CASO PRÁCTICO 2

En un servicio de hospitalización neurología, se encuentra a su cargo una persona femenina

con un diagnóstico de hidrocefalia refractaria en estudio, la cual es candidata a la
colocación de un sistema de derivación ventrículo peritoneal, la cual se decide posponer
pues en la valoración prequirúrgica de la paciente, pues se detectó que tiene tiempos de
coagulación prolongados: TP: 19s, TTP: 38s, INR: 2.5s y plaquetas de 200,000, sin causa
determinada. La paciente se mantiene bajo vigilancia, con un acceso venoso corto periférico
en miembro superior derecho. Posteriormente y de manera súbita la paciente presenta
deterioro del estado de alerta, pasando del alerta al estado de coma, acompañado de
cambios pupilares midriasis bilateral con respuesta, se realiza una TAC urgente y se detecta
un incremento súbito de la talla ventricular, por lo que se decide su ingreso al quirófano de
manera urgente.

El anestesiólogo a cargo le realiza las siguientes indicaciones previas a la cirugía:

• AHNO
• Sol. Salina 0.9% 250ml IV P/24h
• Sulfato de fitomenadiona 2 mg IM DU
• Plasma Fresco Congelado transfundir 2 unidades IV para 30 minutos cada uno

INDICACIONES:
1. Analice cuidadosamente el caso planteado
2. Determine los problemas reales y potenciales de la persona según el contexto
PROBLEMAS REALES:
● Hidrocefalia (aumento anormal de la cantidad de líquido cefalorraquídeo en las
cavidades del cerebro).
● Problemas de coagulación el tiempo de la protrombina está elevado (deficiente
coagulación)
● Deterioro del estado de alerta, pasando al estado de coma
● Cambios pupilares midriasis bilateral
● Se realiza una TAC urgente y se detecta un incremento súbito de la talla ventricular
(exceso de líquido cefalorraquídeo por ende aumenta el tamaño de los ventrículos
ejerciendo presión sobre el cerebro).

PROBLEMAS POTENCIALES:
● Los sistemas de derivación pueden dejar de drenar el líquido cefalorraquídeo o
regular mal el drenaje debido a problemas mecánicos, obstrucciones, sangrado o
infecciones.
● Puede causar daños permanentes en el cerebro y provocar problemas con el
desarrollo físico y mental.
● Puede causar la muerte.

3. Analice las posibles causas del problema

● El caso nos menciona que en el servicio de hospitalización de neurología, se
encuentra a nuestro cargo una persona femenina con un diagnóstico de hidrocefalia
refractaria* en estudio.
 La hidrocefalia se presenta cuando tiene lugar un desequilibrio entre la cantidad de
LCR (líquido cefalorraquídeo)** que se produce y la velocidad con la que puede
absorberse, cuando se acumula, provocando que los ventrículos se expandan y
aumenta la presión intracraneal; ya sea a un adulto o un infante, ya que los niños
pueden nacer con hidrocefalia, presentándose con otros defectos congénitos de la
columna vertebral o del cerebro, como también puede ocurrir en adultos, adultos
mayores
La Hidrocefalia puede ser congénita (presente al momento de nacer) o adquirida.
○ Hidrocefalia Congénita: se considera que puede ser causada por una
compleja interacción entre factores genéticos e influencias ambientales
durante el desarrollo del feto. La “Estenosis Acueductal,” que es una
obstrucción del acueducto del cerebro, es la causa más frecuente de
Hidrocefalia congénita.
○ Hidrocefalia Adquirida se considera que puede ser adquirida, cuando es
ocasionada por una lesión o una condición como espina bífida, hemorragias
intraventriculares, meningitis, trauma cerebral, tumores y quistes. Este tipo de
Hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades.
*Quiere decir que no hay respuesta o existe una resistencia al tratamiento /
estimulación
*El LCR se produce en los ventrículos y en los plexos coroideos. Circula por el
sistema ventricular del cerebro y se va absorbiendo a través del flujo sanguíneo. El
LCR se encuentra circulando constantemente y cumple diversas funciones: rodea al
cerebro ya la médula espinal y los protege en caso de traumatismos, aporta
nutrientes y proteínas que son necesarias para que el cerebro pueda funcionar con
normalidad y evacúa las sustancias de deseo desde los tejidos cerebrales.
● Quizás se deba a una deficiencia de vitamina K que no se habia comprobado con
anterioridad.

