GST-PR-005 Gestión de Incidentes y Fallas de Control VR 001

Código: GST-PR-005
GESTIÓN DE INCIDENTES Y FALLAS DE CONTROL Versión: 001
Fecha Versión: 10/08/2017
GESTIÓN DE INCIDENTES Y
FALLAS DE CONTROL
CONTROL DE VERSIÓN – CAMBIOS - REVISIONES
N° DESCRIPCIÓN DE LA
VERSIO MODIFICACIÓN, REVISIÓN O ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
N CAMBIO
Consejo de
001 Elaboración Genifer Prieto Administración ADMON.
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Verifique la validez de su origen, de no ser así, destruya la copia para asegurar que no se haga de ésta un uso inadecuado. Toda copia sin previa autorización del
Comité de Calidad, se considerará plagio y por tanto está prohibido la copia, publicación o reproducción masiva por cualquier medio, y para fines diferentes a los
originalmente planteados.
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ÍNDICE
1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
3. DEFINICIONES
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
5. NORMAS LEGALES APLICABLES
6. RESPONSABILIDADES
7. REPORTE DE LOS EVENTOS
8. PROCEDIMIENTOS
9. INVESTIGACIÓN
10. RESPUESTA INICIAL E INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
11. INFORME DE LA INVESTIGACIÓN
12. REGISTROS
1. OBJETIVOS
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Además de los objetivos propuestos en la legislación aplicable a cada caso (artículo 5

Resolución 156 de 2005 del Ministerio de la Protección Social), el reporte e investigación de
accidentes de trabajo, enfermedades laborales e Incidentes, que se establece por medio del
presente documento, tiene por objeto definir las responsabilidades y autoridad con relación
a:
 El manejo e investigación de accidentes de trabajo, enfermedades laborales e

incidentes que se presenten durante el desarrollo de las actividades propias del objeto
social del conjunto, que afecten a cualquier parte interesada.
 La recopilación de la mayor cantidad de información posible, haciendo un adecuado

manejo de la evidencia para adelantar una correcta investigación participativa e integral,
con la cual puedan establecerse las causas, elementos y circunstancias del accidente, la
enfermedad laboral o el incidente ocurrido.
 La aplicación de las acciones para mitigar las consecuencias de los accidentes, las
enfermedades laborales e incidentes, que se deriven de las conclusiones y resultados
de las investigaciones que conforme al presente procedimiento resultaren.
2. ALCANCE
Se deben reportar e investigar todos los accidentes y/o enfermedades laborales, de los
cuales se tenga conocimiento, sin importar la incapacidad o consecuencias de la misma, que
sufran no solo los trabajadores del conjunto, sino toda parte interesada y todos los
incidentes que tuvieron el potencial de provocar un accidente o enfermedad laboral.
Las desviaciones del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo que puedan ser
causa directa o indirecta de enfermedad, lesión, así como las acciones preventivas o
correctivas que se implementen con ocasión o causa de los reportes e investigaciones
realizadas, con el objeto de determinar su efectividad, se presentan en los numerales 10.2 y
10.3 y seguirán el tramite previsto en el procedimiento acciones preventivas y/o correctivas.
El presente procedimiento se debe aplicar en todas las actividades propias de nuestro objeto
social, bien sean de carácter operativo o administrativo, ejecutadas directamente por el
conjunto con sus propios recursos o subcontratados.
3. DEFINICIONES
Las definiciones relacionadas en el presente documento se encuentran con base en la

resolución 1401 de 2007 del Ministerio de Protección Social y que se esbozaran a
continuación:
Definiciones: Para efecto de lo previsto en el presente procedimiento, se adoptan las

siguientes definiciones:
Incidente: Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión
o enfermedad (independiente de su severidad), o víctima mortal.
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Nota 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal.

