Goldblum Et Al - Psicoterapia Con LGB

Goldblum, P et al. (2016). Psychotherapy With Lesbian, Gay and Bisexual clients: Theory and Practice.
Comprehensive
Textbook of Psychotherapy: Theory and Practice, 330.
Traducido por María Jesús Roa, Escuela de Psicología, UST.

PSICOTERAPIA CON CLIENTES LESBIANAS, GAYS Y BISEXUALES:
TEORIA Y PRACTICA.
Peter Goldblum
Samantha Pflum
Matthew Skinta
R. Wyatt Evans
Kimberly Balsam
Resumen
Aunque los avances en las actitudes de aceptación hacia las personas lesbianas, gay y bisexuales (LGB)
han sido bien documentados en los Estados Unidos en políticas e investigaciones, todavía existen
muchas formas de prejuicio y discriminación hacia esta población (Herek, 2009). Este capítulo aborda el
surgimiento de estrategias clínicas específicas diseñadas para ayudar a clientes lesbianas, gays y bisexuales
que manifiestan angustia psicológica. De acuerdo con los valores articulados por la Asociación
Estadounidense de Psicología (APA, 2012), los autores ven las orientaciones lesbiana, gay y bisexual
como una "variante natural del comportamiento humano" en lugar de una forma de psicopatología. Para
evitar ser demasiado inclusivo sin honrar las diferencias que existen entre los grupos, este capítulo se
enfoca en el tratamiento psicológico emergente para clientes LGB que experimentan angustia
psicológica. Dicho esto, es evidente que se debe dirigir una mayor investigación y atención clínica hacia
la comunidad transgénero, una población con necesidades de salud, factores de riesgo y puntos de
resiliencia únicos (Hendricks & Testa, 2012).
Palabras clave: orientación sexual, clientes lesbianas, clientes gay, clientes bisexuales, angustia
psicológica, estigma, estrés de las minorías
La homosexualidad1, a pesar de períodos y bolsas de tolerancia, ha sido percibida

durante mucho tiempo como moralmente repugnante (Bayer, 1987). Incluso aquellos que no
se alinearon estrechamente con el cristianismo occidental o la condena de la homosexualidad
por parte de otras religiones se confabularon en su denuncia de la homosexualidad como
pecaminosa. A principios del siglo XIX, incluso la discusión médica sobre la homosexualidad
se vio fuertemente impactada por la larga tradición religiosa (Bayer, 1987). A medida que la
investigación médica de la homosexualidad ganaba más influencia, la literatura la enmarcaba
como influenciada por el medio ambiente y hereditaria/genética, pero sostenía que la
Goldblum, P et al. (2016). Psychotherapy With Lesbian, Gay and Bisexual clients: Theory and Practice. Comprehensive

homosexualidad era una perversión de la sexualidad humana normal y estaba estrechamente
relacionada con otras formas de patología.
A fines del siglo XIX, Sigmund Freud fue pionero en un cambio notable en la
comprensión de la variación de la sexualidad humana (Brill, 2005). Freud denotó una
interacción compleja de factores constitucionales, apego temprano y desarrollo sexual
frustrado como causales en la orientación homosexual; sin embargo, declaró explícitamente en
múltiples contextos que la homosexualidad no era, en sí misma, una enfermedad.
Generalmente pesimista sobre los esfuerzos de cambio terapéutico con respecto a la
orientación sexual, Freud se destacó de muchos psicoanalistas posteriores que desarrollaron
teorías y técnicas para provocar este cambio. Incluso cuando las escuelas de pensamiento
dentro de la psicología y la psiquiatría comenzaron a diversificarse durante la década de 1950,
en general se mantuvo el consenso con respecto a la naturaleza patológica de la
homosexualidad (Bayer, 1987). En 1952, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM) incluyó la homosexualidad entre los trastornos sociopáticos de la
personalidad y, aunque surgieron desafíos políticos, el diagnóstico no se eliminó hasta 1973. El
cambio posterior ha progresado a un ritmo cada vez más rápido hacia una aceptación. de la
identidad lesbiana, gay y bisexual (LGB) y un enfoque afirmativo de la psicoterapia con clientes
LGB.
Antes de la década de 1970 y el cambio de visión de la homosexualidad como una