4. Realice un análisis presuntivo diagnóstico y justifique las indicaciones médicas

planteadas
● AHNO—---> Esta indicación se realiza para que la paciente, al momento que entré a
quirófano, evite las evacuaciones, además de que evitamos que la anestesia no
realice su acción completa por alguna interacción con algún alimento.
● Sol. salina 0.9%-----> Esta indicada para dos cosas: la primera es para el
mantenimiento de la vena permeable y para la administración de algún medicamento
IV.
● Sulfato de fitomenadiona—---> Vitamina K, indicada para pacientes con deficiencia
en la coagulación, la paciente tiene tiempos de coagulación alterados (retardados),
por lo tanto se indica y administra este suplemento.
● Plasma fresco congelado—--> Este componente de la sangre tiene factores
procoagulantes, los cuales ayudarán a nuestra paciente a recuperar sus tiempos de
coagulación regulares, en este caso se indica para reducir la hemorragia.

5. Determine los objetivos terapéuticos del hemoderivado mencionado, así como

aspectos farmacológicos del medicamento prescrito.
Objetivos terapéuticos del plasma fresco congelado:
-Corregir las deficiencias o carencias de factores de coagulación.
-Reducir hemorragias en pacientes con problemas en la coagulación.
-Servir de profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías agudas y crónicas y
trastornos importantes de la coagulación.

Todo ello porque el plasma fresco congelado contiene proteínas plasmáticas y factores de
coagulación.

Aspectos farmacológicos del Sulfato de Fitomenadiona:

-Actúa promoviendo la formación hepática de los factores de coagulación dependientes de
vitamina K.
-Está indicado en hemorragias o peligro de hemorragias como resultado de
hipoprotrombinemia severa debida a deficiencia de factores de la coagulación II, V, VII y X y
para la profilaxis y tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
-Las reacciones adversas tras su administración son, ictericia, diaforesis,
hiperbilirrubinemia, irritación local en el sitio de inyección.
-Las interacciones del Sulfato de Fitomenadiona es que disminuyen los efectos de los
anticoagulantes orales.

Nota: De acuerdo a la NOM-253:

● Las bajas temperaturas pueden causar fractura de las bolsas contenedoras de
plasma, por lo que durante el descongelamiento se revisará la existencia de fugas.
● Las unidades de plasma una vez descongelados no deberán congelarse
nuevamente para futuros usos transfusionales, salvo que el plasma sobrenadante
sea separado del crioprecipitado.
● Para utilizar los plasmas congelados, frescos o no, deberán descongelarse a
temperaturas entre 30° C y 37° C mediante técnicas o equipos específicos validados
para el efecto, que no afecten en su caso los factores lábiles de la coagulación.
De emplearse baño Maria deberá evitarse que se contamine el puerto de entrada de
la bolsa contenedora. Una vez descongelados deberán transfundirse a la brevedad,
o bien, conservarse entre 2° C y 6°C por un lapso que no exceda de 6 h. con el fin
de evitar la pérdida de la actividad de factores lábiles de la coagulación.

6. Determine el efecto o criterio de medición sobre la efectividad del hemoderivado y la

utilidad clínica
A partir de la premisa de transfundir con mejor criterio se desarrolla el concepto de Patient
Blood Management, cuya esencia es la óptima preparación del paciente, la minimización del
sangrado y las pérdidas hemáticas durante la cirugía, así como el aprovechamiento y
optimización de la reserva fisiológica de cada paciente en el posoperatorio.
Las características fundamentales de este grupo de fármacos son: tener una estructura
proteica compleja, lo que obliga a que su administración sea, exclusivamente, parenteral e
intravenosa en la mayor parte de los casos. El origen plasmático hace que el riesgo de
transmisión de infecciones no esté completamente descartado. Este riesgo está
prácticamente abolido. Finalmente, los hemoderivados presentan un contenido proteico
elevado tanto por el propio principio como por las proteínas plasmáticas contaminantes que
lo acompañan (purificación limitada); proteínas que por otro lado y debido al proceso
tecnológico de fraccionamiento, purificación e inactivación pueden estar, estructuralmente
alteradas. La instauración en la práctica clínica del uso de hemoderivados se debe,
fundamentalmente, a que:
● Disminuyen las reacciones adversas (frente a pirógenos endógenos o enfermedades
transmisibles).
● Evitan la sobrecarga circulatoria (menor volumen administrado en insuficiencias hepáticas
y renales).
● Presentan mayor eficacia en la obtención (de una unidad de sangre completa podemos
obtener varios hemoderivados).
● Existe necesidad de un tratamiento especifico para determinadas patologías (frente a una
intoxicación por cumarinas usaremos plasma que contiene factores de coagulación).
Existen pocas situaciones clínicas en las que el Plasma Fresco Congelado tiene una utilidad
terapéutica demostrada, ya sea porque los datos publicados disponibles son insuficientes
para extraer conclusiones definitivas, o porque su administración en pacientes con
patologías complejas que reciben simultáneamente otros tratamientos, hace complicado
cuando no imposible, el análisis del beneficio individual de cada tratamiento.
Por lo tanto, según las recomendaciones actuales, su uso estaría justificado plenamente en
los siguientes casos:

● Para revertir los anticumarínicos o los warfarínicos.

