Enferm Docente 2003; 78:16-19

RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA

MONITORIZACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS DE FÁRMACOS
Esther M Pozo Gómez
Enfermera
Hospital Virgen de la Victoria de Málaga

¿POR QUÉ MONITORIZAR EL - Individualización de la dosis de los

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO? fármacos.
- Control del cumplimiento terapéutico.
La monitorización de fármacos en - Por falta de respuesta.
terapéutica o control del tratamiento - Por sospecha de toxicidad.
farmacológico es la evaluación de la
eficacia y de la toxicidad de los fármacos OBJETIVO
en la práctica clínica.
Cuando se prescribe un fármaco lo Toma de muestra de sangre y/u
que se pretende es producir un efecto orina para la determinación de los niveles
beneficioso sobre la enfermedad del de fármacos.
paciente. El objetivo primario de la
monitorización es conseguir un mejor QUIEN LO REALIZA
cuidado del paciente mediante la
individualización del tratamiento Enfermero/a.
farmacológico; es decir, consiguiendo el
mayor beneficio terapéutico en el menor MATERIAL
tiempo posible y disminuyendo los riesgos
de toxicidad para cada paciente en Toma de muestra de sangre:
particular. • Batea.
• Algodón.
JUSTIFICACIÓN • Antiséptico.
• Jeringas (10cc y 5cc).
Esta monitorización no está • Aguja I.V.
justificada para todos los fármacos ni en • Ligadura.
todos los pacientes o circunstancias, sino • Esparadrapo.
sólo en aquellos casos en que el beneficio
• Tubos de recogida de muestra:
de la determinación supera su coste. Para
Bioquímica y/o Hemograma.
que la monitorización de un fármaco esté
Obligatorio tubo de Hemograma para
justificada debe haber una necesidad de
niveles de Ciclosporina y Tacrolimus.
controlar el tratamiento mediante los
• Guantes (no estériles).
niveles, unos requisitos que justifiquen que
esta determinación va a ser útil y una
Toma de muestra de orina:
garantía de que se realiza e interpreta
Enfermo sin sonda:
correctamente.
En la Tabla 1 se muestran aquellos • Recipiente (no estéril).
fármacos habitualmente monitorizados en • Guantes.
el Servicio de Farmacología Clínica y en la Enfermo con sonda:
Tabla 2 los niveles plasmáticos • Pinza de Kocher.
correspondientes al nivel terapéutico de • Antiséptico.
algunos de ellos. • Jeringa.
• Aguja de insulina o de calibre 16/26.
INDICACIONES • Recipiente (no estéril).
• Guantes.
La monitorización de los niveles de
fármacos tiene las siguientes indicaciones
en la práctica clínica:

16
PROCEDIMIENTO
• Explicar el procedimiento al enfermo.
• Reunir el material necesario.
• Lávese las manos.
• Proceder a la toma de muestra de
sangre u orina siguiendo los protocolos:
Toma de muestras de sangre mediante
punción venosa y Toma de muestra de
orina, teniendo en cuenta las siguientes
indicaciones:
Muestras de sangre:
LUGAR DE EXTRACCIÓN.- Deben
obtenerse por venopunción directa. En
caso de pacientes con vía central de varias
luces con imposibilidad de extracción por
venopunción extraer de catéter distinto al
utilizado en la administración del fármaco.
En este último caso desechar 10 cc de la
muestra.
TIEMPO DE EXTRACCIÓN.- Obtener la
muestra justo antes de administrar la dosis
(nivel basal o valle*). En el caso de los
aminoglucósidos además del nivel valle es
necesario extraer una muestra pico* para
poder realizar un ajuste adecuado de la
dosis. Esta muestra se extrae 30 minutos
después del final de la infusión.
*El muestreo en suero de los
niveles de un fármaco puede hacerse
cuando éstos son máximos, mínimos o
cuando se ha conseguido un estado
estable. Por lo que respecta a los niveles
séricos de un fármaco, los tiempos de nivel
máximo se refieren a las determinaciones
efectuadas cuando el nivel sérico se halla
en su valor más alto; los tiempos de nivel
mínimo o residual representan los niveles
séricos más bajos. El nivel mínimo o
residual (basal o valle) de un fármaco se
determina inmediatamente antes de
administrar la siguiente dosis. El momento
de efectuar un muestreo de nivel máximo
(pico) requiere conocer cuándo presentará
el valor máximo en el suero cada fármaco
concreto.
TIPO DE MUESTRA.- Se deben extraer 3-
5ml de sangre en un tubo seco
(Bioquímica) o con EDTA (Hemograma).
En el caso de las ciclosporinas* y
tacrolimus utilizar tubo de Hemograma.
*Ciclosporinas.- Infusión continua
intravenosa:
Se cortará la infusión y a los 15 minutos se
extraerá:
1) Muestra de vena periférica del brazo
contralateral por el que se esté
administrando la ciclosporina.
2) Si el paciente porta vía central de 3
luces, sacar muestra de la luz por la
que no está pasando la ciclosporina,
desechando los primeros 10 cc. No
obtener la muestra de la luz bloqueada
ENVIO DE LAS MUESTRAS.- Las
muestras obtenidas serán enviadas al
Servicio de Farmacología Clínica. Aquellos
fármacos disponibles para su
determinación de urgencias podrán ser
enviadas además al Servicio de Farmacia.
CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS.-
En el caso de las muestras de sangre
conservarlas en nevera (nunca congelar) si
va a pasar mucho tiempo entre la
extracción y el envío de la muestra.
HOJAS DE PETICIÓN.- Las peticiones se
realizarán en vales de Farmacología
Clínica cumplimentando a ser posible los
diferentes apartados.
Datos necesarios para interpretar
correctamente una determinación de
niveles séricos de fármacos que se
recogen en la hoja de petición:
• Datos del paciente:
Edad, sexo, peso, talla y enfermedades
que padece.
• Datos sobre la enfermedad (a rellenar
por el médico):
Enfermedad de base, motivo concreto por
el que se administra el fármaco, estado
clínico del paciente y respuesta al
tratamiento.
• Datos sobre el tratamiento (a rellenar
por enfermería):
Dosis, intervalo y vía de administración,
duración del tratamiento.
• Datos sobre la muestra (a rellenar en el
momento de la extracción):
17
Fecha, hora de administración de la el ajuste de las dosis y el diagnóstico de
muestra y hora de administración de la toxicidad, que requieren una rápida toma
última dosis. de decisiones.

• Motivo por el que se necesita la INFORME.- En el informe se realiza una

determinación (a rellenar por el
médico):
Para individualizar la dosis, para controlar
el cumplimiento terapéutico, por ineficacia,
por sospecha de toxicidad.
Los errores o las omisiones en los datos de
estas hojas pueden dar lugar a informes
incompletos e incluso erróneos.
DETERMINACIÓN ANALÍTICA.- Los
resultados deben estar disponibles lo más
rápidamente posible, preferiblemente en
las primeras 24 horas después de la
recepción de la muestra, ya que los usos
más importantes de la monitorización son
interpretación farmacocinética y
farmacodinámica del resultado analítico
teniendo en cuenta las características del
paciente, su enfermedad y su tratamiento,
así como las condiciones en que se han
extraído las muestras. De acuerdo con
ambas, se da una orientación terapéutica
sobre los cambios de tratamiento que se
consideran necesarios teniendo en cuenta
la evolución de la enfermedad y la
respuesta del paciente al tratamiento
actual y a los tratamientos previos.

Tabla 1.- TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN CUANTITATIVA Y SEMICUANTITATIVA DE

FÁRMACOS EN MUESTRAS ORGÁNICAS DISPONIBLES EN EL SERVICIO DE
FARMACOLOGÍA CLÍNICA.

A. Análisis cuantitativo en muestras de

sangre: B. Drogas de abuso; análisis
semicuantitativo:
1. Anticonvulsivantes:
- Fenitoína.* 1. En muestras de sangre:
- Fenobarbital.* - Benzodiacepinas.
- Carbamazepina. - Antidepresivos tricíclicos.
- Ac. Valproico.
2. En muestras de orina, NO estéril:
2. Aminoglucósidos: - Opiáceos.*
- Gentamicina. - Anfetaminas.
- Tobramicina. - Barbitúricos.
- Amikacina. - Benzodiacepinas.
- Cannabis.
3. Vancomicina - Cocaína.
4. Teofilina.* - Metadona.
5. Digoxina.* - Opiáceos.
6. Metrotexate.
7. Paracetamol.
8. Ciclosporina.
9. Tacrolimus
10. Etanol.*
Con un * se señalan aquellas muestras que pueden ser determinadas además en el Servicio
de Farmacia.

18
 Tabla 2.- RANGO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE
MONITORIZADOS.

Los/as enfermeros/as deben paciente las dosis del fármaco. En la

conocer los valores normales de referencia siguiente tabla se muestra el rango
del centro donde trabajan para poder terapéutico de los fármacos más frecuentes
informar sobre la observación de monitorizados.
variaciones antes de administrar al

FÁRMACO VALLE PICO__

- FENITOÍNA 10-20 ug/ml

- FENOBARBITAL 15-40 ug/ml
- CARBAMAZEPINA 4-12 ug/ml
- AC. VALPROICO 50-1OO ug/ml
- GENTAMICINA <2 ug/ml 5-10 ug/ml
- TOBRAMICINA <2 ug/ml 5-10 ug/ml
- AMIKACINA <10 ug/ml 20-30 ug/ml
- VANCOMICINA 5-10 ug/ml
- TEOFILINA 10-20 ug/ml
- DIGOXINA 0,8-2 ng/ml
- PARACETAMOL 10-20 ug/ml

BIBLIOGRAFÍA
6. Velasco Martin, J.L. Farmacología
1. Abad Santos, F.; Soto Matos-Pita, y Terapéutica Clínica. S.A. de
A.; Frías Iniesta, J. Ediciones. Primera Edición.
Farmacocinética clínica: Madrid,1993.
monitorización de concentraciones
séricas de fármacos. Medicine 7. Vincent Carbett, J. Control de los
1995; 6(91): 4045-4053. niveles de fármacos y pruebas
toxicológicas. Pruebas de
2. Armijo, J.A. Farmacología clínica: laboratorio, exploraciones y
objetivos y metodología. diagnósticos de enfermería.
Farmacología Humana. Masson, Ediciones Doyma. 1990.
S.A. Flores, J. Tercera Edición.
Barcelona, 2000. 8. Boletín Hospital Universitario, Vol.4,
nº 11-12. Noviembre- diciembre,
3. Gross, A.S. Best practice in 1991.Servicio de Farmacología
therapeutic drug monitoring. British Clínica.
Journal of Clinical Pharmacology.
Volume 52. Supplement 1-2001. 9. Boletín Hospital Universitario, Vol.5,
Therapeutic Drug Monitoring. nº 2-3. Febrero-Marzo, 1992.
Servicio de Farmacología Clínica.
4. Rodriguez-Mendizábal, M.; Lucena,
M.I.; Cabello, M.R.; Blanco, E.; AGRADECIMIENTOS
López-Rodriguez, B.; Sánchez de la
Cuesta, F. Variations in Blood Al personal del Servicio de
Levels of Aminoglycosides Related Farmacología Clínica del Hospital
to In Vitro Anticoagulant Usage. Universitario Virgen de la Victoria,
Therapeutic Drug Monitoring. especialmente a la Dra. Mª Isabel
Lucena por la documentación aportada
5. Lippincott-Raven Publisher. y la revisión realizada del presente
Philadelphia, 1998. manuscrito.

19