Guia Pato 2do Parcial 2 P

Malformaciones congé nitas
Agenesia: Mutaciones homocigóticas de PDX1 en el cromosoma 13q21, factor de transcripción decisivo en el desarrollo del
páncreas.
PANCREAS:
Páncreas dividido:
Ocasionada por un fallo en la fusión de los sistemas de conductos fetales correspondientes a los esbozos pancreáticos dorsal y
ventral. Por esto, el grueso del páncreas vierte su contenido a través del conducto pancreático dorsal y la papila menor de pequeñ o
calibre. Aqui ́ el conducto de wirsung, normalmente es muy corto (1-2cm) y solo vaci ́a una pequeñ a porción de la cabeza de la
glándula a través de la papila principal de váter.
Páncreas anular:
Anillo de tejido pancreático normal con forma de banda que rodea por completo la 2a porción del duodeno.
Páncreas ectó pico:
Los lugares preferidos por la ectopia son el estómago y duodeno, seguidos por el yeyuno, divertículos de Meckel y el i ́leon. Están
situados en la mucosa. Compuestos por acinos pancreáticos de aspecto normal, glándulas y a veces islotes de Langerhans. Pueden
generar dolor por una inflamación, causar hemorragia de la mucosa.
PANCREATITIS
Inflamación del páncreas asociada a lesión del parénquima exocrino.

Pancreatitis Aguda:
Lesión reversible del parénquima pancreático asociada a inflamación. Las enfermedades biliares y alcoholismo explican el 80% de los
casos, los cálculos biliares el 35-60%, y la litiasis biliar el 5%. Frecuentemente en el sexo masculino. Relacion hombre mujer en
enfermedades de vi ́as biliares es de 1:3 y en alcholismo 6:1
- Las causas MENOS frecuentes:
  Obstrucción del sistema de conductos pancreáticos: por
cálculos biliares, neoplasias periampulares, páncreas dividido,
coledococeles, barro biliar y los parásitos.
  Medicamentos: furosemida, azatioprina, estrógenos.

  Infecciones: como la parotiditis
  Trastornos metabólicos: como la hipertrigliceridemia,
hiperparatiroidismo, estado hipercalcemicos.
  Lesión isquémica: por un shock, trombosis vascular, embolia y vasculitis

  Traumatismos
  Alteraciones de genes que codifican enzimas pancreáticas y sus inhibidores: Linea germial en los genes del tripsinogeno
catiónico (PRSS1) y del inhibidor de la tripsina (SPINK1).
Pancreatitis hereditaria: 10-20% de los pacientes con pancreatitis sin procesos asociado. Se le denomina Idiopatica. Se
caracteriza por ataques recurrentes de una pancreatitis grave que suelen comenzar en la infancia. La mayori ́a de las veces
están ocasionadas por mutaciones en la li ́nea (también llamado PRSS1). Cuando hay una mutación, la tripsina se vuelve resistente
frente a la escisión por tripsina y si se activa inadecuadamente, puede estimular otras proenzimas digestivas, provocando la
autodigestion del páncreas -> pancreatitis.
El gen inhibidor de la serina-proteasa tipo Kazal 1 (SPINK1), codifica un inhibidor de la tripsina que impide la autodigestion.
Mutaciones inactivadoras de SPINK1 también puede dar lugar a una pancreatitis.
germinal (hereditaria) en el gen del tripsinogeno catiónico
́ Desde una inflamación con edema, hasta

Morfologia:
grave necrosis grasa con hemorragia. Las alteraciones básicas son:
lOMoARcPSD|650 187 2
1) Fuga microvascular que genera edema.

2) Necrosis de la grasa por enzimas lipoli ́ticas.
3) Inflamación aguda
4) Destrucción proteoli ́tica del parénquima pancreático
5) Destrucción de los vasos sangui ́neos con la correspondiente hemorragia.
 Forma más leve (pancreatitis intersticial aguda): ligera inflamación, edema intersticial, y zonas focales de esteatonecrosis en el
parénquima del páncreas y en la grasa peripancreatica.
 Forma más grave (pancreatitis aguda necrosante): Hay necrosis de los tejidos acinares, ductales y los islotes de Langerhans.
Puede provocar una hemorragia en el parénquima del páncreas. Macroscopicamente presenta areas de hemorragia negro-rojizas
intercaladas con focos de esteatonecrosis terrosos blanco-amarillentos. Puede afectar también a epiplón y mesenterio intestinal.
 Forma más grave (pancreatitis hemorrágica): Amplia necrosis parenquimatosa va acompañ ada por una trmenda hemorragia en
el tejido de la glandula.
Aquí se observa inflamació n aguda con necrosis y hemorragia, junto con acinos pancreá ticos residuales. La lesion afecta
primariamente a las cé lulas acinares pero los vasos
bié hll f d
Microscopia:
- Infiltrado inflamatorio leve
(neutrfilos) Pancreatitis aguda con necrosis grasa y
 - Tumefacció n glandular leve a moderada

 - Hemorragia
 - Necrosis
Patogenia:
Autodigestión del tejido pancreático por una activación inadecuada de las enzimas pancreáticas. Las enzimas pancreáticas,
incluida la tripsina, se sintetizan en una forma proenzimática inactiva. Si se produce su activación inadecuada, a su vez esta
sustancia puede activar otras proenzimas como la profosfolipasa y la proelastasa, que a continuación degradan los
adipocitos y dañ an las fibras elásticas de los vasos sangui ́neos, respectivamente. La tripsina también convierte la
precalicrei ́na en su forma activada, lo que introduce en escena el sistema de las cininas y, por la activación del factor de
Hageman (factor XII), también los sistemas de la coagulación y el complemento. Esto amplifica
inflamación y trombosis de los vasos, aumenando el riesgo a hemorragias dentro del páncreas.
- Mecanismos que desencadenan la activación de enzimas pancreáticas.
o Obstrucción del conducto pancreático: Aumenta la presión ductal los cálculos biliares o el barro biliar
ebclavados en la ampolla de Vater (entre ella lipasa que se secreta en su forma activa, provocando esteatonecrosis local). Los tejidos
dañ ados liberan citosinas proinflamatorias (IL-1β IL-6 Fctor de necrosis tumoral, factor activador de las plaquetas y sustancia P),
favoreciendo la creación de edema intersticial.
o Lesión primaria de células acinares: Ocasionada por determinación de virus (parotiditis), fármacos y traumatismo directo.
o Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de células acinares.

El alcohol causa pancreatitis por condicionar la secrecion de li ́quido pancreático. También provoca la contracción de esfintes de Oddi
y efectos tóxicos directos a células acinares.
́
Caracteristicas ́
clinicas:
El dolor abdominal es la manifestación cardinal de la pancreatitis aguda,
destacan la persistencia y la intensidad, y a menudo aparece referido a
la parte superior de la espalda; a veces puede asociarse a un dolor
referido hacia el hombro izquierdo.
-Su intensidad vari ́a desde un grado leve y molesto hasta otro grave e
incapacitante.
-Muchas veces la anorexia, las náuseas y los vómitos lo acompañ an.
-Dx: presencia de concentraciones plasmáticas altas de amilasa y lipasa.
El pá ncreas esta edematosos y posee la tipoca arquitectura lobulillar color pardo. Hay necrosis hemorrá gica, cuyo color oscila entre el negro
el rojo
Descargado por Beatriz Galeano (galeano.l.beatriz.24@gmail.com)
LA PANCREATITIS AGUDA GENUINA Urgencia médica,«abdomen agudo.

Se diagnostica por la presencia de concentraciones plasmáticas altas de amilasa durante las primera 24 hrs, deguidas en el plazo de
72-96hrs y por incremento de las concentraciones séricas de lipasa.
Tratamiento: «reposo» del páncreas por restricción total de la ingesta oral mas la administración de li ́quidos IV y la analgesia.
Complicaciones: El si ́ndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia renal aguda
Secuelas: absceso pancreático estéril y a un seudoquiste pancreático.
- 40-60% de los casos de pancreatitis necrosante se infectan de residuos necróticos, en general por los microorganismos
gramnegativos del tubo digestivo, lo que complica mas la evolución cli ́nica.
Pancreatitis crónica:
Inflamación del páncreas con destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del
parénquima endocrino. La causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el consumo excesivo de alcohol de manera prolongada y
los pacientes suelen ser hombres de mediana edad.
Patogenia: Se ha planteado que la pancreatitis aguda pone en marcha una secuencia de fibrosis perilobulillar, distorsión de los
conductos y alteración de las secreciones pancreáticas. Los fenómenos propuestos para explicarla son:
1) Obstrucción por concreciones: Se cree que parte de los agentes responsables, aumentan la concentración de las protei ́nas en el
jugo pancreático. Su intervención crea los tapones ductales, que destacan especialmente en la pancreatitis crónica alcohólica. Su
estructura puede calcificarse y constituir cálculos compuestos de precipitados de carbonato de calcio
2) Efectos tóxicos: toxinas entre ellas el alcohol y sus metabolitos.
3) Agresión oxidativa: agresión oxidativa suscitada por el alcohol puede generar radicales libres en las células acinares, esto favorece
la fusión de los lisosomas y los gránulos de cimógeno, la necrosis de las células acinares, la inflamación y la fibrosis.
Se ha identificado toda una diversidad de quimiocinas, como la IL-8 y la protei ́na quimiotáctica de los monocitos. Por ende, el factor
de crecimiento transformante β (TGF- β) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, propician la activación y la
proliferación de los miofibroblastos periacinares (células estrelladas del páncreas), lo que determina el depósito de colágeno y en
última instancia la fibrosis.
Morfologia: ́ fibrosis parenquimatosa, reducción en número y dimensiones de los ácinos con conservación de los islotes de
Langerhans y dilatación variable de los conductos pancreáticos. Acompañ ado de infiltrado inflamatorio prolongado alrededor de los
lobulillos y los conductos. Los conductos interlobulillares e intra, muchas veces están dilatados, y suelen contener tapones
protei ́nicos en su luz. Epitelio atrofiado e hiperplasico, o con una metaplasia escamosa. La pérdida de los islotes de Langerhans .
́
Caracteristicas ́
clinicas:
Ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad moderada. Crisis repetidas de dolor suave o un dolor persistente en el
abdomen y en la espalda. A veces es asintomática, hasta que se desarrolla una insuficiencia pancreática y una DM. En otros casos,
ataques de ictericia o una dispepsia vaga. Estos ataques se desencadenan por el consumo excesivo de alcohol o de alimentos.
Durante una crisis de dolor abdominal puede haber una ligera fiebre y un incremento de ligero a moderado de la amilasa sérica. Un
dato muy práctico, es la visualización de calcificaciones en el interior del páncreas por la TC y la ecografía. QUISTES NO
NEOPLÁ SICOS
Quistes congénitos: Relacionados con un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos. Suelen ser uniloculares, pared delgada,
revestidos por un epitelio cubico brillante y uniforme, o si la presión intraquistica es elevada, por una capa de células planas
adelgazadas; se encuentran rodeados por una capsula fibrosa fina llenos de li ́quido seroso transparente.
Seudoquistes: acumulaciones circunscritas de una material necrótico-hemorragico cargado de enzimas pancreáticas. Las lesiones
carecen de revestimiento epitelial (de ahi ́ su prefijo –seudo-). Morfologia: solitarios y pueden estar situados dentro del parénquima
del páncreas o, lo que es más habitual, afectar a la bolsa del epiplón menor o colocarse en la zona retroperitoneal entre el estómago
y el colon transverso o el hi ́gado. Se forman por la tabicación mediante tejido fibroso de zonas de necrosis grasa hemorrágica
peripancreática.
NEOPLASIAS:
Cistoadenoma seroso: 7a década. Neoplasias qui ́sticas benignas compuestas de células cúbicas cargadas de glucógeno alrededor de
pequeñ os quistes (1- 3 mm), contienen li ́quido transparente poco espeso color pajizo. Si ́ntomas inespeci ́ficos. Puede ser masa
abdominale palpable.
́
Neoplasias mucinosas quisticas: Mujeres, a aveces relacionadas con carcinoma infiltrante. Suelen formarse en cuerpo o cola del
páncreas y se manifiestan como masas indoloras de lento crecimiento. Llenos de mucina espesa y pegajosa y revestidos por un
epitelio cili ́ndrico productor de mucina con una denso estroma, asociado similar al ovárico.
Neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMPI): Hombres tumores intraductales productores de mucina, afectan
principalmente a la cabeza del páncreas. Carecen de estroma “ovárico” denso observado en las otras lesiones y afectan conductos
pancreático de mayor calibre. Las NMPI
benignas de distinguen de malignas por falta de infiltración tisular.

