PERMISO DE TRABAJO PARA TAREAS DE RIESGO

LA OCURRENCIA DE UNA EMERGENCIA DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A: Fecha: De las: A las:
Emitido por: Ing. Walter Daniel López Compañía POSTENSA Supervisor que solicita el permiso:
Este permiso es válido únicamente en la fecha de autorización y máximo por un período de 12 horas si las
Responsable del trabajo: Puesto condiciones de la actividad cambian.
Área de trabajo TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA NO APLICA
PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos con flama abierta
Descripción del trabajo a realizar (Área de trabajo, equipo y herramientas a utilizar) Se limpia el area de trabajo y se retiran todos los materiales o liquidos inflamables (madera, papel, gasolina, diesel, etc.)
Se soldara a mas de 1.80m sobre el nivel de piso
Se corre el riesgo de que las chispas se extiendan y caigan sobre rendijas, drenajes, personas, etc
Se protejera el area con material no flamable para evitar daños a personas o a las cosas
Uso de Herramientas Condiciones de Riesgo Se revisaron todos los elementos criticos del equipo de corte o soldadura y se anoto en el check list
Herramienta eléctrica o neumática Herramienta manual Trabajo sobre la cabeza Caída de objetos Se cuenta con extintores para los equipo y el area de trabajo, a menos de 7m de distancia
Oxicorte Equipo de soldadura/corte por arco eléctrico Manejo de línea energizadas Elevación de personas El equipo de oxicorte cuenta con mangueras encasquilladas y manometros en buen estado, su carrito transportador
Riesgos físicos El equipo de oxicorte cuenta con valvulas check y arrestaflamas y se tiene un extintor de 6kg PQS para el equipo
Golpes, Caídas diferente nivel Altas temperaturas Ruido Se cuenta con el equipo de proteccion personal necesario para el desarrollo de la tarea (guantes, peto, gogles, careta)

Caídas de propio nivel Vibraciones Clima (Lluvia, viento fuerte, etc) Polvos Realizar limpieza al área una vez terminada el trabajo
Trabajos cerca de vacios Atrapamiento Otros (especifique) Se suspenderá el trabajo en caso de riesgo eminente de incendio y/o accidente
Equipo de Protección Personal TRABAJOS EN ALTURAS NO APLICA
Tronco Extremidades inferiores Protección respiratoria Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos en altura
Camisola manga larga Zapato c/casquillo Mascarilla contra polvos Delimitar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo y limpiar y ordenar el area de trabajo
Overol Botas de jardinero p/colados Mascarilla contra gases específicos Se cuenta con andamio estructural en buen estado y del mismo diametro, sin piezas rotas o en mal estado
Extremidades superiores (Guantes) El andamio esta armado sobre una superficie firme, con bases niveladoras de metal o ruedas, nivelado y a plomo
De carnaza De hule Protección Contra caídas Anclaje Se tiene una plataforma de trabajo de al menos 60cm de ancho, con barandales y rodapie a todo el perimetro
Resistentes al calor Dieléctricos Arnés de Seguridad Retráctil Simple A mas de tres cuerpos el andamio esta venteado o arriostrado de manera tal que no pierda estabilidad
Protección Facial y ocular Protección Auditiva Línea de vida Estático Doble Los trabajadores cuentan con arnes y bandola contra caidas, DC-3 de capacitacion y examen medico
Mascara Facial Tapones Auditivos Señalamientos/Bloqueo y Candadeo Las escaleras estan en buen estado, sin daños aparentes, las escaleras de madera estan escopleadas y sin rajaduras.
Lentes con Protección lateral Conchas Auditivas Cinta señalamiento Malla Naranja Se cuenta con check list de revision de escaleras equipos de elevacion
Googles para oxicorte Tarjeta de bloqueo de energía Candado La escalera extendida para accesar a areas elevadas sobrepasa al menos de 1m del punto de desembarco y esta arriostrada
Careta de soldador Monitor para trabajos en alturas Las escaleras estan apoyadas sobre una superficie firme, cuentan con tacones antiderrapantes y la inclinacion 4:1
Comunicación de los riesgos al personal involucrado en el trabajo de riesgo TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA
Se realizo analisis de riesgo para la ejecución de los trabajos Si No N/A Si No NA Acciones a cumplir ANTES de la ejecución de trabajos en espacios confinados
Los trabajadores cuentan con DC-3 para los trabajos especializados que realizaran Se ha realizado una revision visual del area de trabajo y se definieron los requerimientos para realizar los trabajos
Los trabajadores conocen los procedimientos para manejo de materiales peligrosos Se colocara un equipo en la entrada del espacio confinado para la realizacion de rescate en caso necesario
Los trabajadores conocen los procedimientos para manejo de residuos peligrosos Se cuenta con una persona al exterior del espacio confinado de tiempo completo monitoreando la actividad
El supervisor de estos trabajos asegurará que todos los trabajadores que participen en el mismo tengan: Se ingresa con arnes y bandola y se estara conectado de manera permanente a una linea de vida al exterior
SI NO Inducción de seguridad en obra SI NO Se monitorea en caso necesario la atmosfera interior
Equipo de proteccion personal basico y especifico de la tarea Conocen la ubicación de los extintores Se cuenta con exman medico del trabajador asi como la DC-3 de capacitacion para trabajos en espacios confinados
El impacto ambiental del trabajo a realizar Ubicación de contenedores para cada tipo de residuo Las herramientas a utilizar deberan ser antichispa en caso necesario,
El sistema de alarmas y los puntos de reunión Los riesgos específicos del trabajo y del área Se realizaran trabajos de flama y chispa, para lo cual se tomaran medidas para la limpieza periodica de la atmosfera
Examen medico Check list de inspección a herramientas y equipos a utilizar Se realizaran trabajos con descansos de 15minutos por cada 45 de trabajo según sea necesario
Otros (especifique) Se realizó monitoreo ambiental antes de entrar al espacio confinado
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO Contar con equipo de rescate cercano al área de trabajo

