GRUPO SAN FERNANDO CONSTRUCTORES S.A.S.

DISEÑO – CONSTRUCCION - INTERVENTORIA

ANEXO 23. Formato de autoreporte de condiciones de salud, suministro y

control de EPP al ingreso a obra.
PROYECTO:
SUPERVISOR:
DATOS DEL TRABAJADOR

PLAN DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE SEGURIDAD/SANITARIO EN LA OBRA

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA

DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO

FECHA DE CONTROL

Control de temperatura al ingreso*

Control de temperatura a la salida*

(*) Las tomas de temperatura se realizaran en estado de reposo y se tendra como margen de alerta la medida igual o superior a los 37ºC, en caso de tener
un registro de alerta se procedera con una segunda toma donde se verifique el estado de reposo de 15 minutos, si persiste se adelantara reporte preventivo
segun anexo 7 (Protocolo de respuesta frente a un caso positivo).
CONDICIONAL EPP SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Cuenta con el overol de trabajo?*

¿Cuenta con las botas de seguridad?*

¿Cuenta con su casco de seguridad?*

¿Cuenta con sus guantes de trabajo?*

¿Cuenta con su carnet de antebraso?*

¿Cuenta con sus gafas de seguridad?*

(*) Overol, botas, casco, guantes y carnet son entregados al momento de la contratacion del personal y se renuevan según desgaste o deterioro.
CONDICIONAL BIOSEGURIDAD SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Presenta sintomas gripales?

Suministro de tapabocas por parte del

empleador al trabajador
Suministro de guantes de nitrilo por
parte del empleador al trabajador
¿Asistio a las charlas de seguridad,
salud en el trabajo y de bioseguridad
diaria?
Tema de la charla diaria

¿Acato las normas de bioseguridad

durante el ingreso?
¿Acato las normas de bioseguridad
durante el trabajo?
¿Acato las normas de bioseguridad
durante la salida?

FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA DEL SUPERVISOR

Diagonal 17 No 16-39. Barrio el Topo. Tunja – Boyacá.

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