DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

(Cesión de derecho)

Yo
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Run N° , domiciliado en
Calle N°

Población/Villa Comuna Ciudad Región

Teléfono N° ; Correo electrónico:

Contratante del Servicio Funerario del

Sr. (a)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Run N° , fallecido con fecha

DIA/MES/AÑO

con quien tengo el parentesco de (hijo, padre, hermano, etc.)

Señalo que he contratado un Servicio Funerario para el fallecido antes identificado, en la Empresa

Funeraria
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Rut N° , por un monto total de $ 773.508 Pesos. La que queda

facultada para el cobro del beneficio de Asignación por Muerte.

Los datos e información aportada son verdaderos y declaro conocer lo estipulado en los arts. 41 al
44 de la Ley 12.084 sobre abuso de la previsión y el art. 470 N°8 del Código Penal que contiene el
fraude previsional.

Firma del Contratante

En la ciudad de , con fecha

(día/mes/año)