Residente de S&H de GA&A Superintendente de GA&A Residente de S&H de Contratista Supervisor de Contratista

Ejecutante del trabajo

Nombre Nombre Nombre Nombre

Nombre Nombre Nombre Ing. Walter Daniel Lopez Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre

Firma Firma Firma Firma Nombre Nombre Nombre Nombre

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA PLATAFORMA DE ELEVACION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

CUMPLE NO CUMPLE DIAS

L M M J V S D
CAJA DE CONTROLES EN BUEN ESTADO
BARANDALES DE PROTECCIÓN EN BUEN ESTADO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS GASOLINA, DIESEL, ACEITE.
EQUIPO CON ALARMAS DE MOVIMIENTO, ELEVACION Y/O DESNIVELACION.
CONT. DE DIREC. (ADELANTE, ATRÁS) FUNCIONA CORRECTAMENTE
CONT. DE NIVEL (ARRIBA, ABAJO, GIRO.) OPERA CORRECTAMENTE
EL EQUIPO CUENTA CON LLANTAS EN BUEN ESTADO
BATERIAS SIN DAÑOS VISIBLES
EL EQUIPO CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SEÑALIZADO
SISTEMA HIDRAULICO SIN FUGAS
ETIQUETAS DE SEGURIDAD LEGIBLES Y EN IDIOMA ESPAÑOL
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y EN ESPAÑOL (LIMITES DE CARGA)
BOTONERA DE PAROS DE EMERGENCIA EN LA PARTE INFERIOR Y SUPERIOR

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION DE EQUIPOS DE COMBUSTION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
EQUIPO LIBRE DE FUGAS (ESCURRIMIENTOS DE LIQUIDOS EN EL EQUIPO)
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE REFRIGERANTE
APARIENCIAFISICA (GOLPES, TALLONES, ABOLLADURAS)
LUCES (CONDICION DE FOCOS)
ESTADO DE LLANTAS
CABLES DE ACERO (ROTOS)
CONDICION DE MANERALES, SUFRIDERAS, ENGRANES
CONDICION DE ESTABILIZADORES
CONDICION DE CABLES ELECTRICOS (EMPATES)
CONDICION DE CONTACTOS
TIERRA FISICA (CAIMAN)

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA PLATAFORMA DE ELEVACION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
CAJA DE CONTROLES EN BUEN ESTADO
BARANDALES DE PROTECCIÓN EN BUEN ESTADO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS GASOLINA, DIESEL, ACEITE.
EQUIPO CON ALARMAS DE MOVIMIENTO, ELEVACION Y/O DESNIVELACION.
CONT. DE DIREC. (ADELANTE, ATRÁS) FUNCIONA CORRECTAMENTE
CONT. DE NIVEL (ARRIBA, ABAJO, GIRO.) OPERA CORRECTAMENTE
EL EQUIPO CUENTA CON LLANTAS EN BUEN ESTADO
BATERIAS SIN DAÑOS VISIBLES
EL EQUIPO CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SEÑALIZADO
SISTEMA HIDRAULICO SIN FUGAS
ETIQUETAS DE SEGURIDAD LEGIBLES Y EN IDIOMA ESPAÑOL
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y EN ESPAÑOL (LIMITES DE CARGA)
BOTONERA DE PAROS DE EMERGENCIA EN LA PARTE INFERIOR Y SUPERIOR

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 INSPECCION DE EXTENSIONES

COMPAÑÍA: ACEPTADO
USUARIO / OPERADOR: RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. SEMANA DEL AL NO APLICA N/A N/A
DIAS
L M M J V S D
CABLE DE USO RUDO CALIBRE 10 TRIFASICO
CAJA DE CONTACTOS USO RUDO EN BUEN ESTADO
CLAVIJA DE USO RUDO EN BUEN ESTADO
RECUBRIMIENTO DIELÉCTRICO COMPLETO Y EN BUEN ESTADO
CONEXIÓN DE LA CLAVIJA SIN CABLES EXPUESTOS
CONEXIÓN DE LA CAJA SIN CABLES EXPUESTOS
CAJA DE CONTACTOS Y CLAVIJA PARA INTEMPERIE CON TAPAS PROTECTORAS
CON SELLOS EN BUEN ESTADO
CUENTA CON MARCA DE REVISIÓN MENSUAL
FECHA DE
OBSERVACIONES ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE CORRECIÓN
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA:
 INSPECCION PLANEADA MAQUINA DE SOLDAR
ACEPTADO
COMPAÑÍA: MES DE: RECHAZADO X
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL NO APLICA N/A
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
Switch completo y sin alteraciones
Clavija con diseño original
Cable de alimentación adecuado (4x8) y sin empates
Cuerpo sin abolladuras y completo
Ruedas en buenas condiciones
Tablero entendible, visible y sin alteraciones
Ventilador funcionando sin ruidos extraños
Cables para trabajo de uso rudo sin daños
Pinzas para tierra sin alteraciones (-)
Porta electrodos completo y sin daños (+)
Bornes para conexión cal. para 300 amp.
Maneral de ajuste se corriente comp.sin daños
Puntas de cables aislados en conexiones
Practica segura entendible y visible
Apariencia del equipo

En cumplimiento de la NOM-027-STPS-2008,NOM 031-STPS-2011,NOM-017-STPS-1993,NOM-004-STPS-1999

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Firma del Supervisor de Seguridad

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
Motor adecuado y fijo al cuerpo
Placa de especificación del motor visible
Manómetro Completos y sin daños
Tuberías sin fugas ni alteraciones
Válvulas de paso sin fugas y sin daños
Válvula de seguridad sin alteraciones y adec.
Tanque o recipiente sin grietas ni fisuras
Nivel de aceite adecuado
Identificación del equipo
Equipo funcionando libre de ruidos extraños
Practica segura entendible y visible
Apariencia del equipo