patología, el principal objetivo del tratamiento de psicoterapia con clientes de minorías sexuales
era cambiar su orientación homosexual (Ritter & Terndrup, 2002). La desclasificación de la
homosexualidad como trastorno mental y la consiguiente revisión e informe de la Asociación
Americana de Psicología (APA, por sus siglas en ingles) (2000) alteraron el enfoque de la
psicoterapia con clientes LGB. Este cambio, adoptado por los defensores de todas las
orientaciones teóricas excepto el psicoanálisis clásico, se basaba en la afirmación de las
identidades sexuales de las personas LGB (Ritter & Terndrup, 2002). Los enfoques de la
literatura temprana en terapia afirmativa incluían abordar los efectos de los factores estresantes
externos relacionados con la identidad LGB de uno, la internalización del estigma social y
técnicas de psicoterapia específicas para problemas experimentados únicamente por clientes
LGB (Ritter & Terndrup, 2002). Hasta hace muy poco, no existían enfoques sistemáticos de
psicoterapia específicamente para clientes LGB. En cambio, los primeros esfuerzos

terapéuticos afirmativos aparecieron más como prácticas en competencia cultural con
formulaciones de casos apropiadamente sintonizadas y objetivos terapéuticos dirigidos
selectivamente (Ritter & Terndrup, 2002).
PRINCIPALES DESARROLLOS TEÓRICOS Y VARIACIONES
Disparidades de salud mental entre las poblaciones LGB
Hoy en día, la mayoría de los investigadores estarían de acuerdo en que una orientación
homosexual o bisexual en sí misma no causa trastornos psicológicos y que la mayoría de las
personas pertenecientes a minorías sexuales son sanas, funcionan bien y son resilientes (Savin-
Williams, 2005). Sin embargo, la mayor prevalencia continua de trastornos de salud mental en
las poblaciones LGB sugiere que algo relacionado con la pertenencia a este grupo contribuye a
estos resultados negativos. Actualmente, la mejor explicación científicamente fundamentada
para esta disparidad es que se debe a la carga adicional de discriminación, estigma y prejuicio
dirigidos hacia las personas y la comunidad LGB (APA, 2012).
A pesar de los aumentos en la aceptación social de las identidades no heterosexuales,

las personas LGB continúan mostrando un mayor riesgo de problemas de salud física y mental.
La investigación existente ha documentado una mayor prevalencia de trastornos del estado de
ánimo, ansiedad y uso de sustancias entre las personas LGB en comparación con sus
contrapartes heterosexuales (Cochran & Mays, 2000). Esto es especialmente cierto para las
personas LGB de minorías étnicas, estatus socioeconómico más bajo y regiones de los Estados
Unidos que se adhieren a valores políticos más conservadores (Meyer, Teylan y Schwartz,
2014). Una revisión y metaanálisis de King y colegas (King, Semlyen, Killaspy, Nazareth y
Osborn, 2007) reveló que el riesgo de depresión, trastornos de ansiedad y dependencia de
sustancias era al menos 1,5 veces mayor en las personas LGB, y que la número de intentos de
suicidio fue el doble en comparación con los individuos heterosexuales. Debido a estas
experiencias y disparidades, existe la necesidad de que los médicos desarrollen una
competencia cultural específica para trabajar con esta población de clientes.
Tal vez de manera relacionada, las lesbianas y los hombres homosexuales son más
propensos que sus pares heterosexuales a buscar servicios profesionales de salud mental,