Neoplasias solida seudopapilar: Mujeres jóvenes. Masas delimitadas con componentes macizos y qui ́sticos. Zonas qui ́sticas con
residuos hemorrágicos, a menudo producen molestias abdominales dado su gran tamañ o.
CARCINOMA DE PÁNCREAS:
Precursores del cáncer de páncreas: «neoplasias intraepiteliales pancreáticas» (NIPan).

La secuencia NIPan-carcinoma infiltrante está respaldada por las siguientes observaciones: ---La distribución de las NIPan en el
interior del páncreas es análoga a la del cáncer invasor. ---Las NIPan muchas veces ocupan en el parénquima pancreático un lugar
adyacente a los carcinomas infiltrantes.
Carcinogenia Molecular:
o Alteración el gen KRAS (12p) en 80-90%. Esto perturba la actividad intri ́nseca de la guanosina-fosfatasa en la protei ́na K-ras
dando una protei ́na constitutivamente activa.
o Inactivación del CDKN2A (p16) en el 95%. La protei ́na p16 regula el ciclo celular y la inactivación de p16 anula un punto de control
importante sobre este proceso.
o Inactivación del SMAD4 (18q) en el 55%. Codifica una protei ́na que desempeñ a un cometido importante en la transducción de
señ ales por parte de la familia TGF- β de receptores presentes en la superficie celular.
o Inactivación del p53 (17p) en el 50-70%. Protei ́na nuclear de unión al ADN que actúa como un punto de control sobre el ciclo
celular y como un inductor de la muerte celular.
o Alteraciones de la metilación.
o Expresión génica: activación de la vi ́a Hedgehog.
Epidemiologia, etiologiá y patogenia:
Ancianos (60-80 añ os) más frecuente en raza negra y de ascendencia judi ́a asquenazi. El factor ambiental más potente es el consumo
de cigarrillos y la alimentación abundante en grasas. Se presenta en personas con pancreatitis crónica.
Las mutaciones de CDKN2A (p16) en el cáncer de páncreas se describen en personas de familias propensas al melanoma.
Se publicó una mutación en el gen PALLD, que codifica la protei ́na de la matriz extracelular paladina, en una familia con una elevada
incidencia de cáncer de páncreas.
Morfologia: ́ 60% en cabeza, 15% en cuerpo, 5% en cola, 20% de forma difusa en todo el órgano. Suelen ser masas duras, estrelladas
de color gris blanquecino y mal delimitadas. Dos rasgos son caracteri ́sticos del cáncer de páncreas: tiene un gran carácter infiltrante
(hasta los«incipientes» infiltran tejidos peripancreáticos) e induce una intensa reacción no neoplásica del huésped, compuesta por
fibroblastos, linfocitos y matriz extracelular (llamada «respuesta desmoplásica»).
Los carcinomas del cuerpo y de la cola del páncreas, no afectan a las vi ́as biliares y de ahi ́ que permanezcan asintomáticos durante
cierto tiempo. Pueden alcanzar un tamañ o grande y estar muy diseminados en el momento de su diagnóstico. Hay metástasis a
distancia en hi ́gado, pulmones y los huesos. Una fibrosis densa del estroma acompañ a al cáncer infiltrante y existe una propensión
hacia la invasión perineural dentro del órgano y en su exterior.
́
Caracteristicas clinicas:
-Asintomáticos hasta infiltrar adyacencia
-El dolor suele ser el primer dato.
-La ictericia obstructiva asociada a la mayoria de los casos de CA. cabeza del páncreas. -Adelgazamiento, anorexia, malestar y astenia
generalizadas = enf.avanzada.
La tromboflebitis migratoria (Sx.Trousseau) en un 10% de los pacientes por elaboración de factores de agregación plaquetaria y
procoagulantes por el carcinoma o sus productos necróticos.
Carcinoma de células acinares: Manifiestan una prominente diferenciación de células acinares, incluida la formación de gránulos de
cimógeno y la producción de enzimas exocrinas como la tripsina y la lipasa. El 15% de las personas con un carcinoma de células
acinares sufren el si ́ndrome de la necrosis grasa metastásica ocasionado por la liberación de lipasa hacia la circulación.
́ ado y Vesícula Biliar Insuficiencia hepática
Hig
Es la consecuencia clínica más grave de las enfermedades hepáticas.
Insuficiencia hepática aguda
Enfermedad hepática que produce una encefalopatía hepática antes de 6 meses del diagnóstico inicial. Insuficiencia hepática
fulminante: cuando la encefalopatía surge antes de 2 semanas del comienzo de la ictericia.
Insuficiencia hepática subfulminante: cuando la encefalopatia

́ surge antes de los 3 meses.
La principal causa de insuficiencia hepática es el consumo accidental o deliberada de paracetamol.
A: paracetamol, hepatitis A, hepatitis autoinmunitaria. B: hepatitis B.

C: criptógena, hepatitis C.
D: fármacos, toxinas.
E: hepatitis E, causas esotéricas (enfermedad de Wilson, Sx de Budd-Chiari).

F: cambio graso microvesicular (embarazo, valproato, tetraciclinas, Sx de Reye).
Se refleja en forma de necrosis hepática masiva.

́ ado se ve un poco más grande por la inflamación y el edema. Posteriormente con la pérdida de parénquima se va
Al principio el hig
encogiendo.
Nauseas, vómito, ictericia y astenia. Seguidos de encefalopatia

́ grave, defectos de coagulación, e hipertensión portal asociada a
ascitis.
Elevación de valores sobre mil de transaminasas.
Ictericia: Por la retención de bilirrubinas y colestasis por retención sistémica.

Encefalopatia ́ : va desde anomalías de la conducta hasta confusión, estupor, coma y muerte. Sin ́ tomas fluctuantes como rigidez,
hiperreflexia, asterexis. Las concentraciones elevadas de amoniaco está relacionado con edema cerebral.
Coagulopatías: ↓ de la función hepática = ↓ factores de la coagulación = hematomas y hemorragias. Coagulación intravascular
diseminada porque no se eliminan de la circulación los factores ya activados.
Hipertensión portal: por una obstrucción intrahepática. Las principales consecuencias son ascitis y encefalopatía hepática. No tan
significativa como en patología crónica.
Sx hepatorrenal: inicia con disminución de la diuresis y aumento de la concentración de nitrógeno uréico y creatinina. Hay una
vasodilatación sistém ica, SNS renal activado, vasoconstricción de arteriola renal aferente, mayor activación renina-angiotensina =
reduce el filtrado glomerular → retención de sodio, alteración de la excreción de agua libre, menor perfusión renal, menor filtrado
glomerular.
Insuficiencia hepática crónica y cirrosis
La cirrosis es el cambio morfológico que más se asocia a la enfermedad hepática crónica.

Cirrosis: transformación del hígado en nódulos parenquimatosos regenerativos rodeado bandas fibrosas.
Las principales causas de cirrosis son la hepatitis B y C crónicas, la hepatopatía grasa no alcohólica, y la hepatopatía alcohólica.
Reacción tubular positiva, se refiere a una activación de la diferenciación de las células troncales para dar lugar a estructuras
tubulares. Con la progresión de la enfermedad y la cirrosis la reacción se va haciendo más evidente.
En algunos casos puede haber una regresión de la cirrosis, se caracteriza por un adelgazamiento de las bandas fibróticas, hasta que
se rompen y los nódulos se juntan.
Los síntomas son inespecíficos en las fases iniciales.

La ictericia, la hepatopatía y la coagulopatía son el resultado de una enfermedad crónica.
Ictericia: puede llevar a prurito relacionado con la acumulación de sales biliares. Principal indicación para trasplante hepático.
Hipertensión portal: es frecuente y se manifiesta de forma más compleja. Derivaciones portosistémicas cuando hay regresión que
producen dilatación de los vasos colaterales (várices gastroesofágicas). Riesgo aumentado de reventarse un vaso, aun mayor el
riesgo sí tiene coagulopatía. Única manifestación que tras la regresión de la cirrosis persiste. Esplenomegalia congestiva que ↓ número
de plaquetas porque las secuestra en la pulpa roja.
Hiperestrogenemia: debido a una alteración del metabolismo de los estrógenos en hombres, les causa eritema palmar (por
vasodilatación local) y angiomas de arana ̃ en la piel. Hipogonadismo y ginecomastia. También puede producir síntomas en las
mujeres. (disfinción del eje hipotalámico-hipofisiario).
Carcinoma hepatocelular: estas lesiones predisponen al desarrollo de este carcinoma.
Importante hacer biopsia para valorar el tamaño de los nódulos parenquimatosos y el ancho de las bandas fibrosas, ya que determinan
de manera aproximada el grado de la hipertensión portal y con eso el pronóstico de la enfermedad.
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica
Pacientes que después de años de enfermedad crónica estable y bien compensada, sufren signos de insuficiencia aguda.
En estos pacientes hay derivaciones vasculares extensas o grandes volúmenes de parénquima con aporte vascular liḿ ite = fácil
establecimiento de lesiones superpuestas.
Mortalidad a corto plazo del 50%.
La hepatitis D causa un descompensación brusca de los pacientes con enfermedad crónica por hepatitis B.
Puede ser una infección ascendente o por septicemia.
Enfermedades infecciosas
Las vocales (A y E) nunca causan hepatitis crónica.
Solo las consonantes (B, C y D) pueden causar enfermedad crónica.
La hepatitis B se transmite por sangre, parto y relaciones sexuales.
La hepatitis C casi nunca se detecta en formas agudas, por lo general crónica. La hepatitis D, agente Delta, es un virus defectuoso que
requiere del VHB.
Virus de la Hepatitis A
ARN Hepatovirus
Fecal-Oral
PI: 2-6 sem
Infección benigna autolimitada que ni induce hepatitis crónica y pocas veces una hepatitis fulminante.
No establece un estado de portador.
La infección aguda causa enfermedad febril asociada a ictericia y otros síntomas como; astenia, pérdida de apetito. Se elimina en
heces desde 2 a 3 semanas antes hasta 1 semana después de la ictericia.
Los linfocitos TCD8+ citotóxicos intervienen en la lesión.
No se busca el antígeno en sangre.
IgM es un marcado fiable para infección aguda. Aumenta al comenzar los sin ́ tomas.
La eliminación del virus por heces termina cuando se eleva la IgM.
IgM desciende meses más tarde cuando IgG aumenta y confiere inmunidad de por vida.
Virus de la Hepatitis B
Parenteral, contacto sexual,
ADN Hepadnavirus PI: 2-26 sem (8 sem) perinatal
La enfermedad crónica es lesión precursora importante de CHC.

Permanece en sangre.
La mayoriá tiene sin
́ tomas leves o ninguno y no presentan ictericia. El resto tiene sin
́ tomas inespecif́ icos
como anorexia, fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho.
Por lo general es autolimitada.
Puede establecerse como enfermedad crónica y en menos casos como fulminante.
Marcadores séricos:
HBsAg: ↑ en etapa sintomática ↓ 12 semanas después.

anti-HBs: al finalizar etapa aguda, después de varios meses de que ↓ HBsAg.
HBeAg y ADN: poco después que el HBsAg. HBeAg es un indicador de la progresión crónica. Anti-
HBeAg indica que ya ha llegado al máximo y que va a disminuir.

́ tomas y con la elevación de las transaminasas. En
IgM anti HBc: se establece con el inicio de los sin
cuestión de meses es sustituido por IgG.

La respuesta inmunitaria del huésped es el principal determinante del resultado de la infección.
Cuanto menor es la edad en el momento de la infección, mayor es la probabilidad de una infección crónica.
̃ hepático, pero no elimina la

Tx: los inhibidores de la polimerasa y el interferon ayuda a detener el dano
infección.
Virus de la Hepatitis C
ARN Flaviviridae Parenteral PI: 4-26 sem (9 sem)
Principal causa de hapatopatía.