Nota 2: Un Incidente en el que no hay lesión, enfermedad ni víctima mortal también se
puede denominar como “Casi-accidente” (Situación en la que casi ocurre un
accidente).
Nota 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de incidente.
Investigación de incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas,

hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente,
que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que
lo produjeron.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas, razones por las
cuales ocurren los actos y condiciones inseguras; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por
qué se cometen actos inseguros y por qué existen condiciones inseguras.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos inseguros
(comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un incidente) y condiciones
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un incidente).
Aportantes: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de

contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economía solidaria y del
sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación
colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento
corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cubito); trauma
craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso
de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Falla de control: Desviación detectada en el sistema de gestión de seguridad y salud en el

trabajo que si no es corregida a tiempo causa o puede llegar a causar un incidente. Se
presenta porque una regla, norma o estándar no existe, es inadecuada o no se cumple.
Puede ser un acto inseguro o una condición insegura.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 NORMA TÉCNICA COLOMBIANA NTC-OHSAS-18001
5. NORMAS LEGALES APLICABLES
 Ley 141 de 1961 “Código Sustantivo de Trabajo”

 Decreto 614 de 1984
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 Resolución 2013 de 1986

 Ley 1562 de 2012
6. RESPONSABILIDADES
El responsable para informar sobre la ocurrencia de un evento será cualquier persona

vinculada laboralmente con el conjunto, que haya tenido conocimiento directo sobre el
mismo y tendrá la autoridad para decidir en el acto y mientras notifica a su superior
inmediato, las acciones que considere pertinentes para salvar la vida del accidentado o
evitar mayores pérdidas a los bienes, al medio ambiente o a las actividades operacionales.
Si le es posible, el afectado o implicado en el evento, deberá informar por cualquier medio de

manera inmediata o en el término de la distancia sobre lo sucedido.
La responsabilidad y manejo de los procedimientos a seguir en caso de un accidente de

trabajo recae sobre el jefe inmediato de la persona accidentada de acuerdo con la matriz de
proveedores del conjunto.
6.2. DEL TRABAJADOR
El trabajador que sufra un accidente de trabajo le comunicará inmediatamente a su empresa

contratante y a la administración del conjunto.
En caso de que el trabajador accidentado no pueda hacer el reporte por sus propios medios,
sus compañeros de trabajo y/o la administración del conjunto, serán quienes hagan el
reporte ante su empleador para que este haga el reporte ante su administradora de riesgos
laborales.
6.3. ENCARGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
 Mensualmente hará las estadísticas de accidentalidad y las entregará al consejo de

administración, para que mes a mes estén enterados de cómo va la accidentalidad en el
conjunto.
 Servirá de asesor experto cuando sea necesario en la investigación de accidentalidad
de trabajo y dar sus recomendaciones.
 Cumplir con las normas y procedimientos establecidos por el conjunto para el manejo de
los accidentes.
6.4. CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN
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 Asignar los recursos necesarios para la implementación de las recomendaciones y/o

acciones correctivas derivadas de la investigación de los accidentes en el conjunto.
7. REPORTE DE LOS EVENTOS
Se deben reportar todos los incidentes de los cuales se tenga conocimiento, sin importar la
incapacidad o consecuencias de la misma, que sufran no solo los trabajadores del conjunto,
sino también otras partes interesadas incluyendo aquellos incidentes que tuvieron el
potencial de provocar un accidente o enfermedad laboral. El procedimiento para el reporte
de los eventos referidos anteriormente es el siguiente:
7.1. REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Todo evento repentino ocurrido por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte, deberá
ser reportado como accidente de trabajo. Así mismo, los eventos que se produzcan durante
la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aun fuera del lugar y horas del trabajo o durante el traslado de los trabajadores
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre
el empleador, deberán ser tramitados como accidentes de trabajo. (Decreto 1295 de 1994,
artículo 9).
La administración del conjunto deberá solicitarle a la empresa contratista copia del reporte
del accidente de trabajo a la ARL, de los colaboradores que se encuentren vinculados al
conjunto y que hayan sufrido accidentes de trabajo en durante la prestación de servicios en
el conjunto.
7.4. REPORTE Y GESTIÓN DE FALLAS DE CONTROL
Cuando se presente una falla de control el trabajador del conjunto, contratista, socio o visitante
que la detecte debe informar y reportar, la administración deberá tomar acciones inmediatas,
identificar las acciones correctivas y gestionar los recursos.
Cuando sean condiciones inseguras, estas deberán ser gestionadas por la administración del
conjunto, cuando sean actos inseguros en primera instancia la administración realizará las
sensibilizaciones pertinentes, en caso de que el acto inseguro sea reiterativo la administración
deberá reportar a la empresa contratista para que tome las acciones pertinentes con sus
trabajadores.
Toda falla de control identificada debe ser valorada de acuerdo con el procedimiento de
identificación de peligros valoración de riesgos y determinación de controles teniendo en
cuenta las consecuencias potenciales y la valoración debe ser realizada con el apoyo del
responsable de seguridad y salud en el trabajo de la empresa contratista.
8. PROCEDIMIENTOS
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8.1 PROCEDIMIENTO EN CASO DE EVENTO OBSERVADO O DETECTADO CON

