a) OA Pais PARA EA UNOCESO SOCIAL DE TRABAJO

MEPÚBUICA BOLVAMIANA
DE VENEZUELA FORMA: 14-04

pSTITITO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

Coon SEERA DE ARIACIÓN Y PRESTACIONES EN SIRIO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO

1 PENSIÓND 2 ASIGNACIÓNL] 3. INDEMNIZACIÓN ÚNICAD]

INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIAS INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE DTRA

a B Xx D O O O a O
ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ESLA ÚNICA INFORMACIÓN QUE DEBERÁ SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
4. DATOS DEL ASEGURADO(A] CAUSANTE 5. NÚMERO DE ASEGURADO(A]
APELLIDOS: NOMBRES:

DATOS DEL SOLICITANTE

6. APELLIDOS NOMBRES 7. CÉDULA DE IDENTIDAD N*: 3. NACIONALIDAD:
vo EO

9. ESTADO CIVIL 10. FECHA DE NACIMIENTO 11. EDAD 12, PARENTESCO CON ASEGURADO(A) (13. ACTÚA EN NOMBRE
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A] MUDO) Día. MES AñO PROPIO. DE OTROS
DO O 5 O a O
15. DOMICILIO Y DIRECCIÓN EXACTA: TELÉFONO:

8, ABIOSQUE A CONTINUACIÓN DOS [24 ENTIDADES BANCARIAS DE SU PREFERENCIA,

DONDE DESEA REALIZAR EL COSMO DE LA PENSIÓN:
(MARE CON ES 1 LA PRIMERA DACIÓN Y CONAN 4 LA SEGUNDA PCIA]
LL] 100% sanco Edianco per tesoro E] BANCO DEL SUR
El aarico activo Ll aanco canon L) nacional DE CREDITO.
UU parico CARIAE [3 sicetenario Ecos 4 DE DESCUENTO.
El sanesco [A rroviscial LL) MERCANTE
U rowoo común O vsreezuera
27. SOLO PARA USO DEL SS
RECAUDOS COMUNES OFICINA LOCAL: REMATE ACAMACAS DAQD N": Fecha
[ toENmMA CACIÓN DE, ASEGUAADONA; CORSLATA SAME DÍA MES AÑO
[O CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL vSS 1514-1001
E GACETA OFICIAL OE HACIONALIZACIÓN. EN CASO DE HABER COTIZADO COMO
EXTRAMIERO: RECIBIDO POR: RECIBIDO EN El 1455, CARACAS:

O DECLARACIÓN JURADA PARA EMPLEADORIA) DISSPARECIOO(A 1714-2053

Por.
EN CASO DE PRESTACIONES OIMERARIAS POR VEJEZ
O estávo 08 CUENTA [SOMWENTE) ¡CONTINUACION FACULTATASAO:
TRABAJADOR NO DEPENDIENTE; SÍ APLICA
EN CASO DE PRESTACIONES DINERARIAS POR SOBREVIVIENTE
[ corinacra DE MATRIMONIO O CONSTANCIA DE IPIÓN ESTABLE ¿tino
DOS AÑOS DE CONVIVENCIA
[acta DE DEFUNCION ASEGURADOLA)
O comstanors DE ESTUDIOS DE HUOSHAS) 14 A 58 AÑOS
L] ANTECEDENTES DE SERVICIOS (FP-023) SERWCIORES PÚBLICOS
DO ieorme DE ACODENTE COMÚN DE LAS ALETORIDACES COMPETENTES
151 APLICA
(1 oras CEDULAS) DE IDENTIDAD (COPIAS)
SELLO PECADOR SELLO FECHADOR
U DOCUMENTO TUTELAR O INTERDICCIÓN DE UÍ TRIBUNAL DE NIÑO, NIÑA O
ADOLESCENTE CUANDO El RENCFICIARIO SEA MENOR DE EDAD O CURATELA
PARA DISCAPACITADOS ¿SU APLICA)
(O PARTIDA DE NACIMIENTO DEL) ¿LOS] HIOS(AS)
O sQLIEiruo DE EVALUACION DE INCAPACIDAD RESIDUAL (F:14-08)
EN CASÓ DE PRESTACIONES DINERARIAS POR INVALIDEZ O INCAPACIDAD
PARCIAL
U soLIemuo DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL(F: 1d 052
UD trecaso DE ACCIDENTE COMÚN: INFORME DELAS AUTORIDADES
COMPETENTES
18. OBSERVACIONES

iaa DO 02/2017

Esta forímato está autorizado por el 1455 y válido únicamente para ser consignado en tas oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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