Factores de riesgo más frecuentes: uso de drogas IV, múltiples parejas sexuales, antecedente de cx en los últimos 6 meses, pinchazo
con aguja, contacto con sujetos infectados, empleo en el campo médico.
En los niños la principal vía de transmisión es la perinatal vertical.
La infección aguda suele pasar desapercibida, es más leve que la del VHB.
En las primeras se detecta el ARN del virus con elevación de las transaminasas y con la aparición de la infección aguda sintomática
hay elevación de los anticuerpos anti-VHC.
La infección persistente y la hepatitis crónica con una progresión a cirrosis, son las características principales.
El virus persiste en la sangre a pesar de los anticuerpos = hacer detección de ARN para el dx de infección crónica.
La manifestación caracteriś tica de la enfermedad crónica es la elevación de las transaminasas de forma episódica.
Tx: contra las proteasas, la polimerasa del ARN y proteína NS5A.
El objetivo es erradicar el ARN = ausencia del ARN detestable en sangre 6 meses después de suspender el tx.
Virus de la Hepatitis D
ARN Deltaviridae Parenteral PI: 2-26 sem (9 sem)
También llamado agente delta.

Su ciclo depende del ciclo del VHB.
Coinfección: debe establecerse el VHB para que proporcione HBsAg. Se asocia a formas más graves de hepatitis e insuficiencia
hepática fulminante. Frecuente en consumidores de drogas IV. Cifras altas de profesión a crónica implicada con la aparición de CHC.
Superinfección: en pacientes crónicos de VHB por VHC. 30-50 dia
́ s después en forma de hepatitis grave en no detectado o cómo
exacerbación de la hepatitis B.
Aguda: ↑ VHD ↓ VHB con concentraciones altas de ALT.
Crónica: ↓ VHD ↑ VHB, concentraciones de ALT fluctúan. Progresión a cirrosis y CHC. El ARN es detectable con el inicio de la de la
enfermedad sintomática aguda.
IgM marcador de exposición reciente al virus.
En la coinfección aguda se detectan IgM frente a HDAg y HBcSAg.
Con la superinfección los valores elevados de HBsAg y los anticuerpos persisten durante meses. Se previene con la vacuna de la
hepatitis B.Virus de la Hepatitis E
ARN Calicivirus Fecal-Oral PI: 4-5 sem
Infección de transmisión entérica a través del agua que suele ser autolimitada. Enfermedad zoonótica con reservorio en animales
(monos, gatos, cerdos y perros). Elevada mortalidad en mujeres embarazadas.
No se asocia a ninguna enfermedad crónica ni a ninguna viremia persistente.
Los visiones se elimina por las heces durante la enfermedad aguda.

La elevación de las transaminasas, la enfermedad clínica y la elevación de la IgM es simultánea. Cuando resuelve la enfermedad
bajan las IgM y se elevan las IgG.
́ ica-patológicos de la hepatitis viŕ ica

Sx clin
La infección aguda puede ser sintomática o asintomática.

La hepatitis fulminante es inusual, se ve sobre todo en los px con VHA, VHB y VHD. Es menos probable un estado crónico por
Hepatitis B que por Hepatitis C.
Infección asintomática aguda con recuperación
Identificados de forma accidental por la elevación de las transaminasas séricas o por la presencia de anticuerpos viŕ icos. VHA y VHB,
́ icas.
sobretodo en la infancia son subclin
Infección sintomática aguda con recuperación
1. 1) Periodo de incubación
2. 2) Fase preictérica sintomática
3. 3) Fase ictérica sintomática
4) Convalecencia
La infertilidad máxima ocurre durante los últimos días asintomáticos, el periodo de incubación y los primeros días sintomáticos.
Insuficiencia hepática fulminante
La mayoria ́ de los casos están dados por el VHB, el resto por el VHA.
La supervivencia por más de una semana permite la recuperación.
El trasplante es la única opción en los pacientes que no resuelven, riego de infecciones secundarias o rechazo.
Hepatitis crónica
Enfermedad hepática persistente o recidivante durante un periodo de mas de 6 meses.

En sujetos sintomáticos el hallazgo más frecuente es la astenia.
Manifestaciones de hepatitis precirrótica: angiomas en araña, eritema palmar, hepatomegalia leve, dolor a la palpación hepática,
esplenomegalia leve.
Estado de portador
Sujeto con una infección crónica por un virus que no tiene signos de hepatopatia
́ o tiene signos subclin
́ icos. Son reservorio para la
infección.
VHB: ausencia de HBeAg, presencia de anti-HBe, aminotransferasas normales y ADN.
VIH y hepatitis viŕ ica crónica
Por la forma de transmisión tan similar suele haber una coinfección.

La hepatopatiá es la segunda causa de muerte de los pacientes que progresan a SIDA.
Afecta a pacientes que esten inmunosuprimidos. Si llevan su tx como debe y son inmunocompetentes tienen el mismo pronóstico que
cualquier otra persona.
MORFOLOGÍA
Las relaciones tanto de agudas cómo de crónicas pueden parecerse a las reacciones farmacológicas o autoinmunitarias.
Aguda Crónica
Leve: aspecto normal o moteado.
Grave: la necrosis puede contraerlo.
VHA infiltrado plasmático (escaso). Caracteriś tica definidora: infiltrado portan mononuclear.
Lesión del parénquima en forma de necrosis en puntos o hepatitis lobulillar. Hepatitis de interfase, y una lobulillar.
Cicatrización. Empieza entre los espacios porta pero se
Inflamación portal leve o nula. expande para formar nódulos = cirrosis.
Prensencia de necrosis o apoptósis. VHB: hepatocitos en vidrio esmerilado (retić ulo endoplásmico
En la necrosis el citoplasma parece vacío y hay restos citoplasmáticos. En la apoptosis llenas de HBsAg).
los hepatocitos se encogen, se hacen internamente eosinófilos. VHC: cambios grasos en hepatocitos dispersos, lesión biliar
En los casos graves hay necrosis concluyente de los hepatocitos alrededor de las que se confunde con colangitis biliar primaria.
venas centrales y puente central-portal.
Caos más graves necrosis masiva y hepatitis fulminante.
Infecciones bacterianas, parasitarias y helmínticas
Alcanza el hígado por varias vías:

Infección ascendente: a través del intestino y vía biliar. (obstrucción parcial o completa de la vía biliar- flora ints). Siembra vascular: a
través del sistema porta através del tubo digestivo. (Staphylococcus aureus-sx del shock tóxico.
Salmonella typhi-fiebre tifoidea. Treponema pallidum-sif́ ilis secudaria o terciaria) Invasión directa: fuente adyacente.
Lesión penetrante
Abscesos intrahepáticos producen fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y hepatomegalia dolorosa.
Las septicemias producen leve inflamación del hígado y cierto grado de colestasis hepatocelular.
Esquistosomiasis: causa más frecuente de hipertensión portal no cirrótica. Por la reacción granulosa por los huevos.
Entamoeba histolytica: produce focos secundarios de infección que progresan a formas necrosadas llamadas abscesos ameboides
hepáticos (más frecuentes en el lóbulo derecho).
Equinococos: formación de quistes hidatid ́ icos.
Lesiones hepáticas inducidas por fármacos y toxinas.

Principal órgano metabolizador de fármacos y destoxificador del cuerpo.
Lesiones por toxicidad directa, por conversión del compuesto en una toxina activa o por mecanismos inmunitarios.
Siempre incluirlo como diagnóstico diferencial en cualquier hepatopatia
́ .
Las reacciones a los fármacos pueden ser predecibles o impredecibles.
Predecibles: afectan a todos los sujetos de forma independiente a la dosis.
Impredecibles: dependen del huésped, sobretodo la tendencia a montar respuesta inmunitaria o la velocidad con la que la sustancia es
metabolizada.
Una hepatotoxina clásica y predecible es el paracetamol. No es el proprio paracetamol, son los metabólicos. El daño comienza en
hepatocitos centrolobulillares.
La clorpromacina es un ejemplo de fármaco que induce reacción idiosincrásica. Produce colestasis en paciente que lo metalizan
lentamente.
El halotano y sus derivados pueden causar hepatitis inmunitaria mortal.
́ grasa alcohólica y no alcohólica

Hepatopatia
Alcohol, causa bien conocida de esteatosis hepática. Puede presentarse en forma de esteatosis, esteatohepatitis y cirrosis.
MORFOLOGÍA
Tres tipos de alteraciones:

Esteatosis Hepatitis Fibrosis
Más común en la alcohólica.
Abombamiento de los hepatocitos: células con tumefacción y necrosis.
Cuerpos de Mallory-Denk: madeja enredadas de filamentos intermedios (también
colágeno). Visibles como inclusiones citoplasmáticas. Infiltración neutrófila:
alrededor de los hepatocitos, sobre todos los que tienen cuerpos de MD.
Aparecen en primero lugar en
la región centrolobulillar.
Patrón de alambre de
gallinero.
Al principio el órgano tiene
tono amarillento, graso y
grande.
Comienza en hepatocitos
centrolobulillares. Puede ser
microvesicular y macrovesicular. Se hace marrón, encogido y
Va desplazando a los hepatocitos no graso.
hacia afuera. Son hígados grandes, Suele tener < de 3 cm.
blandos, amarillos y grasos. Al final entra en una face
quemada sin cambios grasos.
Cirrosis de Laennec:
micronodular*
Cirrosis critógena = sin causa
clara.
Hepatitis Alcoholica
El consumo excesivo de etanol causa mas del 60% de las enfermedades hepáticas crónicas. Las tres alteraciones en conjunto se
denominan hepatopatía alcohólica.
Aparecen de forma secuencia o independiente.

80g de etanol produce cambios reversibles (esteatosis).
Las mujeres son más proclives a las lesiones hepáticas por descenso de metabolismo gástrico de etanol y diferencias de composición.
Beber cantidades grandes de forma episódica causa más lesión que el consumo estable de bajo nivel.
Esteatosis:Estimula biosíntesis de lípidos y entorpece ensamblaje de lipoproteínas.
Hepatitis: Por los productos intermediarios; acetaldehído (modifica la función y estructura del citoesqueleto), alcohol (afecta
directamente función mitocondria) y especies reactivas de oxígeno (reacciona con las membranas y las proteínas y las dañan).
La hepatitis viŕ ica, en especial la C, es una acelerador de la hepatopatia ́ en los alcohólicos.
La cirrosis aparece en una pequeña fracción de los alcohólicos crónicos.
El estado inicial de la cirrosis es la cirrosis macronodular después esta progresa a una micronodular.
Puede ser inocua o una leve elevación de bilirrubinas y la fosfatasa alcalina.
La retirada del alcohol y una dieta son el tx.
Necesarios de 15 a 20 ano ̃ s de consumo excesivo para sufrir cirrosis.
Las observaciones tip ́ icas son la hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y leucocitos neutrófila.
Alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa elevadas pero debajo de 500 U/ml.
Alteración de la función digestiva por daño mucoso gástrico e intestinal y la pancreatitis.
Causas inmediatas de muerte en pacientes con hepatopatia ́ alcohólica: insuficiencia hepática, hemorragia digestiva masiva, infección
intercurrente, sx hepatorrenal y CHC.
Hepatitis grasa no alcohólica
En sujetos que no beben alcohol.

Pueden sufrir las tres lesiones, pero la inflamación es menos prominente que en la alcohólica.
Se asocia a la resistencia a la insulina y al síndrome metabólico.
Algunas otras son: DM tipo 2, obesidad de predominio central, dislipidemias e hipertensión.
El acontecimiento clave iniciador es la aparición de obesidad y la resistencia a la insulina en el tejido adiposo y del hig
́ ado. Aumenta la
movilización de los ácidos grasos libres del tejido adiposo, son captados por los hepatocitos y estimulan la síntesis de ácidos grasos
dentro de los hepatocitos.
́ idos intrahepáticos potencian la resistencia a la insulina y los sensibilizan a las citrinas inflamatorias.
Los lip
Produce activación de las células estrelladas, depósito de colágeno y fibrosis hepática.
Causa más frecuente de elevación accidental de las transaminasas séricas.
La mayoría de los sujetos son asintomáticos.
Baja frecuencia de profesión de la esteatosis. La HGNA no se considera factor contribuyente a la patógena de la cirrosis. Incidencia de
enfermedad arterial coronaria en px con HGNA.
Tx: reducir la obesidad y la resistencia a la insulina.
En los niños con HGNA la inflamación y la cicatrización tiende a ser más prominente en los espacios porta y regiones periportales
(adultos: centrolobulillares). Predominan infiltrados mononucleares.
Enfermedades metabólicas hereditarias

Enfermedad de Wilson
Excresión alterada de cobre en la bilis ya un fallo en la incorporación de cobre en la ceruloplasmina.

