1.

OBJETIVO

1.1 Objetivo General

Establecer los lineamientos para realizar las auditorías del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en La Clínica Los Empresa.

1.2 Objetivos Específicos

 Definir el plan de auditoría y el cronograma.
 Brindar oportunidades de mejora por medio de los informes de auditoría.
2. ALCANCE
Este procedimiento inicia con el cronograma de auditorías, luego se redacta el plan de
auditoría del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo y finaliza con la entrega del informe
de auditoría.
3. DEFINICIONES

 Auditoria: proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias

evaluadas de manera objetiva con el fin de determinar el grado en que se cumple los
criterios de auditorio. (ISO 19011)
 Auditorias de primera parte (interna): Son realizadas por o en nombre de la propia
organización para fines internos, para el análisis de la revisión por la dirección y para la
mejora del sistema. Este tipo de auditorías es uno de los requisitos de cualquier norma de
sistema de gestión.
 Auditorías de segunda parte (externa): también conocidas como auditoría externa, se
desarrollan por el interés de una organización hacia un tercero, normalmente son las
realizadas a los proveedores, subcontratistas. El objetivo es determinar la adecuación de
los sistemas de gestión con los servicios que se han o se van a contratar. Puede ser
desarrollada por la propia empresa cliente con sus medios o contratarla a un tercero.
 Auditorias de tercera parte (externa): son realizadas por organizaciones auditoras
independientes y externas a la organización, que proporcionan la certificación de que el
sistema cumple con la norma estándar de referencia.
 Acción de mejora: Acción de optimización del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo (SG-SST), para lograr mejoras en el desempeño de la organización en
la seguridad y la salud en el trabajo de forma coherente con su política. (Decreto 1072 de
2016 art. 2.2.4.6.2)
 Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situación no deseable. (Decreto 1072 de 2016 art. 2.2.4.6.2)
 Acción preventiva: Acción para eliminar o mitigar la(s) causa(s) de una no conformidad u
otra situación potencial no deseable. (Decreto 1072 de 2016 art. 2.2.4.6.2)
 No Conformidad: Es el incumplimiento de un requisito específico de uno de los Sistemas
de Gestión.
 Observación: Declaración escrita que se hace respecto a una no conformidad potencial o
respecto a una fortaleza del sistema.
 Auditor Líder: Persona encargada de coordinar los procesos de auditoría interna al
sistema de gestión.
 Auditor Interno: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría interna.
 Adecuación: La extensión en que se cumplen los criterios establecidos para la auditoría
en los documentos y normas vigentes.
 Alcance de auditoria: Alcance y límites de una auditoria
 Conveniencia: Se refiere a la manera como el cliente interno o externo y demás partes
interesadas perciben que se cumple con sus expectativas.
“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”
“Documento una vez impreso se considera no controlado”
 Eficacia: Es la implementación y mantenimiento del sistema de gestión para garantizar
que se cumplen las metas propuestas frente al cliente, demás partes interesadas u otras
perspectivas del negocio.
 Fortaleza: Aspectos destacables de la administración del proceso evaluado que
desbordan las expectativas frente a los requisitos establecidos por las partes interesadas y
el sistema de gestión o indicadores de desempeño de los procesos. Se convierten en
aspectos estratégicos y de carácter gerencial a replicar en otros procesos de la
Organización u oportunidades frente a partes interesadas externas.
 Debilidad: Aspectos estructurales de la administración del proceso evaluado que no
cumplen las expectativas frente a los requisitos establecidos por las partes interesadas y el
sistema de gestión o indicadores de desempeño de los procesos. Se convierten en
aspectos estratégicos y de carácter gerencial a controlar y mejorar en el proceso, y
pueden derivar amenazas frente a la satisfacción de partes interesadas o resultados
desviados de la estrategia.
 Plan de auditoria: Descripción de las actividades y de los detalles acordados de una
auditoria.
 Criterio de auditoria: Conjunto de requerimientos usados como referencia frente a la cual
se comprar la evidencia objetiva.
 SST: Seguridad y Salud en el Trabajo
4. RECURSOS

4.1. Talento Humano

Profesional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Auditores internos
Auditores externos

4.2. Equipo Biomédico

Para el desarrollo del presente procedimiento no se requiere el uso de equipo biomédico

4.3. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos

Para el desarrollo del presente procedimiento no se requiere el uso de medicamentos,
dispositivos médicos e insumos.

4.4 Insumos requeridos

Equipo de cómputo para la elaboración del informe.
Impresora.
Internet.
Papel.

5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

5.1 Principales procesos relacionados

PRINCIPALES PROCESOS
PRINCIPALES ACTIVIDADES
RELACIONADOS
Definición del objeto, alcance, criterios de
Procedimiento de auditorías de auditoría y fecha en la que se debe ejecutar la
gestión en seguridad y salud en el auditoria.
trabajo Registro en el formato TH-SS- Definición del equipo auditor, teniendo en cuenta

“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”

“Documento una vez impreso se considera no controlado”
 TR-FR-17 Cronograma de Auditoria
Plan de auditoría de gestión en
seguridad y salud en el trabajo
Registro en el formato TH-SS-TR-FR-
10
Ejecución del plan de auditoría de
gestión en seguridad y salud en el
trabajo.
Informe de la auditoría de gestión en
seguridad y salud en el trabajo.
el enfoque de la auditoria a realizar.
El líder del equipo auditor redacta el plan de
auditoría y describe los procesos a auditar,
tiempo, lugar y áreas a auditar.
Aprobación del plan de auditoría por la Dirección
Administrativa y divulgación a las áreas que
serán auditadas.
Reunión de apertura.
Visita por las áreas a auditar para verificación.
Comunicación de las no conformidades
encontradas en la realización de la auditoría.
Reunión de cierre.
Definición de las fortalezas observadas en la
auditoría.
Definición de las no conformidades encontradas
en la realización de la auditoría.
Establecimiento del plan de acción.

La profesional de Seguridad y Salud en el Trabajo es la encargada de determinar la necesidad

de efectuar una auditoría interna al Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, la
cual se hará anualmente, previamente definido en el programa de auditorías; considerando las
necesidades y los resultados de auditorías previas. Precisa para cada auditoría lo siguiente:

 Objeto, alcance, criterios de auditoría y fecha en la que se debe ejecutar la auditoria.

 Definición del equipo auditor, teniendo en cuenta el enfoque de la auditoria a realizar.

La programación de la auditoría debe ser aprobada por la Dirección Administrativa y será

divulgada a las áreas involucradas incluido el COPASST, para su conocimiento y apoyo.

El área de Seguridad y Salud en el Trabajo también debe gestionar la disposición del equipo
auditor sea de colaboradores internos o un proveedor externo, de acuerdo con el alcance y
criterios definidos en el Programa de las Auditorías.

El líder del equipo auditor, es el responsable de redactar el plan de auditoría de SST, formato
TH-SS-TR-FR-10, el cual describe los procesos a auditar, tiempo, lugar y áreas a auditar. Este
plan se debe entregar a la Dirección Administrativa para su conocimiento y aprobación.
Después de su aprobación, Seguridad y Salud en el Trabajo, comunica dicho Plan de
Auditoría a las áreas que serán auditadas, para agendar las fechas y atender adecuadamente
al equipo auditor.

El auditor líder, es el responsable de preparar la lista de verificación de auditoria, formato TH-

SS-TR-FR-19 la cual será aplicada en el desarrollo de la auditoria. También es quien convoca
a las reuniones de apertura, donde explica el Plan de la Auditoría, teniendo en cuenta lo
siguiente:

 Presentación del equipo auditor, incluyendo una descripción general de su hoja de vida y
sus roles dentro del equipo.
 Confirmación del objetivo, alcance y criterios de la auditoria.
 Confirmación de horarios y fechas de auditoría.
 Confirmación de la metodología a utilizar durante la auditoria.
“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”
“Documento una vez impreso se considera no controlado”
 Declaración de confidencialidad.
 Confirmación de los canales de comunicación entre el equipo auditor y el auditado.
 Resolución de inquietudes de los auditados.

