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IDENTIFICACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRE:

DNI :
HISTORIA CLÍNICA :

FECHA DE NAC. :

EDAD: SEXO: MUJER HOMBRE


DATOS GENERALES:

DOMICILIO:
CALLE Y NÚMERO

NÚMERO DE CONTACTO:

DIAGNÓSTICO:

COMORBILIDADES:

FECHA DE REGISTRO:
FISIOTERAPEUTA:
DÍA MES AÑO
1
ATENCIÓN EN FISIOTERAPIA

CITAS PROGRAMADAS
ASISTENCIA
FECHA HORA

2
ATENCIÓN EN FISIOTERAPIA

CITAS PROGRAMADAS
ASISTENCIA
FECHA HORA

3
Este Carnet es un documento personal, en donde se
lleva el control de citas programadas en
fisioterapia.

RECOMENDACIONES:

 Conserve el carnet en las mejores condiciones.

 Acuda puntualmente a su cita el día y a la hora


programada.

 En la sesión de terapia es importante que


disponga del tiempo suficiente para su
atención.
 En caso de presentar una urgencia, acuda
inmediatamente al servicio de urgencias de su
centro médico

FISIOTERAPIA : CIENCIA APLICADA AL MOVIMIENTO

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