Se caracteriza por las acumulación de cantidades tóxicas de cobre en los tejidos y órganos (hig ́ ado, cerebro, ojos).
El cobre se absorbe en el duodeno y en la porción próximal del intestino delgado → se transporta con albúmina e histidina hasta el
hígado → se incorpora a la enzima globulina a2 para formar ceruloplasmina → cuando vuelve al hig ́ ado es disociado → se excreta por
la bilis.
La pérdida de la función de ATP7B deteriora el trasporte del cobre.

La acumulación de cobre causa lesión hepática.
El cobre no unido a la ceruloplasmina se liberan ala circulación y provocan hemólisis de los eritrocito, lo que permite el depósito de
cobre en otros tejidos.
MORFOLOGÍA
Puede haber un cambio graso de leve a moderado asociado a una necrosis focal.
Una hepatitis fulminante aguda muy parecida a une hepatitis viŕ ica aguda.
Hay que hacer diferencias en pacientes con hepatitis crónica (infiltrado moderado a intenso y necrosis). En casos más avanzados
puede verse cirrosis.
Todos los pacientes con afección neurológica tienen los anillos de Kayser-Fleischer (depósitos verdes-marrones en el limbo de la
cornea)
Las manifestaciones neuropsiquiátricas son las primeras características.
Diagnóstico basado en la observación de la ceruloplasmina baja, el incremento del contenido hepático de cobre (>250nm).
Tx: con quelantes de cobre o a base de zinc para inhibir absorción de cobre en el intestino.
Deficiencia de a1-antitripsina
Se caracteriza por concentraciones muy bajas de a1-antitripsina circulante debido a que no se pliega correctamente.
La principal función de esta, es la inhibición de las proteasas, por eso se desarrolla enfisema pulmonar.
Es el trastorno genético más diagnosticado en los lactantes y niños.
La lesión hepática es por la proteína mal plegada y la pulmonar que causa enfisema por la pérdida de la función de a1-antitripsina.
Hepatitis neonatal con ictericia colestásica en los neonatos con esta deficiencia.
Los adolescentes están más relacionados con hepatitis y cirrosis.

La cirrosis puede aparecer en la mediana edad o al final de la vida adulta.
El tx definitivo de la enfermedad hepática grave es el trasplante.
Evitar tabaquismo porque el cigarro causa acumulación de neutrófilos y la liberación de elastasas.
Las proteasas derivadas de los neutrófilos destruye las fibras elásticas de las paredes alveolares → enfisema.
MORFOLOGIA
Inclusiones globulares en loshepatocitos, se tiñen con PAS..

Los periportales son afectados temprana mente y los lobulillares en etapas más avanzadas. Va desde una hepatitis fibrosa a una
cirrosis florida.
Nódulos y tumores
Hiperplasia nodular focal
Solitarios o múltiples.
Surgen de alteraciones locales en el flujo sanguíneo del parénquima. Malformaciones arteriovenosas u obliteraciones por inflamación o
postraumática.
MORFOLOGÍA
Nódulo mal encapsulado y bien delimitado.

Más frecuente en adultos jóvenes o de mediana edad.
Cicatriz estrellada deprimida central gris blanquecina de la que irradian tabiques fibrosos a la periferia.
Las cicatriz contiene vasos grandes y reacciones tubulares.
El parénquima mal persuadido se colapsa los tabiques, las regiones hiperperfundidas sufren hiperplasia (hepatocitos normales
separados por placas sinuosidades engrosadas).
Neoplasias benignas
Los hemangionas cavernosos son los tumores hepáticos benignos más frecuentes. Deben distinguirse de tumores metastásicos.
Adenomas hepatocelulares
Surgen de los hepatocitos llamados adenomas hepatocelulares.

El síntoma más frecuente es el dolor, que puede deberse a la presión sobre la cápsula hepática o la necrosis hemorrágica del tumor.
Se rompen y provocan hemorragia intraabdominal peligrosa.
Se subdividen en tumores de bajo, intermedio y alto grado.
Las hormonas sexuales están ligadas con el crecimiento y la supervivencia de estas célula. Retirar exposición a hormonas causa
regresión.
Neoplasias malignas
Los tumores metastásicos son los más frecuentes.
Carcinoma hepatocelular
También llamado hepatoma.

Las enfermedades hepáticas crónicas son el marco más frecuente para la aparición del CHC.
Sin embrago no es necesaria la cirrosis parque surja el tumor.
Factores subyacentes más importantes viŕ icos (VHB y VHC) y lesiones tóxicas (aflatoxina, alcohol), trastornos hereditarios
(hemocromatosis, a1-antitripsina, enfermedad de wilson), sx metabólico y obesidad.
El adenoma hepático puede servir como lesión premaligna precursora.
Nódulos displásicos en la cirrosis, de alto o bajo grado.
Dolor abdominal superior, mal definido, malestar general, astenia, pérdida de peso y a veces plenitud abdominal.
Concentraciones altas de alfa-fetogroteínas en algunos (los laboratorios no son muy concluyentes).
Mejor diagnóstico por imagen.
Crecen hasta que alteran la función o metastizan (pulmones).
La muerte suele deberse a caquexia, hemorragia digestiva, várices esofágicas, insuficiencia hepático con coma, rotura del tumor con
hemorragia.
Mal pronóstico.
Tx: retirarlos, radio quimio. Si el px tiene cirrosis la mejor opción es el trasplante.
MORFOLOGÍA
Puede verse como una masa unifocal, como nódulos multifocales o como un cáncer infiltran difuso. Diseminación hematógena, la más
común.
Las metástasis suelen ser nódulos tumores satélite que rodean a un tumor primario.
Colangiocarcinoma
Segundo tumor primario más frecuente del hig ́ ado.

Surge de las vías intra y extra hepáticas.
Todos los factores de riesgo producen una inflamación crónica y una colestasis.
FR: infestación por duelas hepáticas, enfermedad inflamatoria crónica de vías biliares grandes.
Extrehepáticos: son pequeños al momento del diagnóstico porque ocluyen la vía biliar en etapas tempranas (infiltrantes, papilares o
polipoideos).
Intrahepáticos: en hígados no cirroticos, a lo largo del espacio intrahepático del sistema portal o produce un único tumor masivo.
PATOLOGÍA DEL HIGADO, VESÍCULA BILIAR Y PÁNCREAS EXOCRINO
Frederick Contreras Medina - I PERIODO 2016
Mecanismos de Lesión y Reparación
Respuestas de los hepatocitos y parenquimatosas
Los patrones son:

- Degeneración hepatocitos
1. balonizante 2. espumosa
- acumulación intracelular
-Necrosis y apoptosis
-Inflamación -Regeneración - Fibrosis
 - Esteatosis: Acumulación de grasa en hepatocitos

 - Colestasis: Acumulación de bilirrubina en hepatocitos
 - Cuando la lesión no es reversible los hepatocitos mueran por necrosis o
apoptosis.
 - Necrosis de hepatocitos: células se hinchan por defecto de regulación
osmótica en la membrana celulartumefacciónrotura de la célula. (esta se
da por lesiones isquémicas/hipóxicas frente al estrés oxidativo)
 - Apoptosis de hepatocitos: forma activa de muerte celular programada, que

conduce a la retracción de los hepatocitos, se condensa la cromatina (picnosis), su
fragmentación (cariorrexis) y la fragmentación de la célula en cuerpos apoptósicos.
[consecuencia de cascada de caspasas]
 - Cuerpos de Councilman: hepatocitos apoptósicos.

 - Necrosis confluente: perdida zonal e importante de hepatocitos por extensa
pérdida de parénquima. (se da en lesiones toxicas, isquémicas, víricas y
autoinmunitarias).
 - Necrosis en puentes: zona que puede unir las venas centrales a los
espacios porta o forma puentes entre espacios porta adyacentes.
 - los hepatocitos se pueden considerar prácticamente similares a las células madre por su
capacidad de seguir replicándose incluso tras
años de lesión crónica, y por eso la reposición de las células madre no
suele ser una parte significativa de la reparación parenquimatosa.
 - Los hepatocitos alcanzan senescencia replicativa y se activan células madres que adoptan
forma de reacciones ductulillares. (contribuyen a la recuperación parenquimatosa)dan lugar a
colangiocitos
Formación y regresión de las cicatrices
Necrosis:
1. Focal
2. Enpuente 3. Masiva
4. submasiva
 - Células de Ito: (célula estrellada hepática), es el principal tipo celular implicado en el
depósito de cicatrices (colágeno tipo 1). En su forma quiescente se trata de una célula que
almacena liṕ idos (vit A). Sin embargo en formas de lesión aguda y crónica, se activan y se
convierten en miofibroblastos.
 - Células de Kuppfer: macrófagos, que junto con los linfocitos liberan citocinas y quimiocinas,
que modulan la expresión de genes de las células estrelladas implicadas en la fibrogenia.
 - Estímulos para la conversión de células de itomiofibroblastos:
0. Inflamación crónica con producción de citocinas inflamatorias (TNF, IL-8)
1. Producción de citocinas y quimiocinas por células de Kuppfer, células
endoteliales, hepatocitos y células epiteliales del conducto biliar.
2. Respuestaalaroturadelamatrizextracelular
3. Estimulación directa por las células estrelladas por toxinas.
 - Si persisten las lesiones se inicia la cicatriz, en el espacio de Disse.
 - Tabiques fibrosos: zonas de pérdida del parénquima por el colapso de
reticulina y activación de células de ito.
 - Los tabiques rodean los hepatocitos lo que conduce a una cicatrización
difusa (CIRROSIS).
 - Si se interrumpe la lesión, se detiene la activación de las células de ito, las
cicatrices se condensan y se rompen por la metaloproteinasas del hepatocito. (así se revierte

la formación de cicatrices)
 - Los antig ́ enos hepáticos son captados por células presentadoras de

antiǵ eno (incluidas las células de Kuppfer y células dendríticas de origen
sanguin ́ eo) y llevadas a linfocitos.
 - Los TLR detectan las moléculas del anfitrión y también las derivadas de
invasores extraños, como bacterias y virus.
 - Estos procesos conducen a la elaboración de citocinas proinflamatorias,
que tienen diversos efectos a nivel hepático, incluido el reclutamiento de las
Inflamación e
células inflamatorias.
Inmunidad
 - La inmunidad adaptativa juega un papel incluso más esencial en la
hepatitis viŕ ica.
 - Los linfocitos T (CD8+) participan en la erradicación de hepatitis B y C.
 - Los linfocitos no solo desempeñan papel destructivo, también contribuyen
a
inducir la replicación de los hepatocitos locales mediante citocinas.

Insuficiencia Hepática
Patogenia
́
Morfologia
Aguda
 - Consecuencia de una destrucción hepática súbita y masiva.

 - Se debe perder el 80-90% de la capacidad funcional hepática antes de que aparezca la
insuficiencia hepática.
 - Se define como una hepatopatia ́ aguda asociada a encefalopatía y coagulopatia
́ que se
produce en las 26 semanas siguientes a una lesión hepática inicial en ausencia de una
hepatopatía previa.
 - También se denomina insuficiencia hepática fulminante
 - Se debe a una necrosis hepática masiva, relacionado con fármacos o toxinas. (paracetamol,
autoinmunitaria, fármacos, infecciones hep. A y B)
 - Necrosis hepática masiva con extensas regiones de pérdida de parénquima alrededor de

islotes de hepatocitos en regeneración.
 - Higados pequeno ̃ s y retraid
́ os
 - Las lesiones toxicas, como
sobredosis de paracetamol aparecen
́ s.
en horas o dia
 - Las lesiones víricas tardan semanas
o meses.
 - Esteatosis microvesicular difusa:
relacionado con el hiǵ ado graso en el embarazo que se puede dar una intoxicación difusa sin
muerte celular ni colapso parenquimatoso.
 - VIH, CMV y VHS pueden causarla.
2. BIOPSIAHEPÁTICA
Indicaciones
Contraindicaciones
 - Conocer el grado de lesión de una enfermedad hepática crónica conocida, como es por
ejemplo el saber el grado de inflamación en un paciente con hepatitis viral o hepatitis
alcohólica
 - Intentar establecer el diagnóstico en un paciente con alteración bioquim
́ ica crónica de las
pruebas hepáticas y cuyo diagnóstico no se ha conseguido mediante otros estudios
(analíticos, radiológicos y/o endoscópicos).
 - Conocer la naturaleza de una lesión intrahepática, no definida con otros estudios.
 - Diagnostico diferencial de la ictericia
 - Ascitis
 - Obesidad mórbida
 - Infección cavidad pleural derecha
 - Absceso subdiafragmático derecho
 - Paciente no colaborador
 - Sospecha hemangioma
 - Historia de sangrado de causa no
determinada
 - Tiempo de protrombina alargado -3-4
segundos respecto al control
 - Plaquetas inferiores a 60,000.