Durante la ejecución de la auditoria, el equipo auditor realiza la recolección de las evidencias y

comunica continuamente al auditado los hallazgos, aclarando cuáles son no conformidades. El
auditor líder convoca a la reunión de cierre donde comunica los hallazgos encontrados y los
resultados de la auditoría. Teniendo en cuenta lo siguiente:

 Presentación de las fortalezas encontradas durante la auditoria.

 Confirmación de las no conformidades y sus respectivas evidencias.
 Acuerdo sobre la fecha de entrega del informe final, por parte del equipo auditor.
 Acuerdo sobre la fecha de entrega del plan de acción por parte del auditado al equipo
auditor.

Posteriormente el equipo auditor elabora el informe de la auditoría y se lo envía a Seguridad y

Salud en el Trabajo, quien lo comparte con la Directora Administrativa y demás partes
interesadas.

Seguridad y Salud en el Trabajo, es la responsable de elaborar el plan de acción de las no-

conformidades mencionadas en el informe, también para las acciones que tengan impacto
transversal en la Institución, las documenta la acción correctiva donde describe las causas de
las no conformidades y el plan de acción para la mejora continua, el cual es concertado
previamente con los Gestores de las áreas involucradas.

Seguridad y Salud en el Trabajo, archiva la información magnética y física; de la realización de

la auditoria en su computador y su oficina; para mantenerlos organizados y disponibles para
verificación de las partes que lo soliciten.

5.2 Salidas o resultados

 Informe de la auditoría de seguridad y salud en el trabajo.

 Plan de acción de las no conformidades mencionadas en el informe de la auditoría de
seguridad, salud en el trabajo. (Acción correctiva)

5.3 Indicadores de gestión

Auditorías al sistema de gestión en seguridad, salud en el trabajo (anual):

¿ de auditoríasrealizadas
% Auditorías Realizadas al Sistemade Gestión de SST = ∗100
¿ de auditorías programads

No conformidades cerradas producto de la auditoría al sistema de gestión en seguridad y

salud en el trabajo (anual):

¿ de no conformidades cerradas
% No Conformidades Cerradas de la Auditoría= ∗100
¿ total de no conformidades generadas

5.4 Resultados esperados

“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”

“Documento una vez impreso se considera no controlado”
 Identificar las acciones de mejora existentes en la implementación del sistema de gestión
en seguridad, salud en el trabajo.
 Ejecutar en un 100% el plan de acción de la auditoría al sistema de gestión en seguridad,
salud en el trabajo.

5.5 Riesgos

RIESGOS MITIGACIÓN DEL RIESGO

Afectación a los trabajadores, pacientes, Verificación periódica del cumplimiento
visitantes debido al no cumplimiento de los de los procesos estipulados en el sistema
procesos estipulados en el sistema de de gestión de seguridad y salud en el
gestión de seguridad y salud en el trabajo trabajo.
Afectación a los trabajadores, pacientes, Verificación periódica del cumplimiento
visitantes debido al incumplimiento de de las normas contenidas en la matriz
normatividad en de Seguridad y Salud en el legal y establecimiento y cumplimiento
Trabajo que aplique a la institución. de los planes de acción propuestos.
6. FORMATOS ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

Manuales o Políticas Guías o Protocolos Formatos

 Norma Técnica  Formato plan de auditoria SST. (TH-
Colombiana NTC – SS-TR-FR-10)
ISO 19011: 2002.  Formato cronograma de auditorías
SST de SST. (TH-SS-TR-FR-17)
 Formato lista de verificación de
auditoría, (TH-SS-TR-FR-19)
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Norma ISO 19011:2018. Directrices para la Auditoria de Sistema de Gestión

“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”

“Documento una vez impreso se considera no controlado”
8. CONTROL DE CAMBIOS

“Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Empresa”

“Documento una vez impreso se considera no controlado”