Forma: 13-12

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
REGISTRO PATRONAL DE ASEGURADOS PÁGINA Nº

1 DE 1

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR Nº DE R.I.F. DOMICILIO FISCAL DE LA EMPRESA U ORGANISMO PÚBLICO Nº PATRONAL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE LAS FECHAS FECHA DE INSCRIPCIÓN

RÉGIMEN RIESGO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

NACIO- FECHA DE FECHA DE FECHA DE COTIZACIÓN COTIZACIÓN

SEXO SALARIO O SUELDO APORTE SEMANAL TOTALES APORTE SEMANAL TOTALES
NALIDAD CÉDULA DE NACIMIENTO Nº DE REGISTRO INGRESO RETIRO SEMANAL DEL SEMANAL DEL
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR DEL EMPLEADOR APORTES AL DEL EMPLEADOR APORTES POR R. OCUPACIÓN U OFICIO OTRO
IDENTIDAD Nº EN EL IVSS TRABAJADOR TRABAJADOR POR
(IVSS) IVSS POR R. P. E. P. E.
V E DÍA MES AÑO F M DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DIARIO SEMANAL MENSUAL (IVSS) R. P. E.

OBSERVACIONES: LUGAR NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL

R.P.E.= RÉGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO

FECHA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

FIRMA Y SELLO

ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VÁLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PÚBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
EL FORMULARIO ES COMPLETAMENTE GRATUITO
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