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CONTRATO DE IMPLANTE

Por el presente documento la clínica dental DENTAHOLIC queda en mutuo


acuerdo con la paciente JHORLY PALOMINO PEÑA con DNI 73219226 y el
odontólogo tratante WILLIAM PIZARRO CHAHUA, en llevar a cabo el
tratamiento de Implante dental el cual mantendrá un costo de s/2200.00
SOLES (DOS MIL DOCIENTOS CON 00/100 SOLES), que incluye lo
siguiente:

 Cirugía de colocación de 1 implantes dentales de titanio.


 Materiales de cirugía
 Controles Post tratamiento
 01 Diente estético en material zirconio en procedimiento CAD CAM que
es una completamente digitalizada.

Bajo este acuerdo el paciente se compromete a la cancelación del importe en


la fecha de la colocación del implante y el odontólogo a cumplir con todo lo
mencionado
Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos
de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se
me practique el tratamiento de implantes.

En Lima, .......de ..............................de.................

DENTAHOLIC PACIENTE:
DNI:
ADMINISTRACIÓN
APODERADO/TITULAR

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