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 INSPECCION DE PLANEADA EQUIPO DE OXICORTE

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Manómetros para oxigeno cal. y sin daños
Manómetros para acetileno cal. y sin daños
Reguladores sin alteraciones y sin daños
Arrestaflamas/oxig. Sin daños
Arrestaflamas/acetileno sin daños
Válvulas unidireccionales sin alteraciones
Mangueras (engargoladas, sin grietas,
ni uniones provicionales, long. 6 mts. Mínimo)
Maneral completo y sin daños
Aditamento ó conexiones completas sin daños
Carro Transportador
Ruedas
Posición 45°
Cadenas para sujeción de tanques sin daños
Libre de grasa y aceite
Extintor

En cumplimiento de la NOM-027-STPS-2008,NOM 031-STPS-2011,NOM-017-STPS-1993

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad

 INSPECCION DE CORTADORA DE METAL

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC: NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Encendedor en la manija
Manija de transporte
Motor
Perno de altura
Tuerca de bloqueo
Prensa
Tigger Switch
Seguro de husillos
Seguro de cadena
Guarda del disco
Disco abrasivo
Botón de ajuste rápido
Base
Cadena aseguradora
Manivela de prensa
Sujetador de prensa
Cable
Clavija

En cumplimiento de la NOM-027-STPS-2008,NOM 031-STPS-2011,NOM-017-STPS-1993

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad Seguridad Industrial Marhnos

 INSPECCION DE ESMERILADORA/PULIDORA

COMPAÑÍA: CRG MES DE: JUNIO SIMBOLOGIA ACEPTADO

RESPONSABLE: SEMANA DEL 08 AL 11 RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Interruptor de marcha/parada
Interruptor de bloqueo
Interruptor de desbloqueo
Inmovilizador de husillo
Guarda con llave
Empuñadura lateral
Cable de uso industrial
Clavija de uso industrial

En cumplimiento de la NOM-031-STPS-2011,NOM 004-STPS-1999,NOM-017-STPS-1993

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad

 INSPECCION DE ARNÉS DE SEGURIDAD

COMPAÑÍA: GRUPO BAYSA MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A
23
DIAS
L M M J V S D
Tirante
Banda secundaria delantera
Banda subglútea (banda principal)
Banda de muslo
Elemento de ajuste
Elemento de enganche anticaídas
Hebilla
Elemento de enganche para sujeción
Anillo D
Bandola de posesionamiento
Bandola con amortiguador

En cumplimiento de la NOM-009-STPS-2011,NOM-031-2011,NOM-STPS-017-1993
COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad Seguridad Industrial

 EQUIPOS DE IZAJE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA: ANTARA FASE II ÁREA
EMPRESA: GRUPO BAYSA
ELEMENTOS
¿Se retira la suciedad,Aaceite,
INSPECCIONAR
grasa o similares L M M J V S
que puedan ocultar imperfecciones, antes de la
estrías, muescas transversales agudas,
inspección?
abolladuras, marcas y superficies pulidas que
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en
soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están ope
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par veri

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE: NOMBRE
CARGO: CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 INSPECCION PLANEADA DE ESCALERA PLEGABLE
COMPAÑÍA: MES DE: ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Escalera tipo adecuado
Gomas antiderrapantes en las 4 patas
Gomas antiderrapantes sin desgaste ni daños
Tirantes de uniones fijos y sin alteraciones
Escalones fijos y con ranuras sin desgaste
Cuerpo de la escalera sin golpes ni alteraciones
Cuerpo de la escalera sin pintura
Apariencia del equipo

En cumplimiento de la NOM-009-STPS-2011,NOM-031-2011,NOM-STPS-017-1993

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad Seguridad Industrial Marhnos

 INSPECCIÓN DE ESCALERA EXTENSIÓN
COMPAÑÍA: MES DE: ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Altura adecuada
Capacidad de carga adecuada
Gomas antiderrapantes en las patas
Gomas antiderrapantes sin desgaste y comp.
Estructura fija completa y sin alteraciones
Escalones ó peldaños sin golpes y fijos
Escalera sin golpes, alteraciones ni daños
Cuerdas para izar adecuada y sin daños
Carretillas ó guías libres de obstrucción
Seguros completos sin daños ni alteraciones
Apariencia del equipo

En cumplimiento de la NOM-009-STPS-2011,NOM-031-2011,NOM-STPS-017-1993
COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Supervisor de Seguridad Seguridad Industrial Marhnos

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA SOLDADORA DE COMBUSTION
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
Switch completo y sin alteraciones
Cuerpo sin abolladuras y completo
Tablero entendible, visible y sin alteraciones
Ventilador funcionando sin ruidos extraños
Cables para trabajo de uso rudo sin daños
Pinzas para tierra sin alteraciones (-)
Porta electrodos completo y sin daños (+)
Tierra fisica del equipo
Maneral de ajuste se corriente comp.sin daños
Puntas de cables aislados en conexiones
Practica segura entendible y visible
Tapon de combustible en buenas condiciones
Equipo sin fugas de liquidos

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA GRUA DE IZAJE
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
El gancho de la patesca cuenta conpestilloy se comprueba la tension del resorte
se verifican las condiciones del cable, se obserban deshilachaduras o deformacion
Se comprueba el sonido de la alarma de reversa
La limpieza de los cristales de la cabina es adecuada para la visibilidad del operador
Se revisa el funcionamiento del claxon, del sistema de lucesy torreta
El sistema de franado y freno auxiliar operan adecuadamente
Se observan fugas de aceite, diesel o agua
Los niveles aceites se encuentran dentro del rango
Se descartan fracturas en la estructura y chasis
Las llantas se observanen buen estado y con la presion de aire normal

Alguno de los tornillos que unen la tornamesa con la base de la estructura se ven flojos

Los pernos de la diferentes articulaciones del equipo se observan lubricados

Losseguros o chabetas de los pernos estan en buen estado y son los adecuados
Elequipocuenta con extintor de PQS con carga vigente
Se realiza prueba de funcionamiento al equipo

COMENTARIOS:

Nombre y Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
INSPECCION PLANEADA MOTONIVELADORA
COMPAÑÍA: MES DE:
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL
No. DE SERIE O IDENTIFIC.
DIAS
L M M J V S D
SWITCH DE ENCENDIDO
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJOS RETROVISORES
ESTADO DE LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DE DIESEL
SEMANAL MOTOR (BASICO)
ODOMETRO INICIAL: FALDON y CUCHILLA
ODOMETRO FINAL: DESGARRADOR
SISTEMA HIDRAULICO
ESTADO DE SISTEMA DE FRENOS
CONDICIONES DE MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
COMENTARIOS:

Nombre y Firma del

Nombrey Firma del operador Supervisor
 Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo

CHECK LIST DE EPP

BOTAS DE HULE LENTES GUANTES CASCO TAPON AUDITIVO MASCARILLA ARNES /BANDOLA CHALECO

SEGURIDAD E HIGIENE
OSIRIS DAZA
NOMBRE COMPAÑÍA
 ENTREGA DE EPP
BOTAS DE TAPON
HULE LENTES GUANTES CASCO AUDITIVO MASCARILLA ARNES CHALECO

SEGURIDAD E HIGIENE
# FECHA NOMBRE FIRMA
1

10

11

12

13

14

15

16

SUPERVISOR DE SEGURIDAD

___________________________ _________________________________
 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo
Obra _________________________________________________________
Ubicación del Extintor _________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________

Tipo de Extintor (X) Kg Estado del Manómetro (X)

P.Q.S (A,B,C) Falta Recarga (Recharge)

CO2 (A,B) Cargado (Verde)
MET-REX ( D ) Sobrecargado (Overcharged)

Cuenta con Etiqueta de Control Servicio Técnico

Si
No

Cuenta con CertFIcación de Organismo Fiscalizador:

Si Nombre del Org. Fiscalizador y Número del Certificado

No ________________________________________________

Partes del Extintor (X)

Sello Cilindro Observaciones

Seguro Manómetro ________________________________________
Percutor Soporte ________________________________________
Boquilla ________________________________________
Gatillo ________________________________________

Se encuentra los Extrintores portátiles instalados:

* A una Altura de 1,3 m (Máximo) _____ SI _____ No
* En sitios de Fácil Acceso _____ SI _____ No
* Libres de Obstáculos _____ SI _____ No
* En condiciones de máximo funcionamiento _____ SI _____ No

¿Se someten los Extintores a mantención preventiva al menos

una vez al año? _____ SI _____ No

¿Se cuenta con la cantidad suficiente de Extintores portátiles

de Incendio, cuyo potencial de extinción esté de acuerdo a la
superficie a proteger? _____ SI _____ No

¿Esta claramente identificadas las posiciones de los extintores, para en

caso de emergencia sea facilitada su ubicación y acceso? _____ SI _____ No

REALIZO REVISO
Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________
Cargo: ______________________________ Cargo: ______________________________
Fecha: _______________________________ Fecha: _______________________________
 MIYANA CIUDAD MOLIERE
Av Ejercito Nacional 769, Col. Granada, Del. Miguel Hidalgo

Revisión Trimestral
Agente Revisión
No. Extintor Ubicación KGS Fecha de Carga Observaciones
Extintor Extemporánea
Abril Julio Octubre

´001 PQS 6 Enero 2014

´002 PQS 6 Enero 2014

´003 PQS 6 Enero 2014

´004 PQS 6 Enero 2014

´005 PQS 6 Enero 2014

´006 PQS 6 Enero 2014

´007 PQS 6 Enero 2014

´008 PQS 6 Enero 2014

´009 PQS 6 Enero 2014

´010 PQS 6 Enero 2014

´011 PQS 6 Enero 2014

´012 PQS 6 Enero 2014

´013 PQS 6 Enero 2014

´014 PQS 6 Enero 2014

´015 PQS 6 Enero 2014

´016 PQS 6 Enero 2014

´017 PQS 6 Enero 2014

´018 PQS 6 Enero 2014

´019 PQS 6 Enero 2014

´020 PQS 6 Enero 2014

 ESMERIL ANGULAR
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- CARCAZA
1.1.- Tiene casquete protector / /
1.2.- Casquete original (de fábrica). / /
1.3.- Disco correspondiente al Esmeril / /

1.4.- Las R.P.M. son las correspondientes al equipo / /

1.5.- La tuerca de fijación del disco se encuentra en buen estado. / /

1.6.- La contra tuerca del disco está en buenas condiciones / /

1.7.- Posee soporte manual auxiliar. / /

1.6.- Posee botón de freno del engranaje del disco / /
1.7.- La carcaza del equipo se encuentra en buenas condiciones / /
2.- SISTEMA ELÉCTRICO
2.1.- Enchufe industrial macho en buen estado / /
2.2.- Cordon conductor en buen estado / /
2.3.- Interruptor de accionamiento en buen estado. / /
2.4.- La entrada del conductor cuenta con su protección / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 ATORNILLADOR ELÉCTRICO
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- CARCAZA
1.1.- Carcaza en buenas condiciones / /
1.2.- Enchufe macho volante Ind. 2 patas mas tierra / /
1.3.- Cordón eléctrico en buenas condiciones / /

1.4.- Goma pasador de cordón eléctrico / /

1.5.- Gatillo y Selector de Rotación en buenas Condiciones / /

1.6.- Protección punta de atornillador (Capucha) / /

1.7.- Seguro de aprete del cordón / /

1.6.- Carbones correspondientes al equipo / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 MARTILLO DE DISPARO
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- CARCAZA

1.1.- Protección completa del equipo y en buenas condiciones / /

1.2.- Gatillo percutor bueno / /
1.3.- Guía para fulminantes / /

1.4.- Regulador de nivel potencia de disparo / /

1.5.- Guía de pistón / /

1.6.- Guía de clavo / /

1.7.- Pistón / /
1.6.- Cavidad de la pistola / /
1.7.- Dispositivo de seguridad del disparo / /

