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    juan tenicela bravo
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    Este documento es una declaración jurada de una persona que presentó su carnet de vacunación virtual o físico ante la ONPE para el Año del Forralecimiento de la Soberanía Nacional. La persona declara bajo juramento que el carnet de vacunación presentado es auténtico y válido, y que asume la responsabilidad civil y/o penal si se comprueba fraude o falsedad en la información o documentación presentada.

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    ¡ tt

    b4H 'Año del Forialecimiento de la Soberan[a Nacional"

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    DECLARACIÓN JURADA

    Yo, Yesrcn RosRBro \eruig6¡p BRnvo identificado (a) con DNI


    NO r.1 ri 8f 62 l5 con domicilio en N.rl [-1 lr Q\ q.. A\ (- G I¿€5 fr\ _ t2 \u
    Distrito C CI Provincia c-c(\c€p§.\oñr
    Departamento § ,.s cu i rrl DECLARO BAJO JURAMENTO, que el
    CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FíSICO de fecha ef¿loq ¡2022 que he presentado
    a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente.

    Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaracién,


    información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
    determinen las autoridades competentes.

    Teléfono: q\5C35\\il
    Correo Electrónico: ñ \

    Firma ,(Crfi
    JAUT A cp, de Se \i(i.i\¡\ie delZ0 ZZ.

    OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES


    www_onpe.oob_oe

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