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HORA DE
Fecha y Kilometraje de Ultimo Servicio: INICIAL FINA
INSPECCIÓN: KILOMETRAJE
B/M
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA
NA
Estado de Tablero / Indicadores
Luz Delantera alta Parabrisas delantera
operativos
Luz Delantera baja Limpia parabrisas Freno de mano
Luces de emergencia Vidrio de parabrisas Freno de servicio
Luces neblineros Espejos laterales Cinturón de seguridad Chofer
Luz direccional Cinturón de seguridad copiloto
Luz de freno posterior Linterna Interior
Luces de faros piratas Orden y limpieza de cabina
Dirección
B/M
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA B / M / NA
NA
Llanta delantera derecha
Llanta delantera Izquierda
Llanta posterior derecha
Llanta
posterior
izquierda
Llanta de repuesto
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la
fecha y hora
CONDUCTOR
SUPERVISOR
OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS