“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _________________ identificado (a) con DNI N , con domicilio en _________________,

Distrito ____ Provincia ___, Departamento Lima DECLARO BAJO JURAMENTO, que el
CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO de fecha _____ que he presentado a la
ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono:
Correo Electrónico:

Firma: _________________

Ate, 06 de septiembre del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe