

con suficiente fuerza (W) para producir un área circular
de aplanamiento de más de 3,06 mm de diámetro, la
fuerza causada por la rigidez escleral (R) es mayor que la
Óptica y refracción

inducida por la tensión superficial de la película lagrimal

(S). (B) Cuando la fuerza de la superficie plana produce un
área circular de aplanamiento de exactamente 3,06 mm
de diámetro, las fuerzas de confusión debidas a la rigidez
escleral y la tensión superficial de la película lagrimal se
anulan entre sí. La fuerza aplicada (W) es directamente
proporcional a la presión intraocular (p).

Figura 2.5.14  Película lagrimal coloreada con

fluoresceína. Cuando se ve a través de un cabezal de
aplanamiento transparente, la película lagrimal teñida
con fluoresceína aparece como un anillo circular (A). Si se
aumenta la presión de aplanamiento, el anillo aumenta
de diámetro (B).

Figura 2.5.15  Efectos del aplanamiento sobre el

prisma dividido. El prisma dividido en el cabezal de
aplanamiento crea dos imágenes desplazadas por
3,06 mm, lo que ayuda a determinar cuándo el anillo
circular alcanza exactamente 3,06 mm de diámetro.
Si el área aplanada es inferior a 3,06 mm, los brazos de los
semicírculos no se unen (A). Si el área aplanada es mayor
de 3,06 mm, los brazos de los semicírculos se cruzan (B).
Si el área aplanada es exactamente de 3,06 mm, los brazos
de los semicírculos se tocan (C). Este es el momento
(«punto final») en el que se puede medir la presión
intraocular.

62
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Figura 2.5.16  Presión de aplanamiento baja. Cuando la presión de aplanamiento
es demasiado baja (1 dina en esta ilustración), el anillo circular tiene un diámetro
inferior a 3,06 mm y los brazos del anillo no se tocan en la imagen dividida (A).
Cuando la presión de aplanamiento es demasiado alta (3 dinas en la ilustración),
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el anillo circular tiene un diámetro superior a 3,06 mm, y los brazos del anillo se
sobrepasan en la imagen dividida (B). Cuando la presión de aplanamiento crea un
anillo circular exactamente de 3,06 mm de diámetro, los brazos del anillo se rozan en
la imagen dividida (C). En esta ilustración, el «punto final» se alcanza con 2 dinas de
presión de aplanamiento, que corresponde a una presión intraocular de 20 mmHg.
MICROSCOPIO QUIRÚRGICO
El microscopio quirúrgico (fig. 2.5.18) funciona con un principio similar al
del microscopio de lámpara de hendidura. Ambos tienen los siguientes com-
ponentes ópticos: 1) telescopio astronómico; 2) prisma invertido; 3) telescopio
de Galileo; 4) lente objetiva; 5) fuente de luz, y 6) sistema de visión binocular
(fig. 2.5.19). A diferencia del microscopio de lámpara de hendidura, la fuente
de iluminación del microscopio quirúrgico no tiene forma de hendidura, y la
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2.5
Instrumentos oftalmológicos
Figura 2.5.17  Óptica de la microscopia especular endotelial con una lente de
contacto. (Adaptado de Bigar F. Specular microscopy of the corneal endothelium.
In: Straub W, editor. Developments in ophthalmology, vol. 6. Basel, Switzerland: Karger;
1982. p. 1–88.)
Figura 2.5.18  Fotografía exterior de un microscopio quirúrgico.
distancia operativa del microscopio quirúrgico (la distancia entre el objetivo
y el ojo del paciente) es mayor para acomodarse a los requisitos específicos
de la cirugía ocular.
La distancia operativa de este microscopio es igual a la distancia focal
de la lente objetiva. Las distancias focales del objetivo más utilizadas en la
cirugía oftalmológica son 150, 175 y 200 mm. El uso de una distancia operativa
adecuada reduce en gran medida la tensión en la espalda y cuello del cirujano,
en especial durante operaciones prolongadas. A menudo, una diferencia de
25 mm influye en la comodidad del cuerpo y la posición de los brazos y las
manos del cirujano.
La magnificación total del microscopio quirúrgico es igual al producto de
los aumentos de sus diversos componentes. Se dispone de lentes diferentes
para el objetivo y el ocular, y así se puede controlar el aumento. Hoy, a muchos
microscopios quirúrgicos se han incorporado reguladores suaves del aumento
(telescopios con zum de Galileo). El ocular de ×12,5 es la modalidad más
popular para la cirugía oftalmológica, con un margen de aumento de ×6 a
×40.
Existen varios sistemas de iluminación, pero el más importante para la
cirugía oftálmica se conoce como iluminación coaxial. Este sistema resulta
muy útil para visualizar la cápsula posterior y para la cirugía vítrea. Los sis-
temas de fibra óptica reducen el calor cerca del microscopio y facilitan el 63
cambio de bombillas durante la cirugía.