● Para corregir alguna coagulopatía conocida.
● Para corregir microhemorragias o sangramientos con los tiempos de protrombina y
TTPK elevados.
● En pacientes que han sido transfundidos con más de una volemia.

7. Determine aspectos indispensables sobre el manejo de hemoderivados como: la

indicación, dosis, vía de ministración, solicitud, traslado y manejo, velocidad de infusión y
equipo necesario para la ministración del mismo.
Los hemoderivados constituyen un grupo particular dentro de las especialidades
farmacéuticas. Conceptualmente, se entiende que son especialidades farmacéuticas cuyo
principio activo proviene de la sangre de donantes sanos a través de un proceso de
fraccionamiento y purificación adecuado.

La instauración en la práctica clínica del uso de hemoderivados se debe,

fundamentalmente, a que:
- Disminuyen las reacciones adversas (frente a pirógenos endógenos o enfermedades
transmisibles)
- Evitan la sobrecarga circulatoria (menor volumen administrado en insuficiencias
hepáticas y renales)
- Presentan mayor eficacia en la obtención (de una unidad de sangre completa
podemos obtener varios hemoderivados)
- Existe necesidad de un tratamiento específico para determinadas patologías (frente
a una intoxicación por cumarinas usaremos plasma que contiene factores de
coagulación).
Entre los hemoderivados se encuentran:
 - Sangre entera
- Fresca
- Almacenada
- Hemoderivados
- Concentrado de hematíes
- Fresco
- Almacenado
- Plasma
- Fresco
- Fresco congelado
- Congelado
- Rico en plaquetas
- Concentrado de plaquetas
- Crioprecipitado
- Pobre en crioprecipitado

Usos terapéuticos. Está indicado en hipovolemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, CID,

coagulopatías por vitamina K, parvovirosis e inmunidad pasiva a neonatos.

La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tanto para pacientes
adultos como pediátricos, la dosis habitual para la restauración de factores es de 10-20
mL/kg (aumentaría aproximadamente en un 20% el nivel de los factores de la coagulación).

Velocidad de infusión:
- Depende de volemia, estado cardiaco y hemodinámico
- Duración máxima:
- 4 horas : PGR
- 20-30 min: plaquetas max: 4 h
- 30-60 min: plasma max: 2 h
- 10-20 min: crioprecipitados max: 2 h
Medidas para mejorar la infusión:
- Elevar bolsa de sangre
- Comprobar permeabilidad del catéter
- Examinar filtro por desechos
- Considerar agregar 50-100 ml Sol. Salina en circuito cerrado

Equipo para la transfusión:

- Acceso venoso periférico: Catéteres de calibre 18 proporcionan velocidades de flujo
adecuados
- Acceso venoso central: Los catéteres de luces múltiples, posibilitan la administración
simultánea de líquidos sin mezcla en la vía.
- Equipos de infusión con filtro: Retener células, desechos celulares y proteínas
coaguladas
- Descartar un filtro si la primera unidad demora 4 horas

8. Realice la preparación y ministración de las prescripciones

Administración de solución
 ● Verificar orden médica
● Realizar lavado de manos.
● Preparar el equipo y la solución:
● Quitar el sello hermético del frasco.
● Realizar asepsia del tapón.
● Sacar el equipo de venoclisis del paquete.
● Introducir la bayoneta en el orificio más grande.
● Cerrar la llave de paso.
● Colgar la solución en el tripié.
● Pasar la solución a la cámara de goteo (cuentagotas) hasta la mitad.
● Abrir la llave de paso para purgar el equipo, cerciorándose que no quede aire en
él.
● Cerrar la llave de paso.
● Llenar el membrete y pegarlo en el frasco de solución.
● Llevar el equipo a la unidad del paciente.
● Identificar al paciente.
● Dar posición cómoda.
● Colgar la solución en el tripié.
● Calzarse guantes.
● Conectar el equipo de venoclisis al acceso periférico retirando previamente el
estilete de éste, abrir inmediatamente la llave de paso para que fluya la solución.
● Regular goteo de solución.
● Anotar en el membrete de la solución la hora de inicio y terminación.
● Dejar cómodo al paciente.
● Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes: Hora y fecha de
instalación, solución indicada, reacciones del paciente.
Sulfato de fitomenadiona
● Realizar lavado de manos con agua y jabón.
● Comprobar los 10 correctos
● Cargar los 2 mg de sulfato de fitomenadiona
● Elegir el lugar en el que se aplicará la inyección.
● Realizar asepsia.
● Tomar la tapa de la aguja.
● Agarrar el músculo en el área con los dedos pulgar e índice.
● Con firmeza, colocar la aguja en el músculo recto hacia arriba y abajo en un
ángulo de 90 grados.
● Empujar el medicamento en el músculo.
● Aspirar para comprobar que no se encuentre en una vena
● Retirar la aguja en línea recta.
● Presionar el área con la torunda.
9. Analice posibles complicaciones derivadas de la medicación
Para el Sulfato de fitomenadiona, en los estudios toxicológicos con animales no se han
observado efectos adversos clínicamente relevantes. Sin embargo algunos efectos
adversos qué puede presentar este medicamento son:
- Las inyecciones IM, administradas a pacientes con tratamiento anticoagulante,
tienen riesgo de provocar hematomas.
- En casos de hemorragias potencialmente con riesgo vital o graves provocadas por
sobredosificación de anticoagulantes cumarínicos, la administración IV de
fitomenadiona debe ser acompañada de tratamientos con efecto más inmediato
como pueden ser transfusiones de sangre completa o de factores de coagulación
sanguínea.
- En casos excepcionales, se puede producir irritación local en el sitio de inyección.