1.8.- Baqueteo optimo en el martillo / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
v/2007

______
______
______
 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60
Rev.Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- GENERAL

1.1.- Existe proyecto de la Instalación / /

1.2.- Proyecto ejecutado por instalador autorizado / /
2.- TABLERO: GENERAL (TGD) - SEGURIDAD

2.1.- Tablero construido con material aislante y no higroscópico. / /

Si el gabinete es metálico, se encuenra conectado a la tierra de

2.2.- / /
protección
2.3.- Gabinete con cubierta protectora, cerrado y con puerta frontal / /
2.4.- Puerta frontal con llave / /
2.5.- Puerta frontal con las perforaciones necesarias para su uso. / /
Borde superior a max. 1,8m y el inferior a min. 1,2m. Desde el
2.6.- / /
suelo.
2.7.- Posee interruptor general de corte / /
2.8.- Circuitos de alumbrado y fuerza independientes. / /
2.9.- Interruptores están identificados y poseen protector diferencial. / /

2.10.- Todos los interruptores poseen tapa. / /

2.11.- El gabinete del tablero posee iliminación propia. / /
2.12.- Existe algún puenteado. / /
3.- CANALIZACIÓN AEREA
3.1.- Conductores con aislación en buenas condiciones. / /
3.2.- Conductores están instalados sobre aisladores. / /
Aisladores sobre postes alejados de líneas aéreas públicas o
3.3.- / /
privadas colindantes externas.
Las líneas se encuentran fuera de trayectorias de máquinas
3.4.- / /
móviles en altura.
La distancia máxima entre puntos de fijación de los aisladores es
3.5.- / /
de 30m.
3.6.- Derivaciones sacadas desde puntos sólidos / /
Derivación amarrada al aislador en forma independiente de la
3.7.- / /
conexión eléctrica.
3.8.- Separación entre conductores mínimos de 10 cm / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60
 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60
Rev.:Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

4.- EXTENSIONES
Conductores con cubierta resistente a la humedad, desgaste y al
4.1.- / /
aceite (AWG)
Poseen enchufes macho y/o hembra o conectores en buenas
4.2.- / /
condiciones.

4.3.- Presencia de empalmes anhuinchados entre extensiones (mufa) / /

4.4.- Extensiones alimentadas desde los tableros. / /
4.5.- Tendidos en altura y provechando carácterísticas del sector. / /
4.6.- Hacen contacto con derrames líquidos o superficies mojadas. / /
5.- LAMPARAS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS ELÉCTRICOS

5.1.- Conectan mediante enchufe macho volante a tablero o extensión. / /

5.2.- Poseen alimentación mediante cordón en buenas condiciones / /
5.3.- Lámparas protegidas con rejilla contra impacto. / /
5.4.- Lámparas fijas ubicadas a una altura mínima de 2,5 m
5.5.- Los artefactos y equipos se revisan periódicamente / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 ASPIRADORA INDUSTRIAL
Rev.:Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE

1.- CARCAZA

1.1.- Protección completa del equipo y en buenas condiciones

1.2.- Si cuenta con manilla, esta se encuentra en buen estado

1.3.- Ruedas en buen estado.

1.4.-

2 SISTEMA ELÉCTRICO
2.1 Enchufe macho volante Industrial en buen estado.
2.2 Cordón conductor de energía en buen estado
2.3 Pasa cordon en buenas condiciones
2.4 Botoneras de encendido en buenas condiciones

2.5 Accesorios para cada servicio.

2.6 Tambor de llenado esta bueno.

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 Rev.:Nov/2007

FECHA

/ /

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________________
_______________
________________
 PLACA
MARTILLO
COMPACTADORA
HERRAMIENTASDEMANUALES
DISPAO
Rev:Rev.:
Rev.: Ene/07
Nov/2007
Nov/2007
Rev: 0 Nov/07

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

____________________________________________________________________
EMPRESA
UBICACIÓN : _____________________________ SUPERVISOR:
: _____________________________ SECTOR :_________________________
_________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE

1 CARCAZA

1.1 Protección completa del equipo y en buenas condiciones

1.2 Si cuenta con pasamano, esta se encuentra sin erociones.

1.3 Controles en brazo estan fijos.
1.4 Sistema de encendido en buenas condiciones
1.5 Posee manilla de velocidad
1.6 Posee manilla de dirección
1.7 Estanque de combustible y mangueras nuevas
1.8 Compartimiento y filtro de aire buenos.
1.9 Tubo de escape y compartimiento adecuados
1.10 Poleas tensas y corresponden a la máquina
1.11 Faltan pernos en la placa
1.12 Partes calientes cubiertas
1.13 Partes en movimiento cubiertas.

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 Rev:Rev.:
Rev.: Ene/07
Nov/2007
Nov/2007
Rev: 0 Nov/07

FECHA

/ /

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________________
_______________
________________
 CHEQUEO
EXTENSIONES ELÉCTRICAS
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- SISTEMA ELÉCTRICO

1.1.- Extensión Electrica para 220 volt. / /

1.2.- Extensión Electrica para 380 volt. / /
1.3.- Enchufe macho volante en buenas condiciones / /
Seguro o aprete de salida de cordón eléctrico M. V sin cables a
1.4.- / /
la vista
1.5.- Enchufe hembra volante en buenas condiciones. / /

1.6.- Cordón conductor en buenas condiciones / /

1.7.- Extensión sin uniones / /

La derivación entre enchufes hembra se encuentra con seguro
1.6.- / /
interior
1.7.- Presenta cortes en la Protección Principal. / /

1.8.- Cables interiores no presentan eroción / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
v/2007

______
______
______
 LISTADO DE VERIFICACIÓN
MAQUINARIAS PESADAS
Rev.Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- DOCUMENTACIÓN
1.1.- Permiso de circulación al día / /
1.2.- Inspección Técnica al Día / /
1.3.- Seguro Obligatorio al Día / /
1.4.- Licencia de Conducir Clase "D" y "A5" / /
2.- GENERALIDADES

2.1.- Talonario Report / /

2.2.- Copia de Llave en Bodega / /

2.3.- Aseo Gral. De la Máquina / /

2.4.- Extintor de Polvo Químico Seco. / /
3.- CABINA
3.1.- Cabina con puertas y ventanas en buen estado / /
3.2.- Vidrios en buen estado / /
3.3.- Cinturón de Seguridad / /

3.4.- Limpia Parabrisas / /

3.5.- Alarma de Retroceso / /

3.6.- Bocina Funcionando / /

4.- INSTRUMENTOS

4.1.- Medidor de Temperatura / /

4.2.- Medidor de Aceite de Motor / /

4.3.- Medidor Aceite Hidráulico / /

4.4.- Nivel de Combustible / /

4.5.- Nivel de Radiador / /

4.6.- Tacometro / /

4.7.- Voltometro / /
4.8.- Horometro / /

REALIZO REVISO
Nombre: ____________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
REALIZO REVISO
Nombre: ____________________________ Nombre: _______________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 LISTADO DE VERIFICACIÓN
CINCELADOR
DEMOLEDOR
Rev.Nov/2007
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- Estructura
1.1.- Enchufe / /
1.2.- Cordón / /
1.3.- Pasa cordón / /

1.4.- Empuñadura / /

1.5.- Empuñadura lateral / /

1.6.- Soporte del cincel / /

1.7.- Interuptor Electrónico / /

1.6.- Caperuza Protección Polvo / /
1.7.- Seguro aprete porta útiles / /
1.8.- Grasa motor / /
1.9.- / /
1.10.- / /
1.11.- / /
/ /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________

Autor: Mario Flores

 LISTADO DE VERIFICACIÓN
CINCELADOR
CINCELADOR
Rev.Nov/2007
Rev.: Nov/2007

OBRA : _____________________________________COLOR MES:________________________

EMPRESA : _____________________________ SUPERVISOR: _________________________

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- Estructura
1.1.- Enchufe / /
1.2.- Cordón / /
1.3.- Pasa cordón / /

1.4.- Empuñadura / /

1.5.- Bloqueo de Mandril / /

1.6.- Selector de función / /

1.7.- Selector de potecia / /

1.6.- Interruptor Electrónico / /
1.7.- Fijación de Interruptor / /
1.8.- Caperuza Protección Polvo / /
1.9.- Mandril / /
1.10.- Empuñadura lateral / /
1.11.- Motor / /
/ /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 DOWNTOWN SANTA FE
AV SANTA FE # 428

INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO

APRUEBA RECHAZA

SERIE: CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- Estructura
1.1.- Enchufe / /
1.2.- Cordón / /
1.3.- Pasa cordón / /

1.4.- Empuñadura / /

1.5.- Bloqueo de Mandril / /

1.6.- Selector de función / /

1.7.- Empuñadura auxiliar (lateral) / /

1.6.- Interruptor Electrónico / /
1.7.- Fijación de Interruptor / /
1.8.- Indicador del servicio / /
1.9.- Mandril / /
1.10.- Selector de Giro / /
1.11.- Motor / /
/ /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 ANDAMIOS REF: PE-S-01

Rev: 03 Ene/07

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
P A R T I D A S SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- DOBLE PIE DERECHO (madera)

1.1.- Base de apoyo nivelada, horizontal y firme (o soleras). / /

1.2.- Escuadrías de madera de acuerdo a Norma NCh.999 / /

1.3.- Estructura aplomada, nivelada y alineada. / /
1.4.- Plataformas con 4 tablones (no pino insigne) / /
1.5.- Existencia de doble baranda y rodapiés(1"x6"). / /
1.6.- Amarre a la estructura (horizontal y vertical) / /
1.7.- Mantención de la estructura y sus elementos / /
1.8.- Se mantiene un buen orden y aseo en las superficies. / /
1.9.- Acceso a la estructura desde la construcción. / /
1.10.- Libre de tendidos eléctricos. / /
2.- METALICO TUBULAR

2.1.- Base de apoyo nivelada, horizontal y firme (o soleras). / /

2.2.- Estructura calculada(sg. Norma N.Ch.427) / /
2.3.- Estructura aplomada, nivelada y alineada. / /
2.4.- Diagonales completas (crucetas) / /
2.5.- Existencia de doble baranda y rodapiés(1"x6"). / /
2.6.- Plataformas con 4 tablones (no pino insigne) / /
2.7.- Amarre a la estructura (horizontal y vertical) / /
2.8.- Se mantiene el orden y aseo en las superficies. / /
2.9.- Acceso a la estructura desde la construcción. / /
2.10.- Excento de tendidos eléctricos. / /
3.- EN VOLADO

3.1.- Estructura rígida e indeformable / /

3.2.- Piezas constituyentes de la estructura en buen estado. / /

3.3.- Plataforma con mínimo 3 tablones (no pino insigne) / /

3.4.- Existencia de doble baranda y rodapiés (frente y lados) / /

Uso de cinturón de seguridad para armar, trabajar y
3.5.- / /
desarmar, afianzado a estructura de la edificcación.
3.6.- Zona de trabajo iluminada. / /
3.7.- Libre de tendidos eléctricos. / /
3.8.- Se mantiene el orden y aseo sobre él. / /
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REVISO / /
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

PROCESOS OXICOMBUSTIBLES

OBRA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.- ASPECTOS GENERALES

1.1.- Se controla la ausencia de grasas o aceites en reguladores y conecciones. / /

1.2.- Se utilizan mangueras de diámetro adecuado. / /

1.3.- Son todos los componentes de la misma marca. / /
1.4.- Están las mangueras en buen estado. / /
1.5.- Las mangueras, poseen abrazaderas en sus extremos