LESIÓN EVIDENTE EN EL TRABAJADOR
Cuando se produzca un evento que pudo ser observado o detectado inmediatamente por
otra persona y que haya producido una lesión evidente en el trabajador, se deberá seguir el
siguiente procedimiento:
 Prestar los primeros auxilios al accidentado y/o remitirlo inmediatamente y por el medio
más idóneo, a un sitio más cercano en donde pueda recibir asistencia médica. (artículo
205 CST).
 Reportar a la empresa contratante y/o empleador sobre el accidente del colaborador en

el conjunto.
8.2. PROCEDIMIENTO EN CASO DE FATALIDAD (MUERTE DEL TRABAJADOR

INSTANTÁNEA O POSTERIOR AL ACCIDENTE)
Cuando se reporte la ocurrencia de un accidente, que provoque la muerte instantánea del

trabajador o su posterior deceso, se deberá seguir el siguiente procedimiento:
 Por tratarse de una muerte violenta tanto el cuerpo del trabajador fallecido y la escena
donde sucedieron los hechos no puede ser alterada; por lo tanto, deberá acordonarse el
área y retirarse a toda persona que se encuentre en ella, dejando todo tal y como
quedó, hasta que la autoridad judicial se haga presente y se disponga lo contrario.
 Simultáneamente se deberá informar a la autoridad judicial competente para hacer el

levantamiento del cadáver. Según la ley, la autoridad competente son los organismos
con funciones de Policía Judicial, tales como el Cuerpo Técnico de Investigación (CTI)
de la Fiscalía General de la Nación, o la Sección de Investigación Judicial e
Investigación (SIJIN) de la Policía Nacional.
 De conformidad con la ley, quien haya estado presente o ingrese posteriormente a la

escena de un delito tiene la calidad de testigo y podrá ser citado a comparecer al juicio
que se inicie por estos hechos; por tal motivo, se deberá entregar a las autoridades la
información completa del personal que estuvo presente en la escena de los hechos,
evitando que a ésta ingrese personal que no estuvo en los hechos.
 Una vez practicado el levantamiento, se solicitará al funcionario que el cadáver sea

trasladado a la sede del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
 Inmediatamente que se presente el accidente se deberá reportar a la empresa

contratante para que esta adelante el procedimiento de investigación del accidente,
evento en el cual deberá participar la administración del conjunto.
9. INVESTIGACIÓN
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La administración del conjunto deberá participar en la investigación de los accidentes del

conjunto, coordinado con la empresa contratista, copia del informe de la investigación
deberá ser remitido al consejo de administración, para que estos asignen los recursos
necesarios para la implementación de las acciones correspondientes al conjunto.
10. RESPUESTA INICIAL E INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
 Controlar el sitio del evento. En caso de fuego / desastre habrá confusión y pánico, los
cuales tendrán que controlarse antes de comenzar con el trabajo de atención.
 Solicitar servicios de emergencia si se requieren. Recuerde que en una situación de

accidente las personas involucradas pueden aparentar estar bien y en realidad estar
bajo shock.
 Evaluar el potencial de emergencia. Asegúrese que nada de lo ocurrido como resultado

del primer accidente, ocasionará otro percance posterior.
 Identificar y conservar la evidencia. La investigación de un caso serio necesita evidencia

para poder identificar las causas. Considere acordonar la zona (obligatorio en un
desastre).
 Hacer un estimativo de las pérdidas. Algo tentativo pero que da una idea para la primera
notificación. Después vendrán los datos precisos.
10.1. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
 Evalúe la situación: Retroceda y dé una mirada al sitio del evento, así podrá detallar más
la situación.
 Entreviste a los testigos
 Comience con los testigos oculares y con las personas directamente involucradas, pero
hágalo por separado para evitar opiniones similares.
 Hable con la gente en el sitio adecuado; el sitio de los hechos si es seguro, es el ideal.
La oficina del gerente/supervisor, no es un buen lugar.
 Anime a los testigos para que hablen libremente y den su propia versión de los hechos.
 Tome notas, haga bosquejos y pregunte a los testigos que confirmen su autenticidad.
 Termine las entrevistas en forma positiva y mantenga los canales de comunicación

abiertos.
 Recopile los documentos: De manera específica, esta recopilación puede incluir

programaciones, permisos de trabajo, registros de capacitación, reporte diario,
procedimientos de trabajo, informes de inspección.
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10.1.1 Recolección de información:
Una vez en el lugar de los hechos se obtendrá en forma adecuada, según el caso, la
información inicial con los directamente implicados o presenciales de los hechos, o cualquier
otra persona o autoridad que lo conocieron en primera instancia. Hacer preguntas que
permitan recepcionar la información respecto a lo que se investiga, aprovechar toda fuente
de información para facilitar la obtención de la información que suministran los curiosos y
testigos, lo cual conlleva a identificar las posibles causas y testigos que tienen una relación
directa con el hecho.
10.1.2 Análisis del lugar de los hechos:
 Una vez presente el grupo de investigadores en el lugar de los hechos, antes de

cualquier actividad harán un reconocimiento visual y general del sitio, con el objeto de
adoptar el método a seguir, de tal manera que el trabajo se realice en forma ordenada y
lógica, garantizando que los elementos probatorios que se recolecten y presenten
tengan validez ante cualquier autoridad.
 Es conveniente, no ceñirse a una sola manera de actuar, sino tener varias alternativas
para guiar adecuadamente la investigación que aquí se inicia.
 Sea el método que fuere, es pertinente tener en cuenta que debe ser dinámico y ágil, ya
que ésta es la única oportunidad para buscar y recolectar elementos probatorios. De
igual manera les permitirá visualizar situaciones inusuales o demasiado obvias.
 La observación del lugar de los hechos permite confrontar la información obtenida en las
entrevistas iniciales.
10.1.3 Medidas preventivas para los investigadores en el lugar de los hechos:
 Establecer condiciones de seguridad

 Evitar producción de elementos materiales de prueba
 No borrar las huellas ya existentes
 Evitar la producción de falsos elementos
 No tocar o coger objetos, allí quedarán registradas sus huellas dactilares.
10.1.4 Identificación y entrevistas a testigos:
 De la comunicación que se entabla en primera instancia con las personas o funcionarios

que conocieron el caso se identifica a posibles responsables, testigos, heridos, víctimas
y demás detalles de la ocurrencia del hecho. Logrado lo anterior se procede a realizar
las entrevistas en el lugar que ofrezca seguridad, para impedir que estas declaraciones
o relatos contaminen la información suministrada por éstos, tomando nota de todos
estos aspectos de una manera lógica y ordenada.
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Código: GST-PR-005
10.2. DETERMINACIÓN DE CAUSAS
Los eventos generadores de accidentes, enfermedades laborales o incidentes, casi nunca

ocurren por una sola causa, generalmente son el resultado de innumerables causas que en
forma individual no crean problema, pero cuando ocurren en forma simultánea, ocasionan
pérdidas (muerte, lesión, enfermedad laboral, etc.).
Existen dos tipos de causas que, a través de la investigación, deben identificarse con el fin
de prevenir en un futuro que estos incidentes o accidentes vuelvan a ocurrir.
Causas inmediatas son el resultado de acciones no ejecutadas en forma adecuada, o

cuando las condiciones del sitio de trabajo son factores que contribuyen a éstas. Estos dos
tipos de acciones se conocen como prácticas y condiciones por debajo de los estándares.
Generalmente son fáciles de reconocer. Entre las principales podemos citar: Operar
velocidades inadecuadas, utilizar equipo defectuoso, mantenimiento del equipo mientras
está funcionando, trabajar bajo la influencia del alcohol, riesgo latente de gases, ruido
excesivo, etc.
Causas Básicas son más importantes y toma más tiempo identificarlas. Como las anteriores,
hay dos tipos, la una relacionada con la persona que ejecuta el trabajo y la otra con relación
al mismo trabajo. Se les conoce respectivamente como factores personales y de trabajo.
Las causas básicas son más importantes porque permiten la identificación de dónde las
cosas están mal en el sistema de administración de los programas de Seguridad Industrial.
Existen tres tipos de deficiencias en el sistema:
 El programa de trabajo era deficiente