2 excentricidad describe la rapidez con que la córnea se aplana para modificar
Óptica y refracción
Figura 2.5.19  Diagrama esquemático de un microscopio quirúrgico. Los
componentes principales son: el ocular, un sistema de telescopio astronómico, que
proporciona la mayor parte del aumento (a); un prisma invertido, como el prisma de
Porro-Abbe, para corregir la imagen invertida producida por el ocular (b); un cambiador
de aumentos, como el sistema de telescopio de Galileo, en el que pueden introducirse
diferentes lentes para modificar el grado de ampliación (c); y el objetivo, que ajusta
la distancia de trabajo (d). Dos sistemas ópticos paralelos, cada uno con una imagen
especular del otro, proporcionan una visión estereoscópica del ojo del paciente.
QUERATÓMETRO Y TOPÓGRAFO CORNEAL
A principios del siglo xvii, Christopher Scheiner sentó a una persona frente
a la ventana. La superficie corneal anterior del sujeto con su película lagrimal
superpuesta actuaba a modo de espejo convexo y producía una pequeña
imagen de la ventana. Hoy nos referimos a esa imagen como la primera ima-
gen de Purkinje o reflejo corneal. Scheiner comparó el reflejo corneal con
imágenes similares producidas por esferas de vidrio de diferente tamaño y
concluyó que la córnea tenía aproximadamente la misma forma que la esfera
que producía la imagen que más se aproximaba al reflejo.
La técnica se ha refinado mucho. Hoy, el reflejo corneal se mide con una
cámara electrónica, pero el principio básico introducido hace cuatro siglos
apenas ha variado. Se coloca un objeto de dimensiones conocidas delante de
la córnea, que como cualquier espejo convexo produce una imagen virtual
erecta del objeto. Se miden las dimensiones del reflejo y, a partir de esta
información, se intenta inferir la forma y las propiedades ópticas de la córnea.
El problema básico, sin embargo, es que no existe una relación definitiva
entre las dimensiones del reflejo y la forma de la córnea.11 Dicho de otra
manera, hay un número infinito de córneas que pueden producir reflejos
idénticos. Por consiguiente, es imposible inferir la forma de la córnea a partir
de la forma del reflejo. Todos los instrumentos de medición de la córnea
basados en el método de Scheiner parten de dos premisas: 1) la córnea está res-
tringida a una categoría geométrica específica, y 2) el instrumento está
alineado con el eje de la córnea. En muchos casos, al menos una de estas
premisas (y a menudo ambas) no es válida.
64 Considérese el caso simple de una córnea rotacionalmente simétrica
que se describe con dos parámetros: curvatura del vértice y excentricidad.
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La curvatura del vértice es directamente proporcional a la potencia, y la
las aberraciones. Las dos variables son independientes; por ejemplo, un
hiperboloide de 45 D puede adoptar muchas excentricidades diferentes, y
un hiperboloide de una excentricidad dada puede tener muchas potencias
diferentes. Por eso, para describir la forma y las propiedades ópticas de un
hiperboloide, es necesario medir tanto la excentricidad como la potencia,
pero los oftalmómetros como el queratómetro de Bausch y Lomb o el de
Javal-Schiotz tampoco los miden.
En cambio, los oftalmómetros presuponen que la córnea es esférica. Bajo
esta restricción esférica, la única pregunta restante sería: ¿cuál es el radio de
la esfera? El queratómetro indica el radio de la esfera que produce los mismos
reflejos que una córnea hiperboloide. Dos córneas con la misma potencia pero
con diferentes excentricidades darán diferentes lecturas de K. Del mismo
modo, córneas de diferente potencia pueden generar lecturas idénticas de K.
Conviene saber que el queratómetro no se diseñó para medir la forma de
la córnea o sus propiedades ópticas. Este dispositivo se introdujo poco des-
pués de la Segunda Guerra Mundial y se diseñó en un principio para facilitar
el ajuste de lentes de contacto rígidas con una superficie posterior esférica,
por lo que la suposición de una córnea esférica parecía razonable para el fin
