FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIÓN AL PACIENTE GES

(Artículo 24°, Ley 19.966)

Datos del prestador

Nombre de la Institución (Hospital, Clínica, Consultorio, etc.)
RedSalud
Dirección Ciudad

3 Norte 464 . VIÑA DEL MAR

Nombre persona que notifica RUT persona que notifica en representación del Prestador de Salud

Paulo Andrés Sánchez Rossi . 17920907-1

Antecedentes del paciente

Nombre completo RUT Aseguradora (Seleccione una opción):

Paula Andrea Valderrama Platz 21331763-6 _ FONASA X ISAPRE

Dirección Comuna / Región

Sin dirección informada SANTIAGO REGIÓN METROPOLITANA DE SANTIAGO
Teléfono de contacto: Correo electrónico (E-mail)
Fijo: +0 Celular: +56956072278 paula.valderrama87@gmail.com

Información médica Notificación

Confirmación diagnóstica GES (Problema de Salud - Patología) Fecha:

hipotiroidismo en personas de 15 años y mas 24/09/2022

Hora:

13:30
_ Confirmación diagnóstica X Paciente en tratamiento

Constancia
Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado
conocimiento que tengo derecho a acceder a las
“Garantías Explícitas en Salud”, GES, siempre que la
atención sea otorgada en la “Red de Prestadores” que Informé diagnóstico GES Tomé conocimiento
me corresponde según Fonasa o la Isapre, a la que me Firma de la persona Firma o huella digital del paciente
encuentro adscrito. que notifica o representante

IMPORTANTE : El paciente debe tener presente que si no se cumplen las garantías, puede reclamar ante el Fonasa o la Isapre, según corresponda. Si la respuesta
no es satisfactoria, puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

En caso que la persona que “tomó conocimiento” no sea el paciente, identificar los siguientes datos:
Antecedentes del representante
Nombre completo _ RUT _
Teléfono de contacto:
Fijo: _ Celular: _ Correo electrónico (E-mail) _
 Formulario_GES_21331763-6 (2 páginas)

IMED-DOCS

ACEPTA Creado el

er
2022-09-24 13:31:31
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o A9-8000-0256-8573-6GE2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 21331763-6 VALDERRAMA PLATZ, PAULA ANDREA

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2022-09-24 13:31:30.868815
Firma Simple Auditoría Autentia: BONO-L1HK-XD7S-EU33
Validado con Biometría Operador: 21331763-6
2
Firmante: 17920907-1 SÁNCHEZ ROSSI, PAULO ANDRÉS
Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2022-09-24 13:31:30.954849
Firma Simple Auditoría Autentia: BONO-L1HK-XD7E-XDQC
Validado con Biometría Operador: 17920907-1
2