Prevención de Riesgos y Gestión Ambiental PRyGA-PR-001-F2

Versión: V01

CONSTANCIA DE INDUCCIÓN Fecha : Diciembre 2022

Yo ………………………………………………………………………………………………………………… declaro
haber asistido a la CAPACITACIÓN DE INDUCCIÓN DE SEGURIDAD y SALUD EN EL TRABAJO en la obra
y/o Sede: ………………………………………………………………………………………………………………..

o Información General del Proyecto/Alcance

o Política de Seguridad y Salud Ocupacional
o Responsabilidades del Supervisor y Trabajador
o Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos
o Estándares de Seguridad
o Accidentes: Definición, Causas e Investigación
o Programa de capacitación
o Programa de Inspección
o Brigada de Emergencia
o Incentivos y Medidas Disciplinarias
o Absolución de Consultas

Declaro que los temas desarrollados en la capacitación de inducción, los cuales he marcado, los entiendo,
comprendo y me comprometo a cumplir y acatar la normativa de SST durante todo el tiempo que realice mis
tareas.

He recibido instrucción específica en el sentido que ante un peligro inminente que constituya un riesgo importante
o intolerable para la seguridad y salud de cualquier trabajador o del mío propio, pueda interrumpir mis actividades,
e incluso, si fuera necesario, abandonar de inmediato el lugar físico donde se desarrollan las labores.

Nombres y Apellidos: ___________________________________________ DNI: _______________________

Empresa: _______________________________________________________________________________

Categoría/Cargo: __________________________________ Especialidad: _____________________________

Jefe Inmediato: ___________________________________________________________________________

Fecha Firma Firma del Instructor

Nombres y Apellidos
Seguridad y Salud Ocupacional