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Ivss Forma 14-04

Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). El solicitante debe proporcionar información personal como su nombre, número de identificación, parentesco con el asegurado causante y los documentos requeridos como constancias de trabajo o estudios. El IVSS evaluará la solicitud y determinará si el solicitante califica para una pensión, asignación o indemnización única por invalidez, vejez o sobreviviente.

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Este documento es una solicitud de prestaciones en dinero presentada al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). El solicitante debe proporcionar información personal como su nombre, número de identificación, parentesco con el asegurado causante y los documentos requeridos como constancias de trabajo o estudios. El IVSS evaluará la solicitud y determinará si el solicitante califica para una pensión, asignación o indemnización única por invalidez, vejez o sobreviviente.

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJ O Y SEGURIDAD SOCIAL


INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
FORMA: 14-04

SOLI CI TUD DE PRESTACI ONES EN DI NERO
N:


1. PENSION 2. ASIGNACION 3. INDEMNIZACION UNICA
INVALIDEZ VEJ EZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIA INVALIDEZ VEJ EZ SOBREVIVIENTE OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
4. DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE 5. NUMERO DEL ASEGURADO
APELLIDOS: NOMBRES:



DATOS DEL SOLICITANTE
6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CEDULA DE IDENTIDAD N: 8. NACIONALIDAD:





V
E





9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO: 13. ACTUA EN NOMBRE:
SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO DIA MES AO PROPIO DE OTROS



14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA: TELEFONO:


15. DOCUMENTOS QUE ANEXA
16. FIRMA DEL SOLICITANTE:
FECHA DE
SOLICITUD
DIA MES AO
ACTA DE MATRIMONIO

ACTA DE TESTIGOS LUGAR:

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO(copia)
17. SOLO PARA USO DEL IVSS
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 aos OFICINA LOCAL: REMITIDOA CARACAS
OFICION
FECHA
DIA MES AO
CONSTANCIA DE TRABAJO(F: 14-100)

DECLARACIONDE ACCIDENTE RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:


Por:

INFORME MEDICODE INVALIDEZ

OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

PARTIDA DE DEFUNCION

PARTIDA DE NACIMIENTODEL ASEGURADO

PARTIDA DE NACIMIENTODEL CONYUGE o CONCUBINA

PARTIDA DE NACIMIENTODE(l) (los) HIJO(s)
SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR
PARTIDA DE NACIMIENTODE(l) (los) HERMANO(s)

TARJETA DE SERVICIO

JUSTIFICATIVOJUDICIAL








18. OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrati vas
EL FORMULARI O Y SU TRAMI TACI ON SON COMPLETAMENTE GRATUI TOS
[Link]

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