 - Tiempo de hemorragia prolongado –mayor a
10 minutos
 - No poder disponer de transfusión sanguin

́ ea
 - Sepsis.
3. EVALUACIÓNANALÍTICADEHEPATOPATÍA
4. CIRROSIS
Tipo de Prueba
Determinación sérica
Integridad de los hepatocitos
- Enzimas hepatocelulares citosólicas
  Aspartato aminotransferasa sérica (AST)

  Alanina aminotransferasa sérica (ALT)
  Lactato deshidrogenasa sérica (LDH)
Función excretora biliar
 - Sustancias que se secretan normalmente en la bilis

o  Bilirrubina sérica
o  Bilirrubina urinaria
o  Ácidos biliares séricos
 - Enzimas de la membrana plasmática (secundarias a lesiones del canalículo biliar)
o  Fosfatasa alcalina sérica
o  Glutamil transpeptidasa sérica (GGT)
Función de síntesis hepatocítica
́ as que se secretan hacia la sangre

- Protein
  Albúmina sérica
  Factores de coagulación
o Tiempo de protrombina (TP) o Tromboplastina parcial (TTP)
- Metabolismo de los hepatocitos
  Amoníaco sérico
  Prueba de aminopirina en el aliento (desmetilación hepática)
Patogenia
Causas de muerte
 - Causas: hepatitis crónica B y C, Esteatosis hepática no alcohólica y la hepatopatia

́
alcohólica.
 - Transformación difusa de todo el hig
́ ado a nódulos parenquimatosos regenerativos
rodeados por bandas fibrosas y grados variables de comunicaciones vasculares.
 - No todas las cirrosis producen insuf. Hepática crónica, y no todas las hepatopatia
́ s crónicas
en fase terminal son cirróticas.
 - Clasificación de Child-Pugh de las cirrosis: A. Bien compensada
B. Parcialmente descompensada
C. Descompensada
 - No existe cirrosis única, sino muchas distintas.

 - Tabiques fibrosos estrechos densamente compactados, separados
por grandes islotes de parénquima hepático intacto.
 - Bandas anchas de tejido cicatricial denso, a menudo con espacios
linfáticos dilatados y menos parénquima interpuesto riesgo a
hipertensión portal.
 - Activación de células madres en forma de reacciones ductulillares.

 - En hepatopatia ́ s crónicas las reacciones ductulillares aumentan al
evolucionar el estadio de la enfermedad y suelen ser más llamativas
en las cirrosis.
 - En cirrosis bien establecida puede haber casos de regresión de
fibrosis (aunque es muy infrecuente)
 - Insuficiencia multiorgánica
 - Colestasis aumenta el riesgo de infecciones bacterianas
 - Encefalopatía hepática coma muerte
 - Coagulopatia ́ hemorragias
 - Hipertensión portal encefalopatía
 - Carcinoma hepatocelular
 - Sangrado de varices esofágicas
 - Infecciones bacterianas
secundaria a lesión de la barrera mucosa intestinal y disfunción de células de Kupffer.
5. HIPERTENSIÓN PORTAL
Causas
Consecuencias Clínicas
Causas Prehepáticas
 - Trombosis obstructiva de la vena porta

 - Estenosis de la vena porta antes de su
ramificación en el hig
́ ado.
Causas Intrahepáticas
 - Cirrosis de cualquier causa (PRINCIPAL)

 - Hiperplasia nodular regenerativa
 - Cirrosis biliar primaria (incluso en ausencia
de cirrosis)
 - Esquistosomiasis
 - Transformación grasa masiva
 - Enfermedad granulomatosa fibrosante
difusa
 - Tumores malignos infiltrantes

 - Tumor maligno focal con infiltración de la
VP.
 - Amiloidosis
Causas Posthepáticas
́ ca derecha grave
o - Insuficiencia cardia
o - Pericarditis constrictiva
o - Obstrucción al tracto de salida de la VP.
1. Ascitis:acumulacióndeunexcesodeliq ́ uido en la cavidad peritoneal. Es detectable al menos con 500
ml. Es un líquido seroso. Si hay presencia de Neutrófilos sugiera infección, si hay sangre es un
posible cáncer intraabdominal diseminado. Mecanismos de ascitis:
1. a) Hipertensión sinusoidal
2. b) Percolación de la linfa hepática hacia la
cavidad peritoneal.
3. c) Vasodilataciónesplácnicaycirculación
hiperdinámica.
2. Formación de comunicaciones venosas porto sistémicas: con el aumento de la presión el flujo se

invierte, se dilatan los vasos y se forman neovasos.
3. Esplenomegaliacongestiva:congestiónde larga duración que afecta el bazo, que induce

Hiperesplenismo y pancitopenia.
́ hepática:rigidezehiperreflexia aumento de concentraciones de amonia

4. Encefalopatia ́ co en sangre
(trastorno de neurotransmisión)
6. HEPATOPATÍAALCOHÓLICA
Patogenia
 - El alcohol es la principal causa de hepatopatía.

 ́ s provoca una
- La ingesta a corto plazo de hasta 80g de alcohol durante uno o varios dia
Esteatosis hepática leve reversible.
 - Mas de 80glesión grave

 - Más de 160 g diarios por 10-20 añosforma más constante a lesiones graves.
 - 10-15% de los alcohólicos desarrollan cirrosis
 - Otros factores:
1. Sexo: mujeres más susceptibles a lesiones hepáticas.

2. Diferencias étnicas y genéticas: negros > blancos
3. Trastornos comórbidos: sobrecarga de hierro, VHC y VHB
 - El alcohol produce Esteatosis, disfunción de las membranas mitocondriales y celulares,

hipoxia y estrés oxidativo.
 - La Esteatosis se debe a:
0. Desviamiento de los sustratos normales del catabolismo hacia la biosin ́ tesis de lip
́ idos
1. Un trastorno en el ensamblaje y la secreción de las lipoproteínas
2. Un aumento del catabolismo periférico de las grasas con liberación de ácidos grasos
libres
́ la circulación
hacia
 ́ o induce la peroxidación de los lip

- El acetaldehid ́ idos y la formación de aductos entre
acetaldehído y protein
́ a, que contribuye a alterar todavia
́ más la función del citoesqueleto y la
membrana.
 ́ as
- El metabolismo del citocromo P-450 produce ERO, que reaccionan con las protein
celulares,
lesionan las membranas y alteran la función hepatocelular.
 - El alcohol altera el metabolismo hepático de a metionina, lo que reduce las concentraciones

de
glutatión y sensibiliza al hig

́ ado a las lesiones oxidativas.
7. TRASTORNOSINFLAMATORIODELHÍGADO
Morfologia
Existen 3 formas de lesión hepática de origen alcohólico:
1. Esteatosis
  Acumulación de gotículas de lípidos por el consumo de alcohol

  Comienzan como pequeñas gotículas, que confluyen en gotas más grandes y distienden el
hepatocito, y un empujan el núcleo hacía un lado

  Macroscópicamente es grande, blando, amarillento y graso.
  El cambio graso es reversible, si el paciente se abstiene de consumir más alcohol.
2. Esteatohepatitisalcohólica
o  Tumefacción y necrosis de los hepatocitos: las células sufren balonamiento y

necrosis, que se deben a la acumulación de grasa y agua y proteínas.
o  Cuerpos de Mallory-Denk: material agregado, amorfo y eosinófilo dentro de los
hepatocitos balonizados (queratinas 8 y 18) que forman complejos con otras proteínas
(ubicuitina). Son caracteriś ticas pero inespecif́ icas porque aparecen en la
Esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad de Wilson y otras enfermedades crónicas
biliares.
o  Reacción neutrófila: los Neutrófilos permean el lobulillo hepático y se acumulan
alrededor de los hepatocitos en degeneración, sobre todo de los que contienen cuerpos
de Mallory- Denk.
3. Esteatofibrosis
o  Se asocia a una activación de células estrelladas sinusoidales y los fibroblastos

portales, lo que produce fibrosis.
o  Se inicia con una esclerosis de las venas centrales.
o  Cicatriz con patrón en alambre de gallinero: cicatriz perisinusoidal en el espacio de
Disse en la región centrolobulillar que se extiende hacia afuera y forma una cicatriz
perisinusoidal que se extiende hacia fuera y rodea hepatocitos individuales o en
pequeños cúmulos.
o  Cuando se desarrollan nódulos, se establece cirrosis.

o  Cirrosis de Laennec: es el resulta de cicatrización perisinusoidal que se da por la
subdivisión continua de los nódulos cuando el consumo de alcohol sigue sin

interrupción a
largo plazo. (micronodular clásica)
o  La regresión completa de la cirrosis alcohólica es poco frecuente, aunque está

descrita.
Causas de Muerte
 - Coma hepático
 - Hemorragia digestiva masiva
 - Infección intercurrente (hacia la que estos pacientes muestran predisposición)
 - ́ drome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcohólica
Sin
 - Hepatocarcinoma (riesgo a desarrollar el tumor)
Hepatitis
Caracteriś ticas
 - Enfermedad benigna y autolimitada

 - Incubación: 2-6 semanas
 - No produce estado de portador ni hepatitis crónica
 - Hepatitis fulminante del 0.1- 0.3%.
 ́ icamente evidentes en todo el
- Responsable del 25% de las hepatitis agudas clin
mundo.
 - Virus: ARN (familia picornavirus, género, Hepatovirus)

 - Se disemina por la ingestión de agua y alimentos contaminados y se dispersa por las
heces durante 2 o 3 semanas antes y 1 semana después del inicio de la ictericia.
 - El VHA también se puede detectar en el suero y la saliva.

 - La viremia de VHA es transitoria, la transmisión hematógena de este virus se
produce sólo en raras ocasiones.
 - Lesión hepatocelular esta mediada por T CD8+

 - El anticuerpo IgM específico frente al VHA aparece en la sangre al iniciarse los
́ tomas, constituyendo un marcador fiable de la infección aguda DIAGNOSTICO

sin
 - Puede provocar:
0. Hepatitis aguda seguida de recuperación y eliminación del virus
1. Hepatitis crónica no progresiva
2. Hepatitis crónica progresiva que evoluciona a cirrosis
3. Insuficiencia hepática aguda con necrosis hepática masiva
4. Estado de portado “sano” asintomático
5. Carcinoma hepatocelular (incluso en pacientes sin cirrosis)
 - Modo de transmisión
Depende de la zona geográfica.
o  En regiones de alta prevalencia transmisión perinatal transmisión durante el parto.
o  En áreas de prevalencia intermedia transmisión horizontal, en la infancia, es el
modo de transmisión dominante. Esta diseminación se produce por cortes leves y
aperturas de la piel o mucosas en niños que están en estrecho contacto corporal.
o  En áreas de baja prevalencia como EE. UU., las relaciones hetero- u homosexuales
sin protección y el abuso de sustancias por via
́ intravenosa (compartiendo agujas y
jeringuillas) son los modos principales de dispersión
 - Período de incubación prolongado: 2-26 semanas. (8 la media)
 - pertenece a la familia de Hepadnaviridae.
 - El genoma del VHB da origen a:
0. Las proteínas del «núcleo» de la nucleocápside (HBcAg)
1. Las glucoproteínas de la cubierta (HBsAg)
2. Una polimerasa (Pol)
3. La proteína HBx,
 - La evolución natural de la enfermedad se puede seguir por los marcadores séricos
0. La persistencia del HBeAg es un indicador importante de la replicación viŕ ica
continuada
́ tomas, alcanza su máximo durante la

1. HBsAg: aparece antes del inicio de los sin
enfermedad franca y disminuye 3-6 meses
2. El anticuerpo anti-HBs: aumenta hasta que la enfermedad aguda a pasado,
persiste durante el resto de la vida.
3. Anti-Hbe implica que la infección aguda ha alcanzado su máximo y que comienza
a desaparecer
 - La respuesta inmune del anfitrión al virus es el principal determinante de la evolución
de la infección.
 - El VHB se puede prevenir mediante la vacunación y la evaluación de sangre,
órganos y tejidos donantes.
 - DIAGNOSTICO: Detección de HBsAg o anticuerpos frente a HBcAg
 - Es una causa importante de hepatopatia ́ en todo el mundo.

