GERENCIA MINERÍA SUBTERRÁNEA

SUPERINTENDENCIA DE CHANCADO Y MANEJO DE MINERALES

SERVICIO ELÉCTRICO Y AUTOMATIZACIÓN

Solicitud N°
(A rellenar solo por el autorizador)

SOLICITUD DE INGRESO A SUBESTACIONES Y SALAS ELÉCTRICAS

SOLICITUD DE INGRESO A:

TIPO DE INGRESO: Visita o Inspección Mantenimiento Reparación Construcción Montaje Energización

MOTIVO:

EMPRESA: N° PERSONAS:

FECHA DE INGRESO Y RETIRO HORAS DE PERMANENCIA

Desde Hasta Desde Hasta

PERSONAL A INGRESAR A LAS INSTALACIONES

# NOMBRE CARGO RUT O SAP FONO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Difusión a todo el personal de la Charla de Riesgos en Difusión a todo el personal del Procedimiento Ingreso a
Subestaciones y Salas Eléctricas. Subestaciones y Salas Eléctricas.

SOLICITADO POR ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD

FIRMA FONO FECHA FIRMA FONO FECHA

AUTORIZACIÓN SEA CHMM

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOTA: Esta solicitud no constituye un pase de ingreso al área sino que solamente es válida para el ingreso a
subestaciones y salas eléctricas del Sistema de Chancado y Manejo de Minerales de la MCHS.

ORIGINAL: SEA CHMM COPIA: Encargado de la Actividad Revisión 0 | 20200412