independientemente de si cumplen los criterios para algún trastorno psiquiátrico importante
(Balsam, Rothblum y Beauchaine, 2005; Cochran y Mays, 2000). Esto puede deberse a normas
culturales dentro de la comunidad LGB que normalizan la búsqueda de ayuda y la psicoterapia
en particular. Estas normas probablemente se desarrollaron a partir de las necesidades de los
hombres homosexuales que enfrentaron la mayor carga psicológica de hacer frente a la
epidemia del VIH (Cochran & Mays, 2000; Pobuda, Crothers, Goldblum, Dilley & Koopman,
2008) y de la autorreflexión, introspectiva naturaleza de llegar a un acuerdo con una identidad
de minoría sexual y desarrollar estrategias para salir del armario ante los demás (Meyer, 2003).
Teoría del estrés de las minorías
Según la teoría del estrés de las minorías, las condiciones del entorno social y cultural
específicas de la experiencia de ser miembro de un grupo minoritario sirven como fuentes de
estrés que contribuyen a los síntomas de salud mental. Por lo tanto, para las poblaciones LGB,
el estigma social y los prejuicios que acompañan a una orientación no heterosexual conducen a
resultados negativos para la salud mental. El estrés de las minorías, por lo tanto, se
conceptualiza como “estrés excedente experimentado por aquellos de categorías sociales
estigmatizadas” como resultado de su identidad minoritaria (Meyer, 2003, p. 3). La
investigación contemporánea indica consistentemente que la teoría del estrés de las minorías es
un medio valioso para comprender las tasas desproporcionadamente altas de problemas de
salud mental en la comunidad LGB (APA, 2009; Cochran & Mays, 2000; Meyer, 2003). La
evidencia de los estudios existentes respalda la hipótesis del estrés de las minorías de que las
poblaciones LGB son más vulnerables a los problemas de salud mental que sus contrapartes
heterosexuales. Esta vulnerabilidad es particularmente destacada por las tasas más altas de
ideación e intentos suicidas en la población LGB (Cochran & Mays, 2007; Meyer, 2003).
El estrés de las minorías se conceptualiza como (a) único y aditivo a los estresores
generales, (b) crónico y estable, y (c) de base social (Meyer, 2003). El estrés de las minorías
representa un nivel de estrés por encima y más allá del experimentado por todos los individuos
en una sociedad en particular, por lo que requiere que los individuos de las minorías
estigmatizadas realicen un esfuerzo de adaptación mayor que el que se requiere de los demás.
La cronicidad del estrés de las minorías es el resultado de una estructura subyacente estable de
una sociedad que constantemente enfatiza ciertos valores, normas y costumbres. Además, la

naturaleza social del estrés de las minorías se deriva de “procesos sociales, instituciones y
estructuras más allá del individuo en lugar de eventos o condiciones individuales que
caracterizan a los estresores generales” (Meyer, 2003, p. 4). El estrés de las minorías involucra
un continuo de procesos distales y proximales que consideran el impacto de las condiciones
sociales y culturales en los individuos (Meyer, 2003). En el modelo de estrés minoritario, los
estresores distales representan eventos y condiciones objetivos, mientras que los estresores
proximales son más personales y subjetivos, y se basan en la evaluación individual. La
naturaleza distal de las estructuras sociales se vuelve próxima cuando se juzga que es
psicológicamente importante para un individuo dado (Meyer, 2003).
Hatzenbuehler, Hilt y Nolen-Hoeksema (2010) propusieron el modelo de mediación

del estrés, una extensión de la teoría del estrés de las minorías. En este modelo, las personas
LGB experimentan un aumento de los factores estresantes del estatus de minoría
(discriminación, rechazo y eventos negativos de la vida) que afectan negativamente su
capacidad para hacer frente a una variedad de factores estresantes generales. Estos autores
argumentan que el estrés de las minorías afecta los procesos psicológicos generales, que a su
vez afectan la angustia psicológica. Estos déficits de procesos psicológicos incluyen
afrontamiento rumiante, dificultades interpersonales (p. ej., tendencia a la evitación social) y
mecanismos cognitivos negativos (p. ej., desesperanza, autoesquemas negativos).
Psicoterapia Afirmativa LGB
En esencia, la terapia afirmativa sugiere que el desarrollo de una identidad sexual

positiva es esencial para el desarrollo de una autoestima positiva de los clientes LGB. Además,
los problemas relacionados con la confusión de la identidad sexual no siempre son el foco de
la terapia. El enfoque puede ser el estrés de las minorías, la victimización y los problemas de
salud mental posteriores que resultan de los desafíos únicos que enfrentan las personas LGB
(salir del armario, manejar las relaciones entre personas del mismo sexo, homofobia
internalizada). Las conceptualizaciones iniciales de la terapia afirmativa LGB se centraron en la
integración de (1) el conocimiento y la conciencia del terapeuta sobre las consideraciones
culturales y de desarrollo únicas para las personas LGB, (2) el propio autoconocimiento del
terapeuta y (3) la transformación de esta conciencia. y el conocimiento en habilidades
terapéuticas exitosas (Perez, DeBord, & Bieschke, 2000).

