NOMBRE DE LA OBRA/TRABAJO: Personal participante de la elaboración del IPERC Equipos y herramientas a usar:

Alexandra Collahuacho Equipos de medición de voltaje, llaves, alicates, desarmadores, escaleras, andamios, pala, pico, carretilla, baldes, arnes cadenas.
INSTALACION ELECTRICA DE VIVIENDA E IMPLEMENTACIÓN DE POZO A TIERRA - RIMAC Jhordy Chipana EPP (casco, botas, guantes, lentes, mascarilla, tapones de oidos.

PLAZO DE
MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS DE RIESGO DESCRIPCION TIPO DE CONTROL
CORRECCION

catastrofico 1 1 2 4 7 11 Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza 1 Eliminación
ALTO 0-24 HORAS
mortalidad 2 3 5 8 12 16 los trabajo operacionales en la labor 2 Sustitución
SEVERIDAD permanente 3 6 9 13 17 20 Iniciar medidas para eliminar y reducir el riesgo. Evaluar si la acción se puede ejectuar de 3 Controles de Ingenieria
MEDIO 0-72 HORAS
temporal 4 10 14 18 21 23 maneras inmediatas 4 Señalización, alertas y/o controles administrativos

menor 5 15 19 22 24 25 BAJO Este riesgo puede ser tolerable 1 MES 5 Uso de equipo de proteccion personal (EPP)

A B C D E
PRACTICAM
RARO
HA PODRIA ENTE
COMUN QUE
SUCEDIDO SUCEDER IMPOSIBLE
SUCEDA
QUE
FRECUENCIA/PROBABILIDAD

EVALUACION IPER EVALUACION RIESGO RESIDUAL

No. ACTIVIDAD DESCRIPCION DEL PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR TIPO DE CONTROL
PROBABILIDAD SEVERIDAD NIVEL DE RIESGO PROBABILIDAD SEVERIDAD NIVEL DE RIESGO
INSTALACIONES ELECTRICAS

conexión a la red externa de
1
medidores
salida para alumbrado,
2 tomacorrientes, fuerza y
señales débiles
3 instalacion pozo a tierra
manipulación de red de electrocutacion C 2 8 Cercar el perímetro y usar adecuadamente el EPP 5 D 2 12
acometida quemadura C 3 13 Usar adecuadamente el EPP 5 D 3 17
quemadura D 4 21 Usar adecuadamente el EPP 5 E 4 23
manipulación voltaje 220 v
caida a mismo nivel C 5 24 Instalar adecuadamente las 5 D 5 24
aplastamiento D 2 12 Revisar constantemente que la excavación esté firme 5 E 2 16
deslizamiento de tierra
caida de objetos C 4 21 Usar adecuadamente el EPP y retirar las piedras grandes del borde 5 D 4 21
 PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO FECHA
10/12/2022
Trabajo a desarollar
Trabajo excavacion x
Espacio confinado x
Trabajo en altura x
Trabajo en caliente

Datos del trabajo

Solicitado por: Alexandra Collahuacho
Lugar de trabajo: Rimac

PERSONAS AUTORIZADAS
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1 Jhordy Chipana
2 Magdiel Collahuacho
3 Wilson Uruchi
4 Bellota Franco
5 Dulce Chipana

PREVENCION DE ACCIDENTES
CUMPLE
N°
SI NO NA
1 La solicitud adjunta el PET correspondiente? x
2 Se cuenta con el equipo, herramientas y materiales adecuados? x
3 Tienen el equipo de protección personal necesario? x
4 Es adecuado el acceso al lugar de trabajo? x
5 Las condiciones de trabajo son adecuadas? x
6 Impartió el supervisor la charla sobre los riesgos de la actividad (PETS)? x

7 El responsable del área hizo la inspección previa del lugar de trabajo antes de tomar la x
decision de ejecutar la actividad de alto riesgo?

8 Explica los riesgos a los que va a estar expuesto el personal: Se estará en riesgo de descarga eléctrica por manipular linea de acometida.
También, aplastamiento de tierra por derrumbe.

9 Explique como va a controlar los riesgos: Usando adecuadamente el EPP y manipulando las herramientas con precaución. También, revisar
la estabilidad del suelo en la excavacion.

10
Qué equipos de monitoreo utilizará (ruido/gases/temperatura,etc) Equipo de amperaje para la medición de la acometida.

11
Explica los contaminantes ambientales que va a producir la actividad del alto riesgo: Ningún contaminante

12
Los contaminantes afectarán a los trabajadores de área aledañas? ¿Cómo?. No afectará

13
Si las condiciones no son favorables para el desarrollo de la actividad, puede ud. Postergaría?. Sí

EMERGENCIAS
Llamar a: TELEFONO ADVERTENCIA
Central de emergencias 105 Si ud. No está preparado para efectuar trabajo de
Bomberos 103 ALTO RIESGO y no se siente capaz de hacerlo. NO
Unidad médica 01 266 0481 LO HAGA. Su vida es lo más importante

AUTORIZACIONES

(1) Nombre y firma de Area responsable (2) Nombre y firma Jefe de seguridad

(3) Nombre y firma superintendencia general

Distribución Recepcion trabajo concluido

Original: Jefe se seguridad Concluyó el trabajo? SI l NO
Copia: Jefe de area responsable

Jefe de area Seguridad