FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIÓN AL PACIENTE GES

(Artículo 24º, Ley 19.966)

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre de la institución (Hospital, Clínica, Consultorio, etc)

RedSalud Dental - OVALLE

Dirección Ciudad

Vicuña Mackenna 406 Santiago

Nombre persona que notifica RUT (de la persona que notifica en representación del centro)

Geraldine Giuseppina Lopez Eccher 18012330-k

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Nombre completo RUT Aseguradora

CLAUDIO ANDRES ARENAS AGUILERA 15367420-5 FONASA ISAPRE

Dirección Comuna / Región

PARCELA 16 LOTE B TALHUEN OVALLE

Teléfono Celular Correo electrónico (E-mail)

+56940464464 +56940464464 claudio3a@gmail.com

INFORMACIÓN MÉDICA NOTIFICACIÓN

Confirmación diagnóstica GES (Problema de Salud - Patología) Fecha

Pulpitis 09/02/2023
Hora
Confirmación diagnóstica Paciente en tratamiento
13:36

CONSTANCIA

Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado

conocimiento que tengo derecho a acceder a
las “Garantías Explícitas en Salud”, GES, siem-
pre que la atención sea otorgada en la “Red
de Prestadores” que me corresponde según
Fonasa o la Isapre, a la que me encuentro ad- Informé diagnóstico GES Tomé conocimiento
scrito. Firma de la persona que notifica Firma del paciente o representante

IMPORTANTE: El paciente debe tener presente que si no se cumplen las garantías, puede reclamar ante el Fonasa o la Isapre, según corresponda.
Si la respuesta no es satisfactoria, puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

En caso que la persona que “tomó conocimiento” no sea el paciente, identificar los siguientes datos:

ANTECEDENTES DEL REPRESENTANTE

Nombre completo RUT

Teléfono Celular Correo electrónico (E-mail)

 Notificacion GES dental (2 páginas)

MEGASALUD_SPA

ACEPTA Creado el

er
2023-02-09 13:39:14
Este documento es a re re e a
elo e https://5.dec.cl
de do e o or
o o A8-8000-026F-70ED-3NO2
al e or a o ele r o ara er ar el e ado a al del do e o

cepta

Firmante: 15367420-5 ARENAS AGUILERA CLAUDIO ANDRÉS

Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2023-02-09 13:43:19.142979
Auditoría Autentia: NONE-F6GW-YLJD-LQRI
Verificado con CUE Operador: 15367420-5
2