 - La progresión a enfermedad crónica tiene lugar en la mayoría de los sujetos
infectados por el VHC y la cirrosis aparecerá finalmente en el 20-30% de los sujetos
con infección crónica por el VHC.
 - Los factores de riesgo más frecuentes de la infección por el VHC son:

0. Uso de drogras intravenosas(54%)
1. Múltiples parejas sexuales (36%)
2. Cirugía en los 6 meses previos(16%)
3. Lesión por pinchazo con una aguja (10%)
4. Múltiples contactos con una persona infectada con el VHC (10%)
C 5. Relación laboral con la medicina o la odontologia ́ (1,5%)
6. Desconocido (32%)
 - Para los niños, la principal via
́ de infección es la perinatal
 - Virus de ARN monocatenario pequeño, encapsulado.
 - Miembro de la familia Flaviviridae
 - El VHC existe como variantes genéticas estrechamente relacionadas,
denominadas cuasiespecies.
 ́ do de incubación varia
- El perio ́ de 4 a 26 semanas, con una media entre 9 semanas.
 - La proteína E2 de la cubierta son la diana de muchos anticuerpos anti-VHC, pero es
la región mas variable (inestabilidad genómica), ha obstaculizado el intento de

desarrollar una vacuna. Títulos de IgG no confieren inmunidad eficaz.
 - Las respuestas inmunitarias fuertes relacionadas con los linfocitos T CD4+ y CD8+
se asocian a infecciones autolimitadas por el VHC, pero se desconoce por qué sólo
́ de casos es capaz de eliminar la infección por el VHC.

una minoria
 - 85% la infección aguda es asintomática.

 - El ARN es detectable 1-3 semanas, coincide con elevación de transaminasas.
 - La cirrosis puede desarrollarse a lo largo de 5-20 años después de la infección aguda
en el 20-30% de los pacientes con infección persistente.
 - La infección persistente y la hepatitis crónica son las principales manifestaciones de
la infección por el VHC. La insuficiencia hepática fulminante es rara.
 - DIAGNOSTICO: Se debe estudiar el ARN del VHC (PCR) en personas con hepatitis
crónica para evaluar la replicación viral y confirmar el diagnóstico de la infección por
el VHC
 - El VHD, es un virus ARN que depende en su ciclo vital delVHB
 - La infección con VHD surge en las siguientes situaciones:
1.


Coninfección aguda:
La coinfección de VHB y VHD da lugar a la hepatitis aguda B+D que es clin ́ icamente indistinguible
de la hepatitis aguda B clásica, y normalmente es transitoria y autolimitada.
D
La eliminación del VHB provoca la eliminación delVHD.
Progresión a la infección crónica =VHB

Elevada incidencia de insuficiencia hepática en los drogadictos.
2. Superinfección
  Se da en un portador crónico de HBsAg.

  Puede presentarse como hepatitis aguda grave.
  La infección crónica por el VHD se presenta en el 80-90% de estos pacientes.

3.

Tiene 2 fases:
1. Fase aguda con replicación activa del VHD y supresión del VHB.
2. Fase crónica la replicación del VHD disminuye y aumenta VHB (la
enfermedad progresa a cirrosis y cáncer hepatocelular)
Infección latente independiente de virus colaboradores:
Trasplantes de hígado.
infección del aloinjerto por elVHD solo.
No hay signos de hepatopatia ́ .
La viremia por el VHD y la hepatitis se producen solamente cuando el VHB escapa a la
neutralización o se da la coinfección del injerto con valores altos de replicación del VHBActivación
del VHD
 - Es una pequeña molécula circular del ARN monocatenario, que da origen al antig ́ eno
delta (HDAg).
 - El HBsAg rodea al HDAg
 - Diagnostico y Prevención:
0. Detección de anticuerpos IgM e IgG.
1. ARN del VHD en suero.
2. HDAg en hig ́ ado.
3. La IgM anti-VHD es el indicador más fiable de la exposición reciente al VHD.
4. La vacunación para el VHB también previene la infección por el VHD.
 - El VHE es una infección de transmisión entérica por el agua, principalmente en adultos

jóvenes o de edad media.
 - Zoonosis, reservorios: monos, gatos, cerdos, perros.
 - 30-60%: casos de hepatitis aguda esporádica en la India.
 - La infección por VHE tiene una elevada tasa de mortalidad en mujeres gestantes,
que se acerca al 20%

E
 - Enfermedad es autolimitada
 - PI: 4-5 semanas.
 - Diagnóstico:
0. PCR para ARN del VHE, en heces y suero.
1. Detección de anticuerpos IgM e IgG en suero.
 - VirusARN del genero Herpesvirus.
 ́ eno especifico (VHEAg).
- Antig
 - Los viriones se dispersan por las heces en la enfermedad aguda.
Tras la exposición a los virus de las hepatitis se pueden desarrollar varios

́ dromes clin
sin ́ icos:
1) Infección aguda asintomática con recuperación
  La infección por VHA y VHB episodios subclin ́ icos durante la

infancia.
  Los pacientes de este grupo se identifican sólo accidentalmente
por una elevación miń ima de las transaminasas séricas o, a
Síndromes clínico- posteriori, por la
patológicos de hepatitis
viŕ ica presencia de anticuerpos antivíricos.
2) Hepatitis aguda sintomática con recuperación, anicterica o
ictérica.
o  Cualquiera de los virus hepatotropos puede causar una

hepatitis viŕ ica aguda sintomática
o  Se divide en 4 fases:
1. Periododeincubación
2. Fasepreictéricasintomática
3. Faseictéricasintomática
4. Convalecencia.
3) Hepatitis crónica, con o sin progresión a cirrosis.
  Se define por los indicios sintomáticos, bioquímicos o serológicos de la

enfermedad hepática continuada o recidivante durante más de 6 meses.
  VHC: causa hepatitis crónica con una frecuencia elevada.
  La edad en el momento de la infección es el mejor determinante de la
cronicidadCuanto menor sea la edad en el momento de la infección,
mayor será la probabilidad de la cronicidad.
4) Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva o submasiva.
o  DEFINICION : Insuficiencia hepática que evoluciona desde el incido de los si ́ntomas hasta
una encefalopati ́a hepática en 2-3 semanas en sujetos que no tienen una hepatopati ́a
crónica.
o  La hepatitis vi ́rica es responsable del 12%, el 8% se debe aVHB y el resto alVHA.
Estado de portador: Un portador es un sujeto que alberga y puede transmitir
un microorganismo, pero no manifiesta sin ́ tomas.
Infección por elVHB: un ́ ́portador sano ́ ́ se define como un sujeto:
1. sinHBeAg
2. conpresenciadeanti-Hbe
3. Con aminotransferasas normales
4. ADNdelVHBensuerobajooindetectable
5. ́ adosininflamaciónynecrosissignificativas.
Biopsiadehig
6. VHC: estado de portador 10-40%.
Hepatitis Virica Crónica y VIH: Entre los pacientes con VIH el 10% esta infectado con
elVHB y el 30% con elVHC. La infección crónica por el VHB y por el VHC es ahora una
causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por el VIH.
 - Las alteraciones tisulares causadas por la infección aguda por el VHA, VHB,
VHC y VHE son similares, y también en la hepatitis crónica causada por
elVHB,VHC yVHB +VHD.
 - VHB: causa hepatocitos en vidrio esmerilado. (células con un RE tumefacto por
el HBsAg
 - VHC: muestra agregados linfoides dentro de los espacios porta y regiones
lobulillares focales de esteatosis macrovesicular en los hepatocitos.
Hepatitis Aguda:
 - Hepatocitos: tumefacción difusa (degeneración por balonizante)

 - Signo inconstante: colestasis, tapones de bilis en los canalículos y pigmentación
marron en los hepatocitos
́
Morfologia  - La inflamación es prominente.
 - Las células de Kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia.
 - Hepatitis lobulillar: necrosis parcheada (lesión parenquimatosa en ambas
aguda o crónica)
 - Los espacios porta están infiltrados por una mezcla de células inflamatorias.
 - Hepatitis periportal (hepatitis de interfase): puede aparecer en hepatitis aguda y
crónica.
 - Reacción ductular
 - En la hepatitis aguda grave se observan necrosis confluente de hepatocitos
alrededor de las venas centrales. Cuando el cuadro se agrava se producen

necrosis en puentes porto-central, seguido de colapso parenquimatoso.

Hepatitis Crónica
 - La caracteriś tica histológica que define la hepatitis viŕ ica crónica es la infiltración portal por
células mononucleares.
 - Hepatitis de interfase: que se localiza en la superficie de contacto entre el parénquima
hepatocelular y el estroma de los espacios porta
 - Variable: leve – intensa
 - Formas leves: la inflamación se limita a los espacios porta y contiene linfocitos,
macrófagos, células plasmáticas aisladas y unos pocos neutrófilos o eosinófilos.
 - La presencia continua de hepatitis periportal y necrosis en puentes entre los
espacios porta y entre espacios porta y venas hepáticas centrales anuncian un daño hepático
progresivo.
Infección crónica por VHC-M
o - Agregados linfoides
o - Cambios reactivos en los conductos biliares en los espacios porta
o - Esteatosis macrovesicular leve o moderada.
o - La caracteriś tica del daño hepático crónico es el depósito de tejido fibroso.
o - La pérdida continuada de los hepatocitos y la fibrosis da lugar a la cirrosis.
Hepatitis Fulminante
 - Las hepatitis viŕ ica y otros agentes causales producen cambios morfológicos
esencialmente idénticos.
 - Se puede afectar todo el hig ́ ado o algunas zonas al azar.
 - Con la perdida masiva del tejido hepática, el órgano se encoge a solo 500-
700grs, toma aspecto rojo y fláccido.
 - Histológicamente: se aprecia la destrucción completa de los hepatocitos en

los
lobulillos contiguos que deja solamente la red de reticulina colapsada y los

espacios porta preservados. Puede haber una reacción inflamatoria
sorprendentemente escasa.
8. INFECCIONESBACTERIANASYPARASITARIAS
Bacterias
Parásitos
 - Pueden infectar de forma directa como:

o  Staphylococcus aureus Sd. de shock toxico
o  Salmonella typhi fiebre tifoidea.
o  Treponemma pallidum sifilis.
 - Colangitis ascendente: respuesta inflamatoria aguda en el árbol biliar intrahepático
 - las bacterias provocan Abscesos mediante la diseminación desde lechos extrahepáticos.
 - Los abscesos hepáticos se asocian a fiebre y, en muchos casos, dolor en el CSD y
hepatomegalia dolorosa
 - Las infecciones bacterianas extrahepáticas, sobre todo la Sepsis, pueden causar una
inflamación hepática leve con grados variables de Colestasis hepatocelular.
 - Son causas importantes de morbilidad a escala mundial

 - Estas enfermedades incluyen: Paludismo
Esquistosomiasis Estrongiloidosis Criptosporidiosis Leishmaniosis
Equinococosis Amebiasis
 ́ icos se suelen deber a infecciones por equinococos

- Los quistes hidatid
 - Con frecuencia existen calcificaciones en las paredes, lo que facilita el diagnostico
radiológico.
9. CARCINOMAHEPATOCELULAR
10.TUMORES METASTÁSICOS AL HÍGADO, ETIOLOGÍA Y MORFOLOGÍA

Patogenia
Morfología
Factores etiológicos
 - Las hepatopatías crónicas son la base más habitual sobre la que aparece el CHC.
 - La progresión a la cirrosis y la
hepatocarcinogenia
ocurren en paralelo.
 - La activación de B-
catenina y la inactivación de p53 son los dos tipos de mutaciones precoces más frecuentes.
 - Los ciclos de muerte y regeneración celular en los procesos inflamatorios crónicos

aumentan el riesgo de mutaciones en los hepatocitos en regeneración.
 - La IL-6 puede suprimir la diferenciación de los hepatocitos e inducir su proliferación
mediante la regulación de la función del factor de transcripción HNF4-alfa.
 - Cambio de célula grande: hepatocitos aislados más grandes de lo normal que están en los
espacios porta y tabiques. Relación núcleo:citoplasma normal.
 - Cambio de célula pequeña: hepatocitos tienen una relación núcleo: citoplasma aumentada y
un ligero hipercromatismo.
 - Nódulos con displasia de bajo grado: no tienen atipia citológica ni arquitectural, son clonales
y posiblemente neoplásicos.
 - Nódulos con displasia de alto grado: caracteriś ticas citológicas y arquitecturales
relacionadas con CHC. Esta atipia se presenta como un seno de un nódulo de mayor tamaño.
CHC macroscópico:
0. 1) Masa unifocal (usually big)