Entre los riesgos más comunes de la transfusión de plasma fresco congelado, se conocen
las siguientes:
- Sobrecarga circulatoria
- Lesión pulmonar aguda
- Reacciones alérgicas y anafilácticas
Otras reacciones se presentan con menor frecuencia debido al método de procesamiento
con inactivación o reducción de patógenos, e incluyen
- Transmisión de infecciones
- Reacciones febriles no hemolíticas
- Aloinmunización por células rojas
- Reacción hemolítica transfusional

10. Analice y determine alternativas farmacológicas recomendadas para el contexto

planteado

MENADIONA.

Interviene en la síntesis de la protrombina pero también en la de los factores VII, IX & X de

la coagulación. La vitamina K también ayuda a convertir la glucosa hepática en glucógeno.

Es indicada en el tratamiento de la mayoría de las formas de hipoprotrombinemia y

prevención de la condición hemorrágica asociada con ictericia obstructiva y prevención de la
condición hemorrágica.

REACCIONES ADVERSA:

Frecuentes: Dolor en el sitio de aplicación intramuscular.

Poco frecuentes: Enrojecimiento de la cara y diaforesis. En neonatos puede dar lugar a

hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica.

INTERACCIONES

La administración conjunta de vitamina K con warfarina y otros anticoagulantes puede

provocar una disminución de la respuesta hipoprotrombinemia a estos. Por este motivo se
aconseja evitar la administración conjunta de vitamina K y anticoagulantes, debiendo tener
cuidado con la administración de alimentos que contengan vitamina K (verduras, etc.). En
caso de que sea usada una vitamina K para controlar una intoxicación con warfarina, el uso
de fitosana es más efectivo que la menadiona, siendo el tratamiento de elección.

CONTRAINDICACIONES

La menadiona está contraindicada en los pacientes alérgicos a las vitaminas k, así como
casos de deficiencia de la glucosa- 6-fosfato-deshidrogenasa (riesgo de anemia
hemolítica). Se administrarán con precaución en pacientes con insuficiencia renal o
cuando se sospeche una trombosis.

11. Realice conclusiones con profesor y compañero

Referencia Bibliográfica:
1. Qué es la hidrocefalia [Internet]. Stanfordchildrens.org. [citado el 28 de mayo de 2022]. Disponible
en: https://www.stanfordchildrens.org/es/service/brain-and-behavior/conditions/hydrocephalus/about
2. Entendiendo la hidrocefalia [Internet]. Hydrocephalus Association. Liz; 2021 [citado el 28 de mayo
de 2022]. Disponible en: https://www.hydroassoc.org/la-hidrocefalia/
3. Niño de Arboleda M. N. Transfusión de plasma y sus efectos adversos. Acta Med Colomb
[Internet]. Julio 2013; 38( 3 ): 113-115. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-24482013000300003&lng=en.
4. Medciclopedia. (6 de Julio, 2013). FITOMENADIONA EN VADEMECUM. Iqb.Es, 2022,
Recuperado de: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f022.htm
5. Rivas, M. A. A. (2018). GUÍA DE INDICACIONES DE HEMODERIVADOS.
Sspa.Juntadeandalucia.Es, from
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_geren
cia/calidad/procedimientos_generales/34_indicaciones_hemoderivados_v2.pdf
6. Florez, L. M. V. (2007). ¿QUÉ SON Y PARA QUE SE USAN LOS HEMODERIVADOS?
Revistas.Ucm.Es. from
https://www.bing.com/ck/a?!&&p=282830833ad10882f75469be65c761206b614534d785d5162ad7c76
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7. Consejo de Salubridad General. Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. México: 2017.
8. Diario Oficial. Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la Disposición de sangre
humana y sus componentes con fines terapéuticos. [internet] [consultado 31 de mayo de 2022]
Disponible en:
https://classroom.google.com/u/0/c/NDYzNTU3ODAwNDkw/a/NTIyMDU0MzQ0MDIw/details?hl=es