 Los estándares de trabajo eran deficientes
 No se estaban siguiendo los estándares
10.3. ACCIONES RESOLUTIVAS, CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Describa la acción resolutiva, inclúyalas, aunque se hayan realizado inmediatamente antes

de la investigación.
Identifique todas las causas, la identificación de las causas inmediatas permite la realización
de los pasos anteriores, pero hay que tener en cuenta que las causas básicas a la larga son
más importantes y deben resaltarse, ya que éstas son la fuente para la definición de
acciones correctivas o preventivas.
Las acciones correctivas o preventivas que se derivan de las causas básicas generalmente
afectan estándares, programas, procedimientos, etc. Las acciones resolutivas, correctivas y
preventivas se deben definir en el informe de investigación y posteriormente se deben seguir
los lineamientos del procedimiento de acciones preventivas y/o correctivas.
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12. REGISTROS
 “Reporte de falla de control”

 “Investigación de Accidente / Incidente / Enfermedad laboral”
 “Versión del Involucrado/ testigo”
 “Aprendamos de los Incidentes”
 “Informe de Accidente de Trabajo del empleador o contratante”.
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GESTIÓN DE INCIDENTES Y FALLAS DE CONTROL Versión: 001

Fecha Versión: 10/08/2017

CONTROL DE VERSIÓN – CAMBIOS - REVISIONES

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Además de los objetivos propuestos en la legislación aplicable a cada caso (artículo 5

 El manejo e investigación de accidentes de trabajo, enfermedades laborales e

 La recopilación de la mayor cantidad de información posible, haciendo un adecuado

Las definiciones relacionadas en el presente documento se encuentran con base en la

Definiciones: Para efecto de lo previsto en el presente procedimiento, se adoptan las

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Nota 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal.

Investigación de incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas,

Aportantes: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de

Falla de control: Desviación detectada en el sistema de gestión de seguridad y salud en el

 NORMA TÉCNICA COLOMBIANA NTC-OHSAS-18001

5. NORMAS LEGALES APLICABLES

 Ley 141 de 1961 “Código Sustantivo de Trabajo”

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 Resolución 2013 de 1986

El responsable para informar sobre la ocurrencia de un evento será cualquier persona

Si le es posible, el afectado o implicado en el evento, deberá informar por cualquier medio de

La responsabilidad y manejo de los procedimientos a seguir en caso de un accidente de

6.2. DEL TRABAJADOR

El trabajador que sufra un accidente de trabajo le comunicará inmediatamente a su empresa

6.3. ENCARGADO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

 Mensualmente hará las estadísticas de accidentalidad y las entregará al consejo de

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 Asignar los recursos necesarios para la implementación de las recomendaciones y/o

7. REPORTE DE LOS EVENTOS

7.1. REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO

7.4. REPORTE Y GESTIÓN DE FALLAS DE CONTROL

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8.1 PROCEDIMIENTO EN CASO DE EVENTO OBSERVADO O DETECTADO CON

 Reportar a la empresa contratante y/o empleador sobre el accidente del colaborador en

8.2. PROCEDIMIENTO EN CASO DE FATALIDAD (MUERTE DEL TRABAJADOR

Cuando se reporte la ocurrencia de un accidente, que provoque la muerte instantánea del

 Simultáneamente se deberá informar a la autoridad judicial competente para hacer el

 De conformidad con la ley, quien haya estado presente o ingrese posteriormente a la

 Una vez practicado el levantamiento, se solicitará al funcionario que el cadáver sea

 Inmediatamente que se presente el accidente se deberá reportar a la empresa

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La administración del conjunto deberá participar en la investigación de los accidentes del

10. RESPUESTA INICIAL E INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

 Solicitar servicios de emergencia si se requieren. Recuerde que en una situación de

 Evaluar el potencial de emergencia. Asegúrese que nada de lo ocurrido como resultado

 Identificar y conservar la evidencia. La investigación de un caso serio necesita evidencia

10.1. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

 Entreviste a los testigos

 Termine las entrevistas en forma positiva y mantenga los canales de comunicación

 Recopile los documentos: De manera específica, esta recopilación puede incluir

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10.1.1 Recolección de información: