SOLICITA : Ser considerado para prestar servicio Policial

extraordinario en la ___________quincena, del

mes de _____________.

SEÑOR GENERAL PNP JEFE DE LA VII MACRO REGION POLICIAL CUSCO.

Yo ______________________________________, ______
PNP, identificado con CIP N°_______________, DNI N° _____________ CODOFIN
N°_____________, actualmente prestando servicios en la
____________________________________________, con domicilio actual
en________________________________________________________________
con celular N°_______________; ante Ud. con el debido respeto me presento y expongo:

Que, teniendo conocimiento de la suscripción de Convenios

Específicos de Cooperación Interinstitucionales con la diferentes Entidades Públicas y
Privadas, solicito se me inscriba para participar en el proceso de selección y nombramiento
para prestar servicio Policial extraordinario durante la ___________ quincena del mes de
____________ .

MES __________ : ( ) VACACIONES ( ) FRANCO

( ) PERMISO A CUENTA DE VACACIONES ______

DIAS - PERSONAL : ( ) PARES ( ) IMPARES

POR LO EXPUESTO:

Pido a Usted, Mi General, acceder a lo solicitado por

considerarlo de justicia.

Cusco, ____ de ____________ del 2021.

________________________
FIRMA Y POST FIRMA

ADJUNTO:
- Constancia de Vacaciones o papeleta de vacaciones.
- Declaración Jurada Simple.
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ____________________________, ____ PNP, identificado con CIP N°__________

y DNI N° _________, actualmente prestando servicios en
la________________________________________________, con domicilio actual
en________________________________________, con celular N° ____________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, en concordancia con el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS-20MAR2017,

que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General – Art. IV numeral 1.11 del Título Preliminar, lo expresado en el
presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada.

Conocer las implicancias administrativas disciplinarias, Judiciales y Civiles que

conllevan a la presentación de documentación falsa, y/o manipulada; así como tener
conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 003-2017-IN
y su modificatoria DS N° 018-2017-IN, la RM N° 552-2017-IN., de no realizar el servicio
policial extraordinario estando con Descanso Médico, Licencia, Aptitud “B” o “C”, Aislado
por factor de riesgo, situación de disponibilidad o sometido a la Ley N° 12633.

En caso de ser beneficiado con una vacante, me someto a observar los

lineamientos establecidos en la normatividad vigente y disposiciones de la Superioridad,
así como cumplir estrictamente el protocolo sanitario establecido por el MINSA para
prevenir la propagación del COVID-19.

Cusco, ____ de ____________ del 2021.

Firma: ___________________________
Posfirma: ________________________
_________________________________
CIP: ______________________________
DNI: _____________________________
CODOFIN: ________________________