Luego de una extensa revisión de la literatura por parte de un grupo de trabajo
establecido por la División 44 de la APA, las Pautas para la psicoterapia con clientes lesbianas,
gays y bisexuales establecieron una base de información para el tratamiento con clientes LGB
(APA, 2000). Posteriormente, las pautas de la APA para respuestas terapéuticas apropiadas a la
orientación sexual (2009) y para la práctica con clientes lesbianas, gays y bisexuales (2012)
demarcaron aún más el cambio hacia una postura positiva y de aceptación con respecto a las
personas LGB y enfoques terapéuticos afirmativos con clientes LGB. Este informe también
advirtió sobre los peligros inherentes a los esfuerzos de cambio de orientación sexual (a
menudo conocidos como “terapia reparadora”), especialmente con los jóvenes.
No existe un consenso claro con respecto al marco teórico adecuado para la terapia
afirmativa LGB (Johnson, 2012). Pachankis y Goldfried (2013) enfatizan el impacto del
"heterocentrismo" social e individual en la conceptualización y el tratamiento de los clientes
por parte de los terapeutas. Al hacerlo, notaron que muchos médicos demuestran una creencia
miope, aunque bien intencionada, de que los clientes LGB deben ser tratados de la misma
manera que los clientes heterosexuales. De manera similar a los desafíos que se abordan contra
los enfoques "daltónicos", esta perspectiva no tiene en cuenta los problemas únicos que
enfrentan las personas LGB.
Johnson (2012) conceptualizó la terapia afirmativa gay como un enfoque terapéutico en

lugar de una psicoterapia específica. De manera similar, Alessi (2014) aplicó la perspectiva
teórica del estrés de las minorías a un enfoque integrador de la terapia afirmativa, que
incorporó técnicas tanto de la TCC como de la psicoterapia psicodinámica. Al describir este
enfoque, Alessi (2014) señala que no es un enfoque de práctica independiente, sino una mejora
del enfoque y las técnicas de intervención del terapeuta. Dicho esto, la psicoterapia afirmativa
LGB podría implicar técnicas específicas, particularmente en lo que se refiere al manejo del
estrés de las minorías (Alessi, 2014).
PRINCIPIOS DE CAMBIO
Si bien el debate sobre los elementos esenciales necesarios para el cambio dentro de la
psicoterapia en general continúa desafiando el campo (Castonguay & Beutler, 2006), la
identificación de elementos clave de cambio específicos para trabajar con clientes LGB está
aún más en pañales. Las siguientes recomendaciones se derivan teóricamente principalmente

de la literatura sobre el estrés minoritario y la terapia afirmativa. Se han postulado varios otros
enfoques sobre la cuestión de los componentes clave de la psicoterapia afirmativa con clientes
LGB y vale la pena que el lector los considere detenidamente: Directrices de la APA para la
práctica psicológica con clientes lesbianas, gays y bisexuales (2012) y el modelo ESTEEM
(Effective Skills to Empower Effective Men) para trabajar con hombres de minorías sexuales
(Pachankis, 2014). Aunque existe una amplia superposición en los principios identificados por
cada uno de estos enfoques, la lista actual de principios trata de cubrir todas las minorías
sexuales (lesbianas, gays, bisexuales) y proporciona principios específicos para el cambio entre
los clientes LGB.
Establecer una alianza terapéutica afirmativa
Al decidir qué forma de psicoterapia está indicada para clientes de minorías sexuales,
Fassinger (2000) recomienda que todas las intervenciones psicoterapéuticas se basen en
principios humanistas, especialmente en relación con el desarrollo de una relación terapéutica
respetuosa y de aceptación. En sus palