11 DE NOVIEMBRE DE 2022

HISTORIA CLINICA COMPLETA

ESFERA CLÍNICA, FUNCIONAL, MENTAL Y SOCIAL

LESLIE KARIME PERAZA PARRA VII-7

DRA. CLAUDIA KARINA MILLAN OTERO
Geriatria
 1. Valoración de la esfera clínica
Interrogatorio directo de paciente femenina Silvia Ramona Félix Nieblas de 75 años de
edad, refiere estar casada pero separada de su esposo desde hace más de treinta años, nació
en el Serro Agudo, actualmente cuenta con una casa propia en Bellavista, pero su lugar de
residencia es en Villas del Rio en casa de su hija. Comenta siempre haber sido ama de casa
sin escolaridad. Practica la religión católica y presenta un grupo A Rh +, negando alergias.
Su motivo de consulta es solo por chequeo de rutina, no presenta ningún padecimiento
actual, sin embargo, dentro de los síndromes geriátricos que ella padece se encuentra la
disminución de la agudeza visual y la disminución auditiva. Desconoce antecedentes
heredofamiliares de importancia y refiere signo de COMBE negativo.
Hablando de sus antecedentes personales patológicos comenta que cuenta con un esquema
de vacunación completo, niega enfermedades propias de la infancia. Ha estado
hospitalizada dos veces porque le realizaron una colecistectomía y una histerectomía,
desconoce las fechas exactas de los eventos. Fue diagnosticada con hipertensión arterial
desde hace más de 20 años, y comenta que está en tratamiento con Losartan de 50 mg, se
toma una diaria por las mañanas. Negando antecedentes infectocontagiosos, adicciones y
antecedentes traumáticos de importancia. Menarca a los 14 años con ciclos eurreicos de 28
x 5. No recuerda a que edad llego a la menopausia y agrega que es madre de cuatro, de los
cuales fueron 3 gestas, 2 cesarías y 1 para.
Dentro de los antecedentes personales no patológicos nos percatamos que cuenta con un
nivel socioeconómico medio alto, con muy buenas condiciones de vivienda ya que cuenta
con todos los servicios, sin hacinamiento y sin convivencia con animales. Negando
toxicomanías y teniendo excelentes hábitos higiénicos con una alimentación balanceada,
con sus tres comidas diarias.
Revisión por aparatos y sistemas:
Aparato digestivo: refiere evacuar dos veces al día de forma normal. Refiere presentar
pirosis con comidas muy condimentadas.
Aparato cardiorrespiratorio: negando la presencia de tos y dificultad para respirar. Ella
padece de hipertensión arterial pero no ha sufrido de crisis hipertensivas ya que lleva un
buen control farmacológico. Confirma la presencia de varices y niega dolor en la cara
anterior del tórax, edema y palpitaciones.
Sistema nervioso: presenta con frecuencia insomnio y alteraciones en la memoria.
Sistema tegumentario: niega problemas en la piel, solo la presencia de manchas que ya
están en manejo médico.
Aparato genitourinario: refiere que orina en múltiples ocasiones del día, dependiendo de la
cantidad de líquidos que ingiera, con ausencia de características anormales. Refiere haber
presentado infección de las vías urinarias hace meses el cual fue atendido medicamente con
macrodantina, una pastilla cada 12 horas por dos meses.
Sistema musculoesquelético: niega alteraciones musculoesqueléticas de importancia.
Sistema endocrino: niega alteraciones endocrinas de importancia.
Órganos de los sentidos: presenta dismetría e hipoacusia.
Historia farmacológica:
Comenta tomar Losartan de 50 mg una vez al día de forma consecutiva desde hace más de
20 años; macrodantina hace tres meses, la cual la suspendió por órdenes de su médico
internista y omeprazol por la pirosis.
Exploración física:
Cuenta con un buen habitus exterior. Al medir las constantes vitales nos damos cuenta de
que presenta una temperatura de 35.4 ºC, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minutos, una
frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto y una presión arterial de 135/ 76 mm
Hg.
Cabeza: Isocoria pupilar, mucosa conjuntiva rosada. En boca mucosas húmedas y uso de
prótesis dentaria.
Cuello: Sin adenopatías, tiroides normal, pulsos carotideos y yugulares normales.
Tórax: Caja torácica normal, sin deformidades ni alteraciones. Con respiración eupneica.
Abdomen: A la inspección se observa abdomen globoso, con ombligo umbilicado,
abdomen simétrico, sin presencia de distensión, con cicatrices por cirugías previas. A la
palpación superficial y profunda es depresible e indoloro, hígado y bazo no palpables. Sin
alteraciones a la percusión y auscultación.
Extremidades: Sin alteraciones, ejes de movimientos sin limitaciones, fuerza y pulsos
periféricos conservados.
Neurológico: Fuerza y reflejos osteotendinosos conservados.
Piel: A la inspección se observan arrugas y líneas de expresión propias de la edad. Sin
ictericia ni cianosis. Uñas de color, forma y consistencia normal, con manchas que no
demuestran malignidad y
que ya tienen un
seguimiento médico.

2. Valoración de la
esfera funcional o
física: ABVD,
AIVD
 Índice de Katz (ABVD)
Paciente con clasificación A: independiente en todas sus actividades

Índice de Lawton y
Brody (AIVD)

Paciente con una

puntuación de 5

3. Valoración de la esfera
mental: cognitiva y
afectiva

Valoración cognitiva
Cuestionario de Pfeiffer (Cuestionario corto portátil para el estado mental [Short Portable
Mental Status Questionnaire, SPMSQ]).
Paciente con un solo error, por lo tanto, se encuentra sin deterioro.

Valoración afectiva
Escala de Yesavage, paciente con una
puntuación de tres, eso quiere decir que
está en el intervalo de lo normal.
 4. Valoración de la esfera social
Escala de valoración sociofamiliar de
Gijón, la puntuación oscila entre 0 y 25,
indicando mayor puntuación peor situación
social. Paciente con una puntuación de 5,
indicando una buena esfera social.

Conclusión
Paciente femenina Silvia Ramona Félix Nieblas de 75 años, padece de hipertensión arterial
diagnosticada y tratada desde hace más de 20 años. Es un paciente anciano sano, siendo un
adulto de edad avanzada con enfermedades crónico degenerativas controladas con
medicación y hábitos higiénico dietéticos adecuados. Para valorar sus demás esferas emplee
diversos cuestionarios, tales como: índice de Katz, índice de Lawton y Brody, cuestionario
de Pfeiffer, escala de Yesavage y por ultimo escala de Gijón. Todas estas valoran las esfera
funcional, mental y social del adulto mayor, respectivamente.
La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del
anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que
se encuentra. En la valoración del estado mental es importante atender al estudio: esfera
cognitiva y esfera afectiva. Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite: estimar la
calidad de la información que aporta el paciente sobre sí mismo y su enfermedad; valorar
su capacidad para comprender la información que recibe y permite detectar los cambios en
el nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo cual influirá en las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de ubicación futuras. La depresión y la ansiedad son dos trastornos
psiquiátricos más frecuentes en los ancianos, lo cual nos ayuda a diagnosticarlos la esfera
afectiva. Y, por último, la esfera social, la cual nos permite conocer la relación entre el
anciano y su entorno; aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son
cuestiones importantes a la hora de organizar el plan de cuidados de un anciano. En función
de ellos podremos ubicar al paciente en el nivel asistencial adecuado y tramitar los recursos
sociales que va a precisar.
Después de conocer todo lo relevante sobre las esferas y la gran influencia que tiene para
poder ayudar al paciente mayor con su salud, nos damos cuenta que Silvia Ramona Félix
Nieblas es un adulto mayor de la tercera edad con buena calidad de vida. En la cual hay una
coaptación entre las cuatro esferas.