1.6.- Las mangueras cuentan con los acoplamientos correctos al regulador. / /

2.- PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

2.1.- Se ajustan adecuadamente los reguladores antes de iniciar un trabajo. / /

2.3.- La presión de gas en los cilíndros es la adecuada. / /

2.4.- Se mantiene un recipiente con agua al trabajar con soplete. / /

2.5.- Se revisa periódicamente el estado de las mangueras. / /

Cierran las válvulas del soplete y de los reguladores al interrumpir el
2.6.- / /
trabajo.
2.7.- Se abren lentamente y con cuidado las válvulas. / /
3.- OPERADORES

3.1.- Cuentan con elementos de protección adecuados al riesgo. / /

3.2.- Utilizan adecuadamente los elementos de protección personal. / /

3.3.- Están adecuadamente capacitados. / /

3.4.- Conocen los procedimientos de emergencia. / /
4.- SOPLETES

4.1.- Se limpian regularmente las boquillas. / /

Se utilizan solamente las agujas de limpieza adecuadas y establecidas por
4.2.- / /
el fabricante.
4.3.- Cuentan con válvulas unidireccionales o bloqueadores de retroceso. / /

4.4.- Se utilizan boquillas adecuadas a la abertura de la válvula. / /

4.5.- Están las boquillas en buen estado. / /

6.- EL LUGAR DE TRABAJO

6.1.- Tiene buena ventilación. / /

6.2.- Existe prohibición de fumar y está señalizado. / /

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
 LISTA DE VERIFICACIÓN

PROCESOS OXICOMBUSTIBLES

CUMPLE
SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

5.- TRANSPORTE
5.1.- Cuenta con carro para su transporte / /
5.2.- Cuenta con base firme / /
5.3.- Cuenta con ruedas y con tope de apoyo / /
5.4.- Los cilíndros se afianzan con cadenas o eslingas / /
5.5.- Poseen candados / /
6.- EL LUGAR DE TRABAJO
6.1.- Tiene buena ventilación. / /
6.2.- Existe prohibición de fumar y está señalizado. / /
NA = No aplicable o no procede.
REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
ARN(*)/Nº: ARNES DE SEGURIDAD
FECHA LUGAR
MARCA MODELO

Nº CONDICION SI NO NA

1 Al Arnés presenta una resistencia a lo mones 2,700 kg de Impacto

Existen sistemas anticaídas entre el punto de anclaje y el arnés
2
(enrollable, cinta de desgarro, etc.)
3 Posibilidad de efecto péndulo
El equipo de protección es usado permanentemente, durante todo
4
que dura el trabajo
5 Se evitan los contactos con superficies rugosas, calientes, corrosivas o aristas

6 Se evita que el equipo y los mecanismos se engrasen

No se expone el equipo a las radiaciones de procesos de soldadura, ni al
7
sol innecesariamente
8 Se desechan los equipos que han soportado una caída

5 Para el caso de postes o similar, dispone de abrazaderas de sujección

9 Los equipos no se utilizan de forma colectiva

Después de uso los equipos se secan y se guardan a resguardo de la
10
humedad, luz y otros agresivos
11 El equipo se encuentra debidamente certificado

12 Cuenta con Argolla en la espalda

13 Cuenta con las 2 argollas tipo "D" en ambos costados del Arnés
El arnés presenta daños (si es así, se deberá dar de Baja y agregando
14
observación)
15 El Arnés presenta intervenciones de terceros

16 El Arnés cuenta con todos sus sistemas de anclaje

La cola de vida presenta daños (cortes, deshilachada, gastada)
17
si es así, se deberá dar de baja y agregar observación)
18

19
OBSERVACIONES
REALIZADO POR ESTADO
ARN(*)Nº: Número del Arnés de Seguridad
 FECHA ______________________
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE PUESTO FIRMA ENTRADA SALIDA ENTRADA SALIDA ENTRADA SALIDA

 INSPECCIÓN PLANEADA DE GRILLETES

COMPAÑÍA :______________________MES DE : _____________________

RESPONSABLE :__________________SEMANA DEL _______AL _______ FOLIO: _______
NUMERO DE SERIE :_____________
CUMPLE NO CUMPLE N/A DIAS
L M M J V S D
CUENTA CON SEGURO DEL GANCHO OPERATIVO?
SE OBSERVA DESGASTE O DEFORMACION?
SE OBSERVAN GRIETAS O DEFORMACIONES ?
SE OBSERVAN TORCEDURAS EN OJAL Y PLANO DEL GANCHO?
ABERTURA DE LA GARGANTA SIN DISTORCSION EXCESIVA ?
PASADOR SIN DESGASTE,CENTRADO Y CON ASENTAMIENTO NORMAL
ABERTURA DE LA BOCA NORMAL?
SE OBSERVAN TORCEDURAS O DOBLADURAS ?
PUNTOS DE REFERENCIA SIN RESISTENCIA ?
EXISTE UN LUGAR DE ALMACENAMIENTO ?

FECHA DE INSPECCION PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DE DEFECTO FECHA DE CORRECCION

COMENTARIOS:
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO SUPERVISOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
_______
 INSPECCIÓN PLANEADA DE ESLINGAS

COMPAÑÍA :_____________________ MES DE : _____________________

RESPONSABLE :__________________SEMANA DEL _______AL _______ FOLIO: ______
NUMERO DE SERIE :_____________
CUMPLE NO CUMPLE N/A DIAS
L M M J V S D
SE PROTEJE LA CINTA MEDIANTE CANTONERAS O ELEMENTOS CONTRA
CANTOS VIVOS
SE VERIFICA LA ETIQUETA PARA NO SOBRE PASAR LA CARGA MAXIMA
INDICADA
SE ALMACENAN ESLINGAS EN AMBIENTE SECO,VENTILADO Y
PROTEGIDO CONTRA LLUVIA O MEDIOS AGRESIVOS QUE PUEDAN
DAÑARLAS
SE OBSERVAN ROTURAS DE MONOFILAMENTOS,HILOS CORTADOS O
GASTADOS SOBRE TODO EN LOS CANTOS
ETIQUETAS SON LEGIBLES Y CONTIENEN LA INFORMACION DE CARGA
MAXIMA,CODIGO DE TRAZABILIDAD,LARGO Y ANCHO.