1. 2) Nódulosmultifocalesdistribuidos
de forma amplia y de tamaño
variable
2. 3) Cáncer infiltrante difuso.
CHC microscópico:
- Palido, aspecto abigarrado, refleja distintos estadios de diferenciación (blanco-estroma, amarillo-

graso, verde-bilis).
 - 85% ocurren por infección crónica por VHB

 - Infecciones viŕ icas VHB
VHC
 - Lesiones tóxicas Aflatoxina
Alcohol
 - Hemocromatosis
 - Deficiencia de alfa-1- antitripsina
 - Enfermedad de Wilson
 - ́ drome metabólico
Sin
 - Diabetes Mellitus
 - Esteatosis no
alcohólica
Lesiones precursoras del CHC
o - Adenoma
hepatocelular
o - Cambio de cel.
pequeña
o - Cambio de cel. grande

o - Nódulo displásico de
bajo grado.
o - Nódulo displásico de
alto grado.
Metástasis  - Son más probables cuando los tumores llegan a los 3 cm de

Intrahepáticas, que diámetro
se pueden producir  - Suelen ser pequeños nódulos tumorales satélites que rodean mas a
por invasión la
vascular o extensión
directa masa principal de mayor tamaño.
 - La forma de extensión de las metástasis extrahepáticos sea vascular,
sobre todo a través del sistema venoso hepático.
 - Las metástasis hematógenas, sobre todo al pulmón, suelen ocurrir

en
́ s de la enfermedad.
fases tardia
 - Las metástasis ganglionares son formas menos frecuentes de

extensión
extrahepática
 - El CHC bien diferenciado está constituido de:

0. Hepatocitos aparentemente normales, que crecen formando
estructuras que son distorsiones de la normalidad:
1. Trabéculasengrosadas
2. Estructurasseudoglandulares(soncanalić ulosbiliaresmal
formados, con ectasia)

Carcinoma  - Tipo especial de CHC, que representa menos del 5% de los CHC.
fibrolaminar  - Aparece antes de los 35 años
 - Es un tumor único grande y duro de tipo “escirro” que es atravesado
por
bandas fibrosas.
- Constituido por células bien diferenciadas, ricas en mitocondrias
(oncocitos) que crecen formando nidos o cordones separados por láminas paralelas de haces de
colágeno denso.
Colangiocarcinoma
(son adenocarcinomas típicos)

- Producen mucha
mucina, - Inducen
desmoplasia
 - Es el segundo tumor maligno primario más frecuente del hig ́ ado tras el CHC, es un proceso
tumoral maligno del árbol biliar que se origina en los conductos biliares intra- o extrahepáticos.
 - Etiología: infestación por duelas hepáticas (Opisthorchis y Clonorchis), enfermedad
inflamatoria crónica de los conductos biliares, hepatolitiasis, hepatitis B y C, Esteatosis
hepática no alcohólica.
 - Colangiocarcinoma extrahepáticos: Suelen ser pequeños al diagnosticarse, porque
producen con rapidez rasgos obstructivos. Nódulos grisáceos y firmes en el seno de la pared
del conducto colédoco. (tumores de Klatsin).
 - Colangiocarcinoma intrahepático: aparecen en un hig ́ ado no cirrótico, crecen a lo largo del
sistema de espacios porta.
Hepatoblastoma
- Epitelial
- Mixto (epi & mese)
---
Tumor hepático más frecuente en la primera infancia. Activan la via

́ de transmisón de señales WNT
Se asocia al sd. Beckwith-Wiedemann

Angiosarcoma
 - Se parece al que se observa en otras localizaciones

 - Se asociaba a la exposición de cloruro de vinilo, al arsénico o el
Thorotrast.
 - La disminución de la exposicón de estas sustancias en las últimas
décadas lo ha convertido en un tumor muy infrecuente.
 - Causa la muerte de forma invariable
Metástasis
 - La afectación hepática por las metástasis de tumores malignos es mucho más frecuente que
las neoplasias hepáticas primarias.
 - El origen primario más frecuente es el de colón, mama, pulmón y páncreas.
Hemangioendotelioma epitelioide
 - Tumor maligno endotelial

 - Pronostico mucho mas variable que el Angiosarcoma
PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
11.COLELITIASIS, COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

Colelitiasis (Cálculos biliares)
Factores de Riesgo
Patogenia
́
Morfologia
 - Edad: mediana edad y ancianos
 - Sexo: mujeres
 - Factores
ambientales: estrógenos, ACOS y embarazo estimula la actividad de la HMG- CoA = aumento

captación de colesterol.
 - Trastornos adquiridos: estasis vesicular

 - Factores
- Hay 2 tipos de cálculos: Colesterol: El colesterol se hace soluble en la bilis agregando sales biliares
hidrosolubles y lecitinas no hidrosolubles (acción detergente).
Cuando las concentraciones de colesterol superan a la capacidad solubilizadora de la bilis

(supersaturacion), el colesterol forma núcleos, luego cristales solidos.
Colesterol:
--
---

Exclusivos en vesícula biliar Colesterol puro que oscila entre el 100%-50%

Son color amarillo pálido
Forma redonda ovoidea
Son múltiples con superficies faceteadas.
Al aumentar las proporciones de carbonato cálcico, fosfatos y bilirrubina:
Muestran cambios de color blanco – grisáceo a negro
Pueden ser laminares. Múltiples, de varios centímetros.
Procesos que contribuyen a la

formación de cálculos de colesterol
hereditarios 1. Sobresaturación de bilis con - Raro una sola piedra más grande
llena el fondo.
CALCULOS DE colesterol
COLESTEROL Pigmentarios:
2. Hipomotilidaddevesícula
  Europeos,  - Pardos o negros
 - Los negros se encuentran
biliar
norteamericanos en una
3. Aceleracióndenucleación
  Edad avanzada bilis estéril, multiples, friables,
  Hormonas de los cristales de colesterol bordes espiculares y
femeninas moldeados, del 50-75% de
  Obesidad los cálculos negros son
4. Hipersecrecióndemocoen
  Sd. metabólico radioopacos.
  Pérdida de peso la vesić ula biliar.
 - Los pardos aparecen en
Pigmentarios (bilirrubinato Ca): pacientes con infección de los
rápida
conductos biliares grandes:
Mezcla compleja de:
  Estasis vesicular ́ s biliares intra- o
Via
extrahepáticas. Tienden a ser
 - Sales de calcio de
laminados y blandos, pueden
CALCULOS bilirrubina
tener consistencia de jabón o
PIGMENTARIOS
grasa. Son radiolucidos.
no conjugada insoluble
o  Asiáticos Complicaciones:
o  Sd.  - Sales de calcio inorgánico.
hemolit́ icos o - Empiema
́ s
Infecciones de las via
o - Perforación
crónicos biliares que aumenta la
o - Fistulas
probabilidad de
o - Colangitis
o  Infecciones aparecimiento de piedras
o - Colestasis
biliares pigmentadas.
Obstructiva
o  Trastorno o - Pancreatitis
digestivo. o - Escherichia coli
o - Ascaris
lumbricoides
o - Clonorchis sinensis
Colecistitis
Patogenia
́
Morfologia
Aguda
 - 90% de los casos por obstrucción

 - Principal complicación de cálculos
 - 10% son alitiásicas
 - Se debe a la irritación e inflamación quim
́ ica de
la vesić ula biliar obstruida por cálculos.
 - Lecitinas isolecitinas
 ́ as, lo
- Se altera la capa mucosa de glicoprotein
que expone el epitelio a la acción detergente de las sales biliares.
Colecistitis aguda litiásica
o - Liberación de prostaglandinas: contribuye a la inflamación de la mucosa y la pared.

o - Distensión y aumento de la presión intraluminal comprometen el flujo sanguíneo
hacia la mucosa. ISQUEMIA
o - Los episodios de colecistitis aguda se producen en ausencia de infección bacteriana.
Colecistitis aguda alitiásica
- La colecistitis aguda alitiásica (sin presencia de cálculos) está relacionada con isquemia.
Colecistitis aguda:
 - La vesícula aumentada de tamaño y tensa, color rojo brillante o moteado, violáceo o negro
verdoso (hemorragias subserosas)
 - La serosa con exudado fibrinoso o fibrinopurulento en casos graves.
 - No hay diferencias morfológicas entre la colecistitis litiásica y alitiásica salvo la ausencia de
cálculos en la segunda.
 - se suele identificar un cálculo obstructivo en el cuello de la vesícula o en conducto ciś tico.
 - Luz con cálculos y bilis turbia con fibrina, pus y hemorragia
 - Empiema vesicular: cuando
el exudado es pus puro.
 - Colecistitis gangrenosa:
 - Los factores contribuyentes pueden ser: en casos graves se
inflamación y estasis. convierte en un órgano
 - Sus factores de riesgo son: necrótico negro- verdoso
0. Sepsis con hipotensión e insuficiencia con perforaciones
pequeñas
multiorgánica  - Colecistitis aguda
enfisematosa: invaden
1. Inmunodepresión gérmenes productores de
2. Traumatismosmayoresyquemaduras gas.
3. Diabetesmellitus
4. Infecciones.
Crónica  - Puede ser una secuela de brotes repetidos de

colecistitis aguda de leve a grave, aunque en Superficialmente
muchos casos debuta sin antecedentes de ataques
previos.  - La serosa es lisa y
 - Se asocia a colelitiasis en más del 90% de los brillante, pero puede ser
casos mate por la fibrosis de la
 - Supersaturación de bilis que predispone a la subserosa.
inflamación crónica.
 - Microorganismos: E. coli y enterococos se pueden  - Puede haber
cultivar en la bilis de 1/3 de los pacientes. adherencias fibrosas.
 - La obstrucción no es un requisito.
 - Se puede concluir que los sin ́ tomas biliares Al corte
surgen después de un largo plazo de coexistencia  - Se observa una pared

de la litiasis biliar e inflamación de bajo grado. con engrosamiento
variable.
 - Vesić ula de porcelana: Extensa calcificación
 - En los casos no
distrófica dentro de la pared de la vesić ula biliar.
complicados la luz
 - Colecistitis xantogranulomatosa: La vesić ula biliar
contiene una bilis
ha disminuido su volumen y muestra un
mucoide transparente de
engrosamiento masivo de la pared con aspecto
color verde o amarillo,
nodular, inflamación crónica, focos de necrosis y
normalmente con piedras
hemorragia.
 - La mucosa está
 - Hidropesia ́ de la vesić ula biliar: Vesić ula biliar preservada.
atrófica con obstrucción crónica y frecuentemente
dilatada que contiene sólo secreciones claras.
Histologicamente
Complicaciones
 - El grado de inflamación
es variable.
0. Sobreinfección bacteriana con colangitis o
 - Leve: linfocitos
sepsis.
dispersos, células
1. Rotura de la vesić ula biliar y formación de un
plasmáticas y
absceso local
macrófagos en la mucosa
2. Rotura vesicular con peritonitis difusa
y en el tejido fibroso
3. Fiś tula bilioentérica
suberoso.
4. Agravamiento de una enfermedad médica
 - En los casos más
avanzados: Importante
preexistente, con descompensación
fibrosis subepitelial y
́ ca,
cardia
subserosa, que se
acompaña por un
pulmonar, renal o hepática
infiltrado celular
mononuclear.
́ ula de porcelana
5. Vesic
 - Senos de Rokitansky-
Aschoff: criptas de
epitelio mucoso
enterradas dentro de la
pared vesicular
 - La presencia de
cambios inflamatorios
agudos indica una
exacerbación aguda de
una vesícula biliar con
una lesión crónica previa.
12.CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR, GENERALIDADES PATOGENIA Y MORFOLOGÍA

Generalidades  - Es el proceso maligno más frecuente de las via
́ s biliares extrahepáticas.
 - Dos veces más frecuente en mujeres.
 - La mayoriá de los pacientes se diagnostica en estadios avanzados (no
quirúrgicos)
 - Supervivencia a los 5 años es inferior al 10%.
Patogenia  - El factor de riesgo más importante asociado al carcinoma es la presencia de

cálculos (presentes en el 95% de los casos) sólo el 1-2% desarrolla cáncer de
la vesić ula biliar.
 - Infecciones bacterianas o parasitarias crónicas.
 - También hay asociación con los cálculos. INFLAMACIÓN CRÓNICA.
́
Morfologia Dos patrones de crecimiento: infiltrante y exofit́ ico.
 - Infiltrante
o  Más frecuente
o  Zona de engrosamiento difuso e induración de la pared.
o  La ulceración profunda puede causar la penetración directa de la
pared
de la vesić ula biliar o la formación de una fístula hacia la víscera
adyacente
o  Consistencia firme (tumor escirro)

 - Exofit́ ico
Crece hacia la luz como una masa irregular en forma de coliflor, pero al
mismo tiempo invade la pared subyacente.
 - La mayoriá son adenocarcinomas

 - Algunos tienen arquitectura papilar y son de bien a moderadamente
diferenciados otros son infiltrantes y poco diferenciados o indiferenciados.
 - 5% son epidermoides o tienen diferenciación adenoescamosa.
ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO
13.CARCINOMA PANCREÁTICO
Etiopatogenia
́
Morfologia
----
---

Adenocarcinoma ductal infiltrante. Tasa de mortalidad de las más altas. Supervivencia a 5 años,
inferior al 5%. Lesión precursora del CA páncreas:
Neoplasia intraepitelial pancreática PanIN Afecta a los conductos de pequeño calibre. Activa KRAS,
inactiva CDKN2A, TP53, SMAD4
80% de los casos: 60 y los 80 años.
Factor ambiental: consumo de cigarrillos
́ asquenazi.
Mas frecuente en la raza negra y personas de ascendencia judia
DM, dieta grasosa, pancreatitis crónica
 - 60% de los cánceres del páncreas se originan en la cabeza, 15% en el cuerpo. Y 5% en la

cola.
 - Los carcinomas de páncreas suelen ser masas duras, estrelladas, mal delimitadas, de color
blanquecino grisáceo.
 - La mayoriá son adenocarcinomas ductales. Moderadamente o poco diferenciados
 - Dos rasgos caracteriś ticos: 1. CarácterInfiltrante
2. Respuestadesmoplásica
 ́ ado y pulmón.
- Metastizan a hig
14.PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA
Ambos cuadros se inician por lesiones que provocan la autodigestión del páncreas por sus
propias enzimas
Pancreatitis Aguda
Etiopatogenia
FACTORES ETIOLOGICOS:
Metabolicos
- Alcoholismo
- Hiperlipoproteinemia - Hipercalcemia
- Fármacos
Genéticos
- Mutaciones de
genes que codifican la tripsina
Mecánicos
 - Cálculos biliares
 - Traumatismos
 - Lesiones
yatrógenas
Vaculares
- Shock
- Ateroembolia - Vasculitis
Infecciosos
- Parotiditis
 - Pancreatitis aguda puede ser leve y autolimitada o cursar como un proceso inflamatorio con
riesgo para la vida.
 - DEFINICIÓN: Es una lesión reversible del parénquima pancreático asociada a inflamación.
 - 80% de los casos se deben a enfermedades de las vías biliares y alcoholismo. Pancreatitis
de origen biliar H:M 1:3 Pancreatitis de origen alcohólico H:M 6:1
 - Se debe a una liberación y activación inadecuada de las enzimas pancreáticas que
destruyen el tejido pancreático en inducen inflamación aguda.
 - Activación inadecuada del tripsinogeno La tripsina activa otras proenzimas
(profosfolipasa, proelastasa), que degradan adipocitos y fibras elásticas de los vasos
sanguíneos.
 - La tripsina también convierte la precalicreína en su forma activada sistema de las
cininas, sistema de la coagulación y el complemento.
 - Posibles mecanismos que desencadenan la activación de las enzimas pancreáticas
0. Obstrucción del conducto pancreático
1. Lesión primaria de las células acinares
2. Defectos del transporte intracelular defectuoso
 - El consumo de alcohol puede causar:
0. Contracción del esfínter de Oddi.
1. Ingestión prolongada condiciona la secreción de un liq́ uido
pancreático cargado de protein

́ astaponesobstrucción de
conductos
2. Efectos tóxicos directos sobre las células acinares Estrés
oxidativoperoxidacion lipid ́ ica de la membrana + activación de factores de

transcripción proinflamatorios + fomento de la fusión de los lisosoma y los gránulos
cimógenos
́
Morfologia
COMPLICACIONES
1. Sd.dedificultad respiratoria aguda

2. Insuficienciarenal
aguda
3. Insuficiencia
multiorgánica
4. Necrosis
pancreática.
́ n desde una inflamación insignificante con edema, hasta una necrosis extensa grave con
Varia
hemorragia. Las alteraciones básicas:
1. Fuga microvascular y edema.

2. Necrosis de la grasa por enzimas lipolit́ icas.
3. Inflamación aguda.
4. Destrucción del parénquima pancreático
5. Destrucción de los vasos sanguin
́ eos y hemorragia intersticial
Pancreatitis aguda intersticial: forma mas leve, actividad enzimática de la lipasa en la necrosis grasa.
(aspecto granular azulado).
Pancreatitis aguda necrosante: forma más grave, necrosis de tejidos ductales y acinares y en los
islotes de langerhans. Pueden provocar una hemorragia en el parénquima pancreático. Se puede
producir necrosis grasa focal y los focos de esteatonecrosis puede afectar el: epiplón , mesenterio
intestinal y grasa subcutánea
Pancreatitis hemorrágica: en la forma más grave, se produce una extensa necrosis parenquimatosa
asociada a una intensa hemorragia en el seno de la sustancia de la glándula.
Pancreatitis Crónica
Etiopatogenia
 - Pancreatitis persistente o residivante (crónica) puede ocurrir la perdida permanente de la

función pancreática. (desaparición irreversible del parénquima pancreático exocrino)
 - DEFINICION: Inflamación prolongada del páncreas asociada con destrucción irreversible del
parénquima exocrino, fibrosis y en estadios avanzados, destrucción del parénquima
endocrino.
 - La causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el consumo excesivo de alcohol de
manera prolongada.
 - Los pacientes suelen ser hombres de mediana edad.
 - También se ha vinculado con:
o  Obstrucción duradera del conducto pancreático por: Cálculos y neoplasias
o  Lesiones autoinmunitarias.
o  Pancreatitis hereditaria.
 - Se ha planteado que la pancreatitis aguda pone en marcha una secuencia de fibrosis
perilobulillar, distorsión de los conductos y alteración de las secreciones pancreáticas.
 - Con el tiempo, y después de múltiples episodios, esto puede desembocar en una
desaparición del parénquima pancreático con fibrosis.
 - Hay predominio de factores fibrogénicos
Morfología
Se caracteriza por:
1. Fibrosis
1. Atrofia y perdida de los acinos -- con relativa conservación de los islotes de
Langerhans
2. Dilatación variable de los conductos pancreáticos
Macroscopicamente:
 - La glándula tiene consistencia dura.

 - Conductos dilatados con calcificaciones.
 - Infiltrado inflamatorio prolongado alrededor de los lobulillos y los conductos
 - Concreciones ductales.
Complicaciones
 - Insuficiencia pancreática exocrina grave, con malabsorción crónica

 - Diabetes mellitus.
 - Dolor crónico intenso
 - Pseudoquistes pancreáticos (Más o menos en el 10% de los casos)
 - Cáncer de páncreas (casos hereditarios)
Hepatoblastoma
Nuez en moscada
tumor
Alteracion en grasa, hepatocitos
Nodular, fondo de cirrosis, hepatocitos

glandulares
Concepto cirrosis: cicatrizacion anormal del
higado
Sintomatologia: Melena por sangre
digerida, retencion de liquidos, ictericia,
edema en extremidades
Causas: Enf. Hepatica alcoholica, higado
graso, esteatohepatitis, hepatitis C,
hepatitis B
Adenocarcinoma
Histologia: hepatocitos bien diferenciados
Sintomatologia: Ascitis, meteorismo,
nauseas, vomito
Causas:
Colesterolosis
Concepto: acumulación anormal de
depósitos de ésteres de colesterol en
macrófagos dentro de la lámina propia
Sintomatologia: Dolor en la parte superior
derecha
Causas: Acumulación de lípidos en el
citoplasma de histiocitos en el corion de
la mucosa
Higado graso
Causas: Obesidad, diabetes tipo 2,
resistencia a la insulina, concentraciones
altas de trigliceridos, sindrome metabolico
Sintomas y signos: Ascitis, bazo agrandado,
palmas enrojecidas, ictericia
Histologia: presencia de algunas
células inflamatorias, mono o
polimorfonucleares escasas sin
distribución característica de las
enfermedades hepáticas crónicas
conocidas.

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Malformaciones congé nitas

Páncreas ectó pico:

Inflamación del páncreas asociada a lesión del parénquima exocrino.

- Las causas MENOS frecuentes:

  Obstrucción del sistema de conductos pancreáticos: por

cálculos biliares, neoplasias periampulares, páncreas dividido,

coledococeles, barro biliar y los parásitos.

  Medicamentos: furosemida, azatioprina, estrógenos.

hiperparatiroidismo, estado hipercalcemicos.

  Lesión isquémica: por un shock, trombosis vascular, embolia y vasculitis

catiónico (PRSS1) y del inhibidor de la tripsina (SPINK1).

́ Desde una inflamación con edema, hasta

1) Fuga microvascular que genera edema.

(neutrfilos) Pancreatitis aguda con necrosis grasa y

 - Tumefacció n glandular leve a moderada

o Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de células acinares.

LA PANCREATITIS AGUDA GENUINA Urgencia médica,«abdomen agudo.

benignas de distinguen de malignas por falta de infiltración tisular.

Precursores del cáncer de páncreas: «neoplasias intraepiteliales pancreáticas» (NIPan).

Insuficiencia hepática aguda

Insuficiencia hepática subfulminante: cuando la encefalopatia

A: paracetamol, hepatitis A, hepatitis autoinmunitaria. B: hepatitis B.

E: hepatitis E, causas esotéricas (enfermedad de Wilson, Sx de Budd-Chiari).

Se refleja en forma de necrosis hepática masiva.

Nauseas, vómito, ictericia y astenia. Seguidos de encefalopatia

Ictericia: Por la retención de bilirrubinas y colestasis por retención sistémica.

Insuficiencia hepática crónica y cirrosis

La cirrosis es el cambio morfológico que más se asocia a la enfermedad hepática crónica.

Los síntomas son inespecíficos en las fases iniciales.

Insuficiencia hepática aguda sobre crónica

PI: 2-6 sem

La enfermedad crónica es lesión precursora importante de CHC.

HBsAg: ↑ en etapa sintomática ↓ 12 semanas después.

HBeAg indica que ya ha llegado al máximo y que va a disminuir.

cuestión de meses es sustituido por IgG.

̃ hepático, pero no elimina la

ARN Flaviviridae Parenteral PI: 4-26 sem (9 sem)

Principal causa de hapatopatía.

ARN Deltaviridae Parenteral PI: 2-26 sem (9 sem)

También llamado agente delta.

Aguda: ↑ VHD ↓ VHB con concentraciones altas de ALT.

ARN Calicivirus Fecal-Oral PI: 4-5 sem

Los visiones se elimina por las heces durante la enfermedad aguda.

́ ica-patológicos de la hepatitis viŕ ica

La infección aguda puede ser sintomática o asintomática.

Infección asintomática aguda con recuperación

Infección sintomática aguda con recuperación

Insuficiencia hepática fulminante

Enfermedad hepática persistente o recidivante durante un periodo de mas de 6 meses.

VIH y hepatitis viŕ ica crónica

Por la forma de transmisión tan similar suele haber una coinfección.

Infecciones bacterianas, parasitarias y helmínticas

Alcanza el hígado por varias vías:

Lesiones hepáticas inducidas por fármacos y toxinas.

́ grasa alcohólica y no alcohólica

Tres tipos de alteraciones:

Aparecen de forma secuencia o independiente.

Hepatitis grasa no alcohólica

En sujetos que no beben alcohol.

Enfermedades metabólicas hereditarias

Excresión alterada de cobre en la bilis ya un fallo en la incorporación de cobre en la ceruloplasmina.

La pérdida de la función de ATP7B deteriora el trasporte del cobre.

Los adolescentes están más relacionados con hepatitis y cirrosis.