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DECLARACIÓN JURADA

Yo, ____________________________________________________________________, identificado con


DNI N°_____________________________, con domicilio habitual en
______________________________
__________________________________________________________________, del distrito de
____________________________, Provincia _________________ y Departamento de __________
En Pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, Titulo Preliminar IV, 1.7 Principio de Presunción de Veracidad.

DECLARO BAJO JURAMENTO:


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Realizo la presente declaración Jurada manifestando que lo afirmación proporcionada es verdad y
autorizo la verificación de lo declarado.
En caso de Falsedad declaro haber incurrido en Delito de Falsedad en un Procedimiento Administrativo,
Art. 411° del Código Penal y Delitos contra la Fé Pública; Falsificación de documentos, Falsificación
Genérica. Art. 427° y 438° del Código Penal.

En fe de lo expuesto, firmo y estampo mi huella digital, dando fe a lo que manifiesto en el presente documento,
con mi general de Ley, como corresponde.

__________________, _____ de________________________ del_________.

FIRMA : _________________________________

NOMBRE Y APELLIDOS: _______________________________________________ HUELLA


DNI N° : _____________________________________________

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