PRESENTAN DESGASTE Y/O ABRASION

LA ESLINGA (OJO-CUERPO) PRESENTA ALGUN TIPO DE CORTE O
PRESENCIA DE ROTURA

SE HAN REALIZADO NUDOS EN LA ESLINGAS

LOS ACCESORIOS QUE USAN LAS ESLINGAS EN SUS OJOS

(GRILLETES,GANCHOS,CANCAMOS,,ETC) SEENCUENTRAN EN BUENAS
CON DICIONES
PRESENTAN QUEMADURAS POR SOLDADURA,EXPOSICION AL SOL U
OTRO FACTOR SIMILAR

FECHA DE INSPECCION PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DE DEFECTO

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE DEL SUPERVISOR

 DOWNTOWN SANTA FE
AV SANTA FE #428
INSPECCION PLANEADA DE ROMPEDORA NEUMATICA
ACEPTADO
COMPAÑÍA: MES DE: RECHAZADO X
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL NO APLICA N/A
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
Gatillo
Empuñaduras
Conexión de aire
Conexión de pulceta
Deposito de aceite
Manguera

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Supervisor de Seguridad Postensa Seguridad e Higiene Aldesa
 DOWNTOWN SANTA FE
AV SANTA FE #428
INSPECCION PLANEADA DE COMPRESOR NEUMATICO
ACEPTADO
COMPAÑÍA: MES DE: RECHAZADO X
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL NO APLICA N/A
No. DE SERIE O IDENTIFIC.

DIAS
L M M J V S D
Tablero de control de encendido y apagado
Manometros completos
Valvula de alivio
Interrptor de seguridad
Boton de paro de emergencia
Filtro de aire
Deposito de aceite
Conexión de aire
Manguera

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Supervisor de Seguridad Postensa Seguridad e Higiene Aldesa
 CHECK LIST DE TABLEROS ELÉCTRICOS

COMPAÑÍA: SEÑALAMIENTOS: SIMBOLOGIA

RESPONSABLE: ACEPTADO
UBICACIÓN: RECHAZADO X
NÚMERO DE TABLERO: NO APLICA N/A

SEMANA DEL:
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA COLOCADA (RIESGO ELÉCTRICO)
CANDADOS EN CAJA DE FUSIBLES Y EN PALANCA DE CIERRE DE CIRCUITO
CAJAS DE CONEXIONES CON TAPAS DE PROTECCIÓN
INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE DEL TABLERO
EXTINTOR DE PQS DE AL MENOS 6 KG SEÑALIZADO
PROTECCIÓN CONTRA LA INTEMPERIE (TECHADO)
SEÑALIZACIÓN PERIMETRAL AL MENOS A 1.20 M
CABLEADO DE USO RUDO EN ALIMENTACIÓN Y EXTENSIONES
VOLTAJE INDICADO EN LAS CAJAS DE CONEXIÓN
TABLERO ATERRIZADO
CHECK LIST VISIBLE Y ACTUALIZADO

NOM-029-STPS-2011, Operación y mantenimiento de las instalaciones eléctricas en los centros de trabajo condiciones de seguridad

EQUIPO APROBADO PARA UTILIZARSE DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL PROYECTO

EQUIPO APROBADO EQUIPO RECHAZADO

FECHA DE INSPECCION PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION OBSERVACIONES

APRUEBO Y CERTIFICO QUE EL EQUIPO DESCRITO CUMPLE CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD REQUERIDAS:

NOMBRE: FIRMA
 LISTA DE ASISTENCIA SEMANAL * PLÁTICAS DE SEGURIDAD*

Semana del: Empresa: Grupo Baysa

Proyecto: Expositor:

Tema impartido : Duración

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

FIRMAS
# Nombre de empleado Empresa Oficio/Categoria
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FIRMAS
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD CONTRATISTA

TOTAL ASISTENCIAS
 TOMA DE PRESION ARTERIAL
PROYECTO:
ZONA:
CONTRATISTA:
No NOMBRE DEL TRABAJADOR PUESTO PRESION FECHA APTO NO APTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Datos e referencias Elaboro Reviso

120/80 10 (±) normal)
130/60 (-) hipertensión
100/60 (-) hipotensión
Nombre, fecha y firma. Nombre, fecha y firma.
 INSPECCION DE PLANEADA DE TALADRO

COMPAÑÍA :______________________MES DE : _____________________

RESPONSABLE :__________________SEMANA DEL _______AL _______ FOLIO: _______
NUMERO DE SERIE :_____________
CUMPLE NO CUMPLE N/A DIAS
L M M J V S D
Enchufe
Cordón
Pasa cordón
Empuñadura
Bloqueo de Mandril
Selector de función
Interruptor Electrónico
Fijación de Interruptor
Indicador del servicio
Mandril
Selector de Giro
Motor

En cumplimientop de la NOM-031-STPS-2011,
NOM-004-STPS-1999,NOM 011-STPS-2001,

COMENTARIOS:
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMRE DEL SUPERVISOR
 INSPECCION PLANEADA DE MONTACARGA
COMPAÑÍA :_____________________ MES DE : _____________________
RESPONSABLE :__________________SEMANA DEL _______AL _______
NUMERO DE SERIE :____________________
CUMPLE NO CUMPLE N/A DIAS
L M M J V S D
SWITCH DE ENCENDIDO
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUE DIESEL
MOTOR (BASICO)
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
UÑAS

BANCO DE VALVULAS

INICIAL___________ MANGUERAS

FINAL_______________ CONEXIONES RAPIDAS

ABRAZADERAS DE MANGUERAS
En cumplimineto de la NOM-031-STPS-2011,

COMENTARIOS:

NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR