No. Nombre No.

Exp Identidad Teléfono Edad

 Sexo
Género
Fecha de
Colonia Municipio Departamento
Nacimiento
F M Mujer Hombre
 Orientación sexual Estado Civil
Género
Grupo
Étnico
Mujer Hombre No Hetero-
HSH Gay Lesbiana Bisexual Transexual Soltero/a
Trans Trans binario sexual
Estado Civil Hijos/as Nivel educativo
Embarazo
(tiempo
Rango de gestación)
Casado/a Unión libre M H Ninguno Primaria Secundaria Superior
Edad
 Violencia de Pareja Contacto emergencia
Abuso
Ocupación ITS
sexual
Física Verbal Sexual Nombre Teléfono
o emergencia Pruebas anteriores de VIH Tamizaje Confirmatoria

Fecha Estableci- Fecha de Fecha

Relación realización Resultado Resultado Resultado
miento Realización realización
 Clasificación VIH Primera Carga Viral Última Carga Viral

Asintomá- Fecha Fecha

Avanzado No. CV No. CD4 No. CV No. CD4
tico realización realización
 TARV CIA

Tratamiento Tratamiento Fecha CV ^ a Barreras Falla

Fecha inicio Aceptó Rechazó
inicial actual 1000 c/ml principales virológica
CIA CV última CIA

Cambio de Fecha
Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 No. CV No. CD4
tratamiento realización
 Caso índice es No. Exp
contacto referido
quién lo Si era contacto, cómo fue contactado Tipo de consulta Prioridad NAC
refirió
Fecha de
Servicio NAC
ofertado Segui-
SI NO proveedor dual contrato caso índice Nuevo Alta
miento
Prioridad NAC Notificación asistida Modalidad de servicio
Consenti-
Motivo miento
Volver a
Media Baja Aceptó Rechazó de Caso índice Proveedor
contactar
rechazo
 Contactos Contactos que ya estan en
Modalidad de servicio Contactos sexuales referidos Contactos en seguim
hijos / as TAR y no desea referir

Rango de Rango de
Contrato Dual M H Hijos Hijas M H M
edad edad
Contactos en seguimiento Pruebas de VIH a contactos Contactos vinculados
Referencia a otro
establecimiento
Rango de Rango de Rango de
H M H M H
edad edad edad
Observaciones
 Sexo Género
No. Exp caso No. De
Edad Mujer Hombre No
índice contacto F M Mujer Hombre
Trans Trans binario
 Orientación sexual Notificación asistida
Motivo Volver a
Hetero-
HSH Gay Lesbiana Bisexual Transexual Aceptó Rechazó de
sexual contactar
rechazo
 Estado de NAC Modalidad de servicio

Segui-miento Alcanzado Fallida No acepta Completa Caso índice Proveedor Contrato Dual
 Diagnóstico conocido Pruebas anteriores de VIH Acepta prueba VIH Tamizaje

Fecha Estableci- Fecha de

VIH+ TAR No sabe realización Resultado SI NO
miento Realización
 Tamizaje Confirmatoria Clasificación VIH Primera Carga Viral

Resultado Resultado Establecim Fecha Asintomá- Fecha

Resultado Avanzado No. CV
negativo positivo iento realización tico realización
mera Carga Viral Última Carga Viral TARV Violencia de Pareja

Fecha Fecha Tratamient Tratamient

No. CD4 No. CV No. CD4 Física Verbal
realización inicio o inicial o actual
encia de Pareja

Sexual
No. Nombre No. Exp Identidad Teléfono Edad Fecha de
Nacimiento
 Sexo Orientación se
Género
Colonia Municipio Departamento
F M Mujer Hombre Trans No Hetero-
binario sexual
Orientación sexual Hijos/as Nivel educativo
Grupo Estado Civil
Étnico Rango de Embarazo
HSH Bisexual Transexual M H Ninguno
Edad *
 Nivel educativo Contacto emergencia
Ocupación Abuso Violencia de ITS
sexual Pareja
Primaria Secundaria Superior Nombre
Contacto emergencia Pruebas anteriores Tamizaje Confirmatoria

Teléfono Relación Fecha Estableci- Fecha de Resultado Fecha

realización Resultado miento Realización realización
Confirmatoria Clasificación VIH Primera Carga Viral Última Carga Viral

Resultado Asintomá- Avanzado Fecha No. CV No. CD4 Fecha No. CV

tico realización realización
ma Carga Viral TARV CIA

No. CD4 Fecha inicio Tratamiento Tratamiento Aceptó Rechazó Fecha CV ^ a Barreras
inicial actual 1000 c/ml principales
CIA CV última CIA Servicio
NAC
Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Fecha No. CV No. CD4 ofertado
realización
 Prioridad NAC Notificación asistida Modalidad de servicio
Consenti-
Volver a miento
Alta Media Baja Aceptó Rechazó Caso índice Proveedor Contrato
contactar
e servicio Contactos referidos Contactos en seguimiento Pruebas de VIH a contactos Vinculación

Dual M H Rango de M H Rango de M H Rango de M

edad edad edad
Vinculación
Referencia a otro Observaciones
Rango de establecimiento
H
edad
 Sexo Género
No. Exp No. De
Edad
caso índice contacto F M Mujer Hombre Mujer Trans
Género Orientación sexual
Hombre No binario Hetero-
HSH Gay Lesbiana Bisexual Transexual
Trans sexual
 Notificación asistida Estado de NAC
Aceptó Rechazó Motivo de Volver a Segui-miento Alcanzado Fallida No acepta
rechazo contactar
 Modalidad de servicio Diagnóstico conocido

Completa Caso índice Proveedor Contrato Dual VIH+ TAR No sabe

 Pruebas anteriores de VIH Acepta prueba VIH Tamizaje
Fecha
Resultado Estableci-
SI NO
Fecha de Resultado Resultado
realización miento Realización negativo positivo
aje Confirmatoria Clasificación VIH Primera Carga Viral
Establecimi Fecha Resultado Asintomá- Avanzado Fecha No. CV No. CD4
ento realización tico realización
 Última Carga Viral TARV Violencia de Pareja
Fecha No. CV No. CD4 Fecha inicio Tratamiento Tratamiento Física Verbal
realización inicial actual
encia de Pareja

Sexual