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DIRECCIÓN DE GESTIÓN Y SERVICIOS ACADÉMICOS

SOLICITUD PARA ACCEDER A LOS AMBIENTES DE LOS LABORATORIOS Y/O TALLERES


Número de Solicitud
AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
MSc. Shirley Tatiana Bustamante Vílchez
JEFE(A) DE LA UNIDAD DE LABORATORIOS Y TALLERES DE FORMACIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres DNI
E-mail Celular
Condición Docente Administrativo Estudiante Otros:
ESCUELA PROFESIONAL (Marca con una x)
Ingeniería de Industrias Alimentarias Ingeniería Ambiental
Ingeniería Económica Ingeniería Forestal
Administración Hotelera y de Turismo
Ingeniería en Biotecnología

LABORATORIOS Y/O TALLERES DE FORMACIÓN (Marca con una x)


Laboratorio de Biología y Microbiología Laboratorio de ingeniería de alimentos
Laboratorio de Química Laboratorio de informática y simulación
Laboratorio de análisis de alimento Laboratorio de estadística y estudios financieros
Laboratorio de física y termodinámica Talleres de gastronomía
Laboratorio de tecnología de alimentos Talleres de Hotelería
Materia/Curso/Evento/ Otros PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Nombre de la práctica

N° de Estudiantes Turno Ciclo


Fecha de Préstamo Hora Inicio : Hora Final :
FUNDAMENTAR PEDIDO (RESUMEN)

ANEXOS N° de Folios
1.- 13.-
2.- 14.-
3.- 15.-
4.- 16.-
5.- 17.-
6.- 18.-
7.- 19.-
8.- 20.-
9.- 21.-
10.- 22.-
11.- 23.-
12.- 24.-
El docente deberá responder por cualquier daño causado, pérdida parcial o total de los equipos prestado. Cualquier imprevisto
comunicar inmediatamente al encargado

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE

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