ANEXO 1

SOLICITUD DEL POSTULANTE

(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………………………….……………………………………………...
DIRECCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………..
DISTRITO: ………………………………….. PROVINCIA………………………. DEPARTAMENTO……………………………
TELÉFONO MOVIL: …………………………………………………………………………………………………………………..
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: …………………………………………………………………………………………………….

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ESPECIAL, SOLICITO EVALUACIÓN DE MI EXPEDIENTE

PRESENTADO EN LAS FECHAS ESTABLECIDAS EN EL CRONOGRAMA Y EN UN TOTAL
DE………………..FOLIOS, PARA EL PRESENTE PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL, DE ACUERDO AL
PUESTO QUE POSTULO.

PUESTO AL QUE POSTULA ……………………………………………………………………………………………………........

AREA A LA QUE PERTENCE EL PUESTO:…………….…………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN
EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SOMETIENDOME A LOS ALCANCES
DE LO NORMADO EN LOS SUB NUMERALES 1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTÍCULO IV DEL
TÍTULO PRELIMINAR DE LA LEY N° 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL, ASÍ COMO REGULADO EN EL ARTÍCULO 42° DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : …….…………………………………
D.N.I. Nº : ………………………………………
FECHA : ………………………………………
HUELLA
DIGITAL
 ANEXO 2

FICHA RESUMEN DE LA HOJA DE VIDA

1. DATOS PERSONALES

Cargo al que postula

Cargo al que postula

Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
D. N. I.
N° de R.U.C.
Dirección
Distrito
Estado Civil
Correo Electrónico
Teléfono

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

Nivel Educativo Incompleta Completa N° de Folio

Primaria

Secundaria

Técnico

Superior

Especialidad

Grado (s) situación académica y estudios requeridos para el

Marca (X) N° de Folio
puesto
Egresado (a)

Bachiller

Título/Licenciatura

Grado (s) situación académica y estudios

Egresado Título N° de Folio
requeridos para el puesto
Maestría

Doctorado

Otros datos SI NO N° de Folio

Colegiatura
 Habilitación Profesional

Discapacidad

Licenciado de las Fuerzas Armadas

3. CURSOS Y PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

Cantidad N° de Folio
Cursos
de Horas

Cantidad N° de Folio
Diplomados
de Horas

4. EXPERIENCIA LABORAL GENERAL

Fecha N°
Fecha Años/meses
Entidad Área Cargo de de
de Inicio /días
término Folio

5. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICO

Fecha Fecha N°
Años/meses
Entidad Área Cargo de de de
/días
Inicio término Folio

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA RESPONDE A LA

VERDAD, SUJETÁNDOME A LO QUE ESTABLECE LOS ARTÍCULOS 411° Y 438° DEL CÓDIGO
PENAL, EN CASO DE FALSA INFORMACIÓN.

Lugar y Fecha: ………………………………………………..

__________________________________ HUELLA DIGITAL

FIRMA
 ANEXO 3
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
(LLENAR CON LETRA MAYÚSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)
Yo…………………………………………………….……………………………………………… con DNI N°………..………………….
domiciliado en …..……………………………………………………………………………………………………………………..……
DECLARO BAJO JURAMENTO:
- Estar en ejercicio y pleno goce de mis derechos civiles.
INCOMPATIBILIDAD.
- No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la función pública.
- No encontrarme inhabilitado administrativamente o judicialmente para contratar con el Estado.
NEPOTISMO.
- No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por
razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia con los funcionarios de la Municipalidad y/o
personal de confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de
personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de selección.
ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y JUDICIALES.
- No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.
SALUD FISICA Y MENTAL
- Gozar de buena salud física y mental.
VINCULO LABORAL CON EL ESTADO.
- No percibir del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier otro
tipo de ingresos, salvo por función docente. De serlo y de resultar seleccionado para el cargo que
postulo, suspenderé mi pensión si es del Estado y/u otro vínculo contractual que tuviera con otra
entidad del Estado salvo función docente.
DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO. REDAM
- No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarías establecidas en
sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco
mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de
ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripción
del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, creado por la Ley Nº 28970.
SANCIÓN ADMINISTRATIVA DISCIPLINARIA Y PENAL
- No estar incurso en sanciones administrativas disciplinarias y funcionales, así como las sanciones
penales que inhabilitan para el ejercicio de la función pública, regulado por el Decreto Legislativo N°
1295 y sus modificatorias
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la ley 27444, Ley De
Procedimiento Administrativo General.

Amarilis, ………… de ……………………………………….. de 2021

FIRMA : …….…………………………………

D.N.I. Nº : ………………………………………

N y A. : ………………………………………

HUELLA DIGITAL
 ANEXO 04

VERIFICACIÓN DE SINTAMOLOGIA Y ANTECEDENTES PERSONALES COVID-19

I. Datos Generales.
Apellidos y Nombres:………………………………………………………………………………….
 Tipo de documento. ( ) DNI. ( ) Carnet de extranjería. ( ) Otro
Especifique……………………………..
 Número de documento:………………………….……Edad:…..…. Sexo: ( ) Masculino (
)Femenino
 Puesto área de trabajo: ……………………………………………………………………….
 Nacionalidad: ( ) Peruano ( ) Otro
Especifique………………………………………………………………………..…….
 Dirección
actual………………………………………………………………………………………………………………………………
Departamento…………………………………..Provincia:………………………………Distrito…………………………
 Régimen Laboral o contractual………………… Correo electrónico: ………………………………………
 Celular:……………………………………Teléfono fijo:………………………………..
 Datos de algún familiar de contacto:……………………………………
Celular:…………………………………………..

II. Preguntas de evaluación.

1. ¿Qué síntomas presenta?

 Fiebre ( )
 Dificultad para respirar ( )
 Tos seca o productiva ( )
 Dolor de garganta ( )
 Congestión nasal *Fatiga ( )
 Dolor de músculos y/o articulaciones ( )
 Dolor de cabeza ( )
 Escalofríos ( )
 Nauseas o vómitos ( )
 Diarrea ( )
Fecha de inicio de síntomas:…………………………………………………….......
Observación:………………………………………………………………………………….
2. ¿En los últimos 14 días ha tenido contacto con personas con diagnostico confirmado
de Coronavirus?
( ) Si ( ) No
(….)Entorno Familiar (….) Entorno laboral (….) Entorno de salud
3. ¿Ha viajado fuera del país o zonas de Perú en casos confirmados de COVID-19? ¿En
los últimos 14 días?
( ) Si ( ) No
País que ha visitado:….……………………………..Fecha de retorno al país:……………………………
4. ¿En los últimos 14 días se desplazó a diferentes distritos, distintos a su lugar de
residencia?
( ) Si ( ) No
Si su respuesta es Sí: ¿Qué distritos visitó?:……………………………………………………………………
5. Ud. ¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones? Marcar
con (x) si es afirmativo:
( ) Obesidad
( ) Enfermedad pulmonar crónica
( ) Diabetes
( ) Hipertensión arterial
( ) Embarazo/Puerperio
( ) Mayor de 60 años Precisar:………………………………
( ) Insuficiencia renal crónica
( ) Enfermedades cardiovasculares
( ) Asma
( ) Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
( ) Cáncer
( ) Otros:…………………………………………………………
6. En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo.
Marcar con (x)
( ) Adulto mayor
( ) Niño
( ) Gestante
( ) Familiar con enfermedad crónica

Si está vacunado contra la COVID. 19; Marcar con (x)

1ra dosis: si ( ) no ( ) fecha__________________

2da dosis: si ( ) no ( ) fecha__________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE LOS DATOS SEÑALADOS, EXPRESAN LA VERDAD y de acuerdo a la Ley General de Salud doy
consentimiento para que la información brindada sea usada para vigilancia epidemiológica
COVID-19.

Firma
_______________________________________
Nombres y apellidos:…………………………………………
DNI:……………………………………………………………
Fecha:………………………………………………………..
 Modelo de rótulo que deberá llevar el sobre cerrado

Señores:

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE AMARILIS

COMITÉ DE PROCESO DE SELECCIÓN CAS EXCEPCIONAL N° 001- 2021/MDA

PUESTO AL QUE POSTULA: ________________________________________________

CODIGO______________________________DNI _________________________________

ÁREA AL QUE PERTENECE EL PUESTO: __________________________________

POSTULANTE:____________ ___________________________________________

(Apellidos y Nombres)