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DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTOS PARA
CONTRATAR CON LA ENTIDAD

RUC N" ..................................., con domici¡io en

OECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIOAD

No tener ¡mpedimento de conbatar con el Estado ni estar dentro de las prohibiciones e incompat¡b¡lidades señaladas en el

Artículo l1 del oecreto Legislativo N' 1444, que modifica a la Ley N" 302251.
NEPOTISMO

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afn¡dad y por razones de matrimonio

con los funcionarios de d¡recc¡ón y/o personal de confianza de la UE SEDE CENTML, que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal o que tengan ¡njerenc¡a directa o indirecta en la mntratac¡ón d¡recta de bienes y

servic¡os.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo, la presento denbo del marco de la Ley N' 26771 y sus
modificator¡as, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 021-2000-PCM, mod¡ficado por el Decreto Supremo

N' 034-2005-PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales n¡ polic¡ales.

PROHIBICION DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO

Declaro no percibir remuneración o pensión de oka inst¡tuc¡ón públ¡ca, retribución, emolumento o cualqu¡er t¡po de
ingresos, de mnformidad con lo establecido en el Artículo 3 de la Ley N' 28175 Prohibición de Doble Percepción de
¡ngresos.

Que, toda la ¡nformación cons¡gnada se ajusta a la verdad y los documentos presentados son copia liel del original, en

caso de comprobarse transgresión a lo establec¡do en el articulo lV inciso 1.72'Pr¡nc¡pio de Presunción de Verac¡dad', me

someto a las sanciones contempladas en el Art. 427' del Código Penal

Tabna, ......... de....................... de 201g

FIRMA:

H!€ll¡ 0isit¿r I'ndi.e dererhor

1
€stablece prohibrciones e incomp¡tibilidades de funoonanos y servidores públicos, ¿sí como dc tar person¿s que presten seMcros
baio cu¿lqu¡er mod¿lidad contractual.
2
Cu¿lquier talta u ornis¡ón será causa de nul¡d¿d de la Ordeñ de Compr¿ y/o Servicio, sin pe4uicio de tas ¿ccioñes adm¡nrstrat¡v¿s,
civiles y/o penéles que hub¡ere Iuga..
 r9^ n¡6rüt
OJXSOTACNA
-O- trÉP¡d &'trouo

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA PRESTACION Y SOMETERSE A LAS

ESPECIFICACIONES TECNTCAS Y/O TERi¡l|NOS DE REFERENCTA

Señores:
GOBIERNO REGIONAL DE TACNA
Dirección: Av. Gregor¡o Albanacín N'526

Mediante el presente el suscrito, postor ylo Representante Legal

....., declam bajo iuramento:

a) Cumplk con los requisitos y cond¡c¡ones establecidas en las Especificaciones Técn¡cas y/o Téminos de
referencia,

b) No tener ¡mped¡menlo para mntratar con el Estado.

c) Conocer, aceptar y someterme a las condic¡ones y reglas de la presente conbatación.

d) Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que Dresento

e) Me compromelo a mantener la oferta presentada y cumpl¡r con las cond¡ciones establecidas en la Orden de

Compra y/o Servicio, en caso de resultar adjudicado con la conhatac¡ón.

f) Someierme a las penal¡dades indicadas en la Dkect¡va Administrat¡va em¡t¡da por la Ent¡dad en cuanto a

Contratación de B¡enes y Servicios.

g) No haber incurido y me obligo a no ¡ncun¡r en actos de mrupción.

h) Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contratac¡ones del Estado y su Reglamento, asi como las

d¡spos¡ciones apl¡cables del TUO de la Ley N' 274¡14, Ley del Procedimiento Adm¡n¡sfat¡vo General.

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||u.rla D€ir¿¡ l¡.d k. d.r.chol

Nota: Cualqu¡er falta u omis¡ón será causa de procedenc¡a a las acciones administrativas, civ¡¡es y/o penales a
que hubiere lugar
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contraúo queda'a carEdada Da¡"¿ hdbs sus erec¡os
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Alen (amente.

Flrrrra del fuoveedul. c ¡c :1, rr:pres,:nU¡,rte tcqat

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