previsto. Al principio, las curvas de base de la lente de contacto tenían que
especificarse en forma de radio (en milímetros), por lo que el queratómetro
se calibraba en milímetros. Algunos clínicos preferían especificar las curvas
de base en dioptrías, por lo que los instrumentos posteriores se calibraron
en dioptrías utilizando esta fórmula de conversión:
337,5
Dioptrías =
Radio mm( )
Esta fórmula de conversión no es correcta en óptica, porque supone que
el índice de refracción corneal es de 1,3375 y no el valor correcto de 1,376.
La conversión subestima la potencia de la superficie anterior de la córnea y
la película lagrimal. Sin embargo, como la superficie corneal posterior tiene
una potencia negativa, esta fórmula estima mejor la potencia corneal total.
Esto carecía de importancia en aquel momento, pues el único propósito de la
fórmula era que los laboratorios convirtieran las curvas de base de dioptrías en
milímetros a efectos de fabricación. Esta fórmula tenía la ventaja de equiparar
un radio de 7,5 mm exactamente a 45 D. Hoy se comercializan oftalmómetros
que dan la lectura K en milímetros, dioptrías o ambos.
Con la aceptación general de las lentes intraoculares (LIO) a mediados de
la década de los setenta, los oftalmómetros adquirieron una nueva función
clínica para la que no resultan idóneos: la estimación de la potencia corneal
para calcular la potencia del implante. Las fórmulas teóricas incorporaban
lecturas K como si se tratara de mediciones precisas de la potencia corneal. Es
justo señalar que casi nadie en la comunidad clínica apreciaba por completo la
distinción entre la lectura K y la potencia corneal. Según la teoría, si la potencia
corneal cambia en 1 D, la potencia del implante debería cambiar en más de 1 D.
La ecuación de SRK –la primera fórmula basada en estadísticas más que
en teoría– resultó una absoluta sorpresa, porque, según ella, un cambio de
1 D en la lectura K modificaba la potencia del implante solo en 0,9 D. Este
resultado prueba que la lectura K no da una medida de la potencia corneal.
Sin embargo, la ecuación de SRK demostró que la potencia corneal y las
lecturas K están correlacionadas. La aberración esférica de una córnea hiper-
boloide se puede eliminar con la excentricidad correcta. De hecho, la excen-
tricidad de la mayoría de las córneas humanas varía dentro de un estrecho
margen muy cercano al valor óptimo (libre de aberraciones esféricas). Como
la excentricidad corneal normalmente varía dentro de un margen limitado,
las lecturas K se correlacionan con la potencia corneal, pero no la miden.
El éxito de la fórmula de SRK debería haber alertado a la comunidad
clínica sobre las limitaciones del método de Scheiner, pero no fue así. Con el
advenimiento de la cirugía refractiva, los oftalmómetros se volvieron a utilizar
para correlacionar los cambios en el error refractivo con las lecturas K. De
nuevo, en seguida se descubrió que las lecturas K no se correlacionaban con
los cambios en el error refractivo. El motivo de la escasa correlación es que
las intervenciones de cirugía queratorrefractiva modifican la excentricidad
corneal, destruyendo la relación estadística que normalmente existe
entre potencia y excentricidad. El resultado es que las lecturas K ya no reflejan la
potencia corneal de un modo predecible.
Los cirujanos refractivos reconocieron rápidamente los defectos de los
oftalmómetros, pero no entendían la razón. Muchos creían que el reflejo
circular único solo provenía de una pequeña región de la córnea y que los
anillos adicionales evitarían el problema, pero no ocurrió así. El problema
fundamental, como se comentó antes, es que no existe una relación definitiva
entre los reflejos corneales y la forma de la córnea, ni siquiera cuando se
utilizan varios anillos.
 La alineación es otro factor crítico que influye en la «exactitud» de los
sistemas de topografía corneal. La mayoría de los algoritmos se basan en
que el eje óptico del instrumento coincide con el de la córnea, pero no es así.
Los primeros instrumentos de topografía corneal carecían de método de
alineación, lo que motivó resultados irreproducibles. Las mediciones repetidas
en un mismo paciente diferían a menudo mucho y, como es lógico, arrojaban
serias dudas sobre la fiabilidad de estos dispositivos. Los instrumentos pos-
teriores se centraron en la pupila, no el vértice corneal, para la alineación. La
técnica uniforme de alineación produjo mediciones reproducibles pero no
necesariamente exactas. La alineación inapropiada incluso con los instru-
mentos actuales puede causar artefactos que se han atribuido erróneamente
al queratocono precoz.12
A pesar de sus defectos, la mayoría de los sistemas de medición corneal de
uso clínico se basan en el principio de Scheiner. Los médicos deben conocer
las limitaciones de estos sistemas. En el fondo, no existe ninguna relación
entre el reflejo corneal y la forma de la córnea, porque un número infinito de
córneas puede producir reflejos idénticos. Sin embargo, la córnea no es infini-
tamente variable, por lo que existen correlaciones entre los reflejos corneales
y la córnea que posibilitan el uso de oftalmómetros y videoqueratoscopia para
calcular la potencia de la LIO y facilitar otras evaluaciones clínicas. No obs-
tante, los clínicos deben ser conscientes de que cuanto más irregulares o peor
alineados estén los ejes de la córnea y del instrumento, más probabilidad hay
de obtener datos poco fiables.
FRONTOFOCÓMETRO
Durante la mayor parte del siglo xx, el frontofocómetro (también conocido
como medidor del vértice) cambió muy poco. Sin embargo, en la década de los
setenta aparecieron varios analizadores automáticos de lentes que eliminaron
casi toda la participación humana y facilitaron las nuevas prescripciones.
En este capítulo se repasan los principios básicos del frontofocómetro
tradicional para esbozar sus fortalezas y sus debilidades y así apreciar mejor
la utilidad de los dispositivos automáticos.
El frontofocómetro no mide la distancia focal de la lente desconocida.
Mide la potencia del vértice, que es el valor recíproco de la distancia entre la
superficie posterior de la lente y su punto focal secundario; esta distancia se
conoce como la distancia focal posterior.
Un frontofocómetro simple (fig. 2.5.20) es un banco óptico que consta
de un objetivo móvil iluminado, una lente de campo fijo potente y un ocular
telescópico enfocado al infinito.13 El elemento clave es la lente de campo; sin
ella, para medir una simple lente de 0,25 D se necesitaría un banco óptico de
más de 4 m de longitud. La lente de campo fijo está situada de forma que su
punto focal se encuentra en la superficie posterior de la lente desconocida que
se desea analizar, la cual, a su vez, envía luz paralela al telescopio de observa-
ción. Así, el movimiento pequeño del objetivo se amplifica ópticamente, de
manera que la distancia entre el objetivo y la lente de campo siempre resulta
directamente proporcional a la potencia de la lente desconocida (un ejemplo
del principio de Badal). Esta disposición permite una lectura en dioptrías de
la escala lineal del instrumento.
Para determinar la potencia de cada meridiano principal de una lente des-
conocida, simplemente se inserta la lente en el frontofocómetro, se localiza
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2.5.20  El frontofocómetro se asemeja a un banco óptico. El objetivo móvil
iluminado emite luz a la lente de campo y el objetivo se encuentra en la posición
de «punto final». Debido a que el punto focal de la lente de campo coincide con la
posición de la lente desconocida, todas las imágenes finales son del mismo tamaño
(principio de Badal).
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el meridiano principal, se enfocan con nitidez las líneas del objetivo y se
registra la potencia. El segundo objetivo, situado a 90° del primero, se vuelve
a enfocar y se registra la nueva potencia. Una vez conocidas las potencias en 2.5
los dos meridianos principales y en los ejes, se calcula la prescripción final.
