FI.ELN.GEN-07.

03C
Rev. 01

EMPRESA : …………………ANDJIMI S.L…………………………………………………………………………………………….…… CONTRATO Nº : …..

…………………...…
IDENTIFICACIÓN DE LA OBRA (NOMBRE, SITUACIÓN, ETC.) :
RESPONSABLE EN OBRA DE LA ORGANIZACIÓN/SEGURIDAD DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA: .JOSE ANDJIMI NVE ANGUE..
NOMBRE DEL RECURSO PREVENTIVO EN OBRA (SI PROCEDE): …JOSE ANDJIMI NVE ANGUE
¿DISPONE DE EVALUACIÓN DE RIESGOS Y PLANIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA? SI X NO
¿Ha recibido ¿Dispone de la Si es Autorizado o
¿Alta en Reconoc. ¿Tiene Si es Operador de
Relación de personal en obra Form. e Inform. formación Cualificado para
la S.S.? Médico: EPI´s? Maquinaria: Indicar para
Apellidos y Nombre D.N.I./ N.I.E. Riesgos y Medidas correspondiente a Trabajos con
Ver nota ¿Es Apto? Ver notas que maquinaria lo es.
Ver nota (5) Prev.? la TPC? Riesgo Eléctrico
(1) Ver nota (2) (2) y (4) Ver nota (2)
Ver nota (2) Ver notas (2) y (6) Ver notas (2) y (3)
JOSE ANDJIMI NVE ANGUE Y3198543Q SI SI SI SI SI SI NO
GABRIEL OSCAR SANGENARO SI
53754458P SI SI SI SI SI NO
MARTINEZ

NOTAS : SE DEBERÁN RELLENAR TODOS LOS APARTADOS DE ESTE DOCUMENTO Y DEVOLVERLO AL RESPONSABLE DE ELECNOR SERVICIOS Y
PROYECTOS, S.A.U
1.- Adjuntar fotocopia documentación TC-1 y TC-2.
2.- ELECNOR SERVICIOS Y PROYECTOS, S.A.U. se reserva el derecho de solicitar los documentos que acrediten el cumplimiento de estos requisitos imprescindibles para trabajar.
3.- Trabajadores Autorizados (A) o Cualificados (C) según el R.D. 614/2001 sobre disposiciones mínimas para la protección de la salud y seguridad de los trabajadores frente al riesgo eléctrico.
4.- EPI´s (Equipos de Protección Individual): casco, botas, guantes, etc.
5.- Los datos de carácter personal facilitados a ELECNOR, son responsabilidad de la empresa Subcontratada, quien garantiza que la cesión de estos datos lo es con el consentimiento expreso del
interesado.
6.- TPC: Tarjeta Profesional de la Construcción, bien del Convenio de la Construcción, bien del Convenio del Metal, o de otro Convenio que lo incluya. En el caso de que se encuentre en un convenio sin
regulación de la TPC deberán marcar en este punto si dispone de la formación específica de su puesto de trabajo
……VALENCIA.., a 23… de …MARZO. del 2.022
Firmado: El Representante de la Empresa Subcontratista