El dispositivo automático mide con rapidez las potencias en todos los
Instrumentos oftalmológicos
meridianos, selecciona los meridianos con la diferencia máxima de potencia
entre ellos y los designa como los meridianos principales de la lente. El dis-
positivo está programado para calcular la prescripción e imprimir el resultado.
Todo el proceso dura menos de 1 min desde la inserción de las gafas hasta
la impresión.
La mayor ventaja del frontofocómetro automatizado es la eliminación
del error humano. En las atareadas consultas oftalmológicas actuales, donde
técnicos y médicos realizan muchas tareas mentales simultáneas, un dis-
positivo que no necesite enfocarse, o con el que no se deban anotar números
ni realizar cálculos supone una gran ventaja.
Si un frontofocómetro automatizado no enfoca una imagen nítida, ¿cómo
funciona entonces? Simplemente mide la desviación de un número fijo de
rayos de luz producidos por la lente desconocida. Para ello, debe conocerse
la dirección de los rayos antes de que entren en la lente. El modo más fácil
es que todos los rayos incidan en paralelo. La figura 2.5.21 muestra un haz
colimado de luz verde (que elimina la aberración cromática) que incide
en la lente desconocida. Así, un círculo luminoso de dimensión conocida
incide en la lente. La luz refractada pasa a través de una abertura anular
acomodando el tamaño del nuevo haz al tamaño de la placa de detectores de
luz. Al desviar el haz paralelo de forma especial, la lente desconocida produce
un patrón nuevo (es decir, un círculo más pequeño o más grande, o una
elipse), detectado y medido con cuidado por una serie de fotodiodos. Estas
mediciones ofrecen una información sobre la deflexión que se introduce en
un pequeño ordenador para calcular los parámetros de la lente (potencias,
ejes, adiciones, prismas); la impresora registra estos parámetros. Como estos
dispositivos miden las desviaciones de los rayos, si se inclinan las lentes del
frontofocómetro, se altera la desviación y se obtienen resultados erróneos.
Otro pequeño error surge al medir la adición de una bifocal. Todos los
frontofocómetros automáticos están diseñados para medir la vergencia de
la luz que emerge de una lente cuando la luz paralela incide en ella. Sin
embargo, la luz que incide en la adición que porta un paciente suele ser
divergente (es decir, se origina a 40 cm [16 pulgadas] o a la distancia de lectura
del plano de la gafa). El error es significativo solo en lentes de alta potencia,
como las de la corrección afáquica. Para minimizar este error, las potencias
de lejos y de cerca se miden utilizando la superficie posterior de la lente (en
la posición normalmente ocupada por la superficie anterior).
La medición precisa de la lente multifocal progresiva supone un problema
en muchos frontofocómetros. El operario debe primero alinear la lente para
medir la corrección de distancia, unir y luego buscar y realinear para medir
el área de la lente con la adición máxima.
AUTORREFRACTÓMETRO
Cualquier clínico que haya preguntado a un número suficiente de pacientes:
«¿Mejor con la lente 1 o con la 2?» habrá soñado con el autorrefractómetro.14
Después de todo, el ojo es un banco óptico parcial. El fondo de ojo puede ser
Figura 2.5.21  Óptica de un frontofocómetro automatizado característico.
La luz paralela incide sobre la lente desconocida. Los rayos de luz refractados
(confinados a un haz de lápiz dentro de un anillo) inciden finalmente en una serie 65
de fotorreceptores electrónicos.
 un objetivo útil si se ilumina. La córnea y el cristalino forman un sistema de
2 enfoque asférico transitable. Para completar el banco óptico, hay que colocar
una lente positiva delante del ojo para formar una imagen aérea real del fondo
de ojo, como en la oftalmoscopia indirecta. Si se exceptúan las distancias no
estandarizadas y la falta de calibración, un oftalmoscopio indirecto posee la
Óptica y refracción
mayoría de los elementos esenciales de un refractor objetivo.
Los instrumentos modernos tienen dos fuentes de luz. En primer lugar,
el objetivo se ilumina con luz visible para la fijación y el control de la acomo-
dación y, en segundo lugar, una fuente de infrarrojos de baja intensidad o
de infrarrojos cercanos envía una luz al ojo del paciente, que es «vista» por
un sensor. El optómetro debe utilizar luz «invisible» (o, al menos, tenue y
discreta) para la medición, a fin de no estimular de manera innecesaria la
acomodación y permitir una fijación cómoda. Estos dos sistemas (visible e
infrarrojo) provienen, por lo general, de una sola bombilla incandescente
mediante el uso de filtros. Por ejemplo, un filtro discriminatorio de 800 nm
solo deja que entre luz infrarroja en el sistema.
El área de la retina irradiada por la radiación infrarroja produce una
imagen real dentro del optómetro. Esta imagen se analiza por medios
fotoeléctricos con un dispositivo sensible a los infrarrojos. El uso de infra-
rrojos para la evaluación del foco plantea algunos problemas. Por ejemplo,
un examinador no puede calibrar el sistema de enfoque «a ojo», sino que
debe utilizar un método indirecto. En cuanto a la precisión, la aberración
cromática del ojo supone un problema. Cualquiera que esté familiarizado
con la prueba bicromática (rojo-verde) sabe que el ojo humano enfoca la luz
de diferentes longitudes de onda de manera diferente. Como el propósito
es averiguar el error refractivo del ojo con luz visible (amarilla), se debe
incorporar un factor de corrección de aproximadamente 1 D a cualquier
dispositivo de infrarrojos.
Merece la pena considerar algunos problemas que hubo que resolver
durante el diseño de los refractores objetivos modernos: acomodación, ali-
neación subjetiva y enfoque.
Acomodación. La acomodación asociada con el uso de un objetivo óptica-
mente distante pero objetivamente cercano puede inducir errores al medir
la refracción. Los dispositivos modernos utilizan una lente de nebulización
a través de la cual se visualiza el objetivo fijado. Se confía en que el sujeto
aprenda que la acomodación tiende a hacer que el objetivo visible resulte aún
más borroso y, en consecuencia, relaje la acomodación. La falta ocasional de
relajación de la acomodación bajo la niebla podría suceder si se cree que el
objetivo no está verdaderamente lejos. Este fenómeno se ha denominado
miopía instrumental.
Alineamiento subjetivo. Resulta casi paradójico pedir a un sujeto que exa-
mine a la vez un objetivo para su fijación y que no intente usar la acomoda-
ción para verlo con más nitidez. Estas respuestas divergentes se necesitan,
sin embargo, cuando se desea medir con precisión la refracción durante la
visión foveal. Por consiguiente, cuando el examinador alinea el optómetro
con la pupila del sujeto, a medida que este fija el objetivo, se debe garantizar
un alineamiento general adecuado. La lente simultánea de nebulización
desincentivará la acomodación.
Enfoque. Los modernos refractores objetivos enfocan de forma automática
y eliminan la variabilidad introducida por la acomodación del examinador. El
enfoque automático de varios meridianos se realiza con rapidez y el número
y la ubicación de los meridianos examinados dependen del método de eva-
luación de la imagen y del análisis de errores refractivos utilizado con ese ins-
trumento en particular. La potencia computacional de los microprocesadores
incorporados a los refractores automatizados actuales permite calcular la
refracción en 10 s o menos. Esta alta velocidad tiende a anular uno de los
mayores problemas asociados con los dispositivos manuales más antiguos,
como los cambios momentáneos en la fijación, en la acomodación o en ambas
que ocurren a veces durante la medición.
La mayoría de los optómetros objetivos se basan en uno de estos tres
métodos para el análisis del foco: el principio retinoscópico, el principio del
disco de Scheiner o el principio del enfoque de un retículo.
Principio retinoscópico. El oftalmómetro de Bausch y Lomb fue el primer
refractor clínico automatizado basado en el principio retinoscópico.15 Este
instrumento, que ya no se comercializa, utiliza sensores emparejados de
luz para registrar el movimiento del reflejo retinoscópico. Por ejemplo, si el
sensor 1 se estimuló antes que el sensor 2, ocurre un movimiento análogo al
«con» retinoscópico. Las condiciones que dieron lugar al movimiento retinos-
cópico «contra» hicieron que el sensor 2 se estimulara en primer lugar. En
cualquier caso, un servomecanismo detectó el foco en un meridiano e intentó
mantener el foco, ya que cada meridiano fue estimulado de manera sucesiva.
El oftalmómetro producía un gráfico de la refracción en cada meridiano. Los
refractores automatizados modernos son mucho más rápidos y muestran los
datos refractivos directamente en forma numérica.
Principio del disco de Scheiner. A principios del siglo xvii, Christopher
66 Scheiner observó que una vela enfocada se ve como un objeto único, mien-
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Figura 2.5.22 
Principio del
disco de Scheiner.
La luz entra por
los dos agujeros
minúsculos y
produce dos
imágenes en la
retina hasta que se
enfoca. (Adaptado
de Guyton DL.
Automated clinical
refraction. In:
Duane T, editor.
Clinical refraction,
vol. 1. Baltimore,
MD: Harper & Row;
1987. p. 1–43.)
tras que una vela desenfocada se ve doble si se mira a través de aberturas
emparejadas separadas por una distancia ligeramente inferior al diámetro
de la pupila. El dispositivo de enfoque automático basado en el principio del
disco de Scheiner divide los rayos que emergen del ojo de un sujeto en dos
haces y luego busca el punto de intersección entre ellos. Por ejemplo, un
sensor fotoeléctrico puede registrar el punto final de un meridiano particular
a condición de que toda la luz incida sobre un elemento sensor en lugar de
sobre los dos. El autorrefractor 6.60016 es un ejemplo de un instrumento que
opera según el principio de Scheiner (fig. 2.5.22).
Principio de enfoque de un retículo. Con el método de enfoque de un
retículo, se forma la imagen de un retículo objetivo luminoso en la retina.
La nitidez de la imagen aérea del «retículo de retina» iluminado se evalúa
de modo continuo, de ordinario mediante barrido. Un servomecanismo de
alta velocidad modifica las lentes de enfoque hasta que la imagen real del
retículo es tan nítida como una imagen estándar enfocada proporcionada
por el dispositivo.
DISPOSITIVOS DE AUMENTO
Aumento angular
Además del aumento transversal y axial, el aumento angular es otro parámetro
utilizado para caracterizar el rendimiento de los instrumentos ópticos. Todos
los sistemas ópticos focales (es decir, aquellos con propiedades de primer
orden descritas por tres pares de puntos: focal, principal y nodal) tienen
un aumento angular de 1. Los sistemas afocales, como los telescopios que
carecen de puntos focales, nodales o principales, pueden mostrar aumentos
angulares que difieren de 1.
Cristal de aumento
La forma más sencilla de hacer que un objeto parezca más grande es
acercarlo al ojo, aumentando el ángulo subtendido de la imagen de la
retina (medido con respecto al punto nodal posterior del ojo). La limitación
fundamental de este método es el punto cercano del ojo, determinado por
acomodación. Colocando una sola lente auxiliar positiva entre el objeto y
el ojo, se puede aumentar el ángulo subtendido más de lo que admite la
acomodación sola. ¿Cuánto aumento produce una lente de una potencia
determinada? La respuesta depende de la ubicación del objeto en relación
con la lente auxiliar.
El análisis siguiente se basa en la óptica paraxial, según la cual todos los
ángulos son pequeños y no hay aberraciones. Si el paciente tiene A dioptrías
de acomodación, entonces a simple vista un objeto de altura h en el punto
cercano subtiende un ángulo de
α = h( A ).
Si se coloca una lente auxiliar positiva y delgada de potencia P (la lupa)
delante del ojo, de manera que el objeto se encuentre en el plano focal
 delantero de la lupa, el ángulo subtendido de la imagen de la retina se
convierte en
2.5
α ’ = h(P ).

Instrumentos oftalmológicos
La relación (α′/α) divide el ángulo subtendido de la imagen de la retina
cuando se utiliza una lupa por el ángulo subtendido de la imagen sin lente
de aumento, y representa el aumento angular.

Ma = α ’/α = (P /A )

Por convención, a menudo se admite que el paciente tiene 4 D de acomo-

dación residual, por lo que la fórmula se convierte en

( )
Ma = P/4

La última ecuación es la fórmula estándar citada a menudo en los libros de

texto, pero como la acomodación varía de un paciente a otro, en muchos casos
esta última ecuación no refleja el valor correcto. Al mantener la acomodación del Figura 2.5.23  Telescopio de Galileo. Obsérvese que la lente objetiva capta luz
paciente como variable, la ecuación Ma = P/A refleja con mayor precisión paralela y coloca una imagen real en el punto focal del ocular negativo. El ocular
el aumento producido por una lupa simple para un paciente concreto. capta la luz convergente incidente y hace que los rayos sean paralelos.
Sin embargo, cuando el objeto se coloca en el plano focal delantero de la
lente auxiliar, la acomodación del paciente se relaja completamente, con lo
que se desperdicia algo de la energía que se podría utilizar para un aumento
posterior. La cantidad máxima de aumento angular se alcanza cuando la lente
auxiliar produce una imagen virtual en el punto de acomodación más cercano.
En este caso, la ampliación angular se convierte en

Ma = 1 + P /A

o tomando el valor convencional de A = 4 D

Ma = 1 + P/4

que es otra fórmula citada a menudo en los libros. Una vez más, se obtiene
una ecuación más versátil, al mantener la acomodación del paciente como
variable. En cualquier caso, cuanto más baja sea la acomodación del paciente,
mayor resultará el beneficio de la lupa simple.
Telescopio de Galileo
Para calcular la ampliación de un telescopio, el ángulo de luz paralela inci-
dente se compara con el ángulo de los rayos paralelos de luz emergente. En
la figura 2.5.23, el ángulo de entrada viene dado por y1/fo (donde fo es la
distancia focal de la lente objetiva), el ángulo de emergencia corresponde a
y1/fe (donde fe es la longitud focal de la lente del ocular) y el aumento lo da
la ecuación 2.5.1.
y1/ − fe −Fe
= Ecuación 2.5.1
 y1/fo Fo
Figura 2.5.24  Microscopio simple. Se coloca una lente positiva (lente de la distancia
de trabajo) frente a un telescopio de Galileo. Esta lente capta la luz de un objeto
situado en su punto focal y hace que los rayos sean paralelos al telescopio de Galileo
incorporado al dispositivo.
Microscopio simple (lupa quirúrgica)
Los principios de este dispositivo son similares a los de un telescopio de
Galileo, aunque solo funciona si recibe luz paralela y se utiliza un microscopio
para observar objetos cercanos.
Sin embargo, si se añade una lente de aumento (Fw) cuya distancia focal
sea la distancia de trabajo, entonces la lente de aumento introduce luz paralela
al telescopio, como se muestra en la figura 2.5.24, y el aumento total viene
dado por la ecuación 2.5.4.

Por ejemplo, si un telescopio de Galileo tiene un aumento angular de ×3 y Fw Fe

× Ecuación 2.5.4
el ocular es de −12 D, la potencia del objetivo se obtiene por la ecuación 2.5.2. 4 Fo

12
3=
Fo Por ejemplo, para una lupa con un telescopio de ×3 y una lente de trabajo
Fo = 4 D Ecuación 2.5.2 (superpuesta) de +8 D, el aumento sería = (8/4) ⋅ 3 = ×6.

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Otro ejemplo: para un telescopio de ×3 aumentos, una longitud de tubo BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
(L) y una distancia al objetivo y al ocular de 22 cm, fo y fe se obtienen por la American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course section 3—Clinical
ecuación 2.5.3. optics. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2012.
American Academy of Ophthalmology. Home study course, optics and refraction. San Francisco:
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fo Doss JD, Hutson RL, Rowsey JJ, et al. Method of calculation of corneal profile and power dis-
−3 = tribution. Arch Ophthalmol 1981;99:1261-5.
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−3 fe = fo Tage GW, Safir A. The slit lamp; history, principles and practice. In: Duane TD, editor. Clinical
L = fo − fe Ecuación 2.5.3 ophthalmology, vol. 1. New York: Harper & Row; 1980.
22 = −3 fe − (− fe )
22 = −2 fe
Acceso a la lista completa de referencias en ExpertConsult.com
− fe = −11 cm
fo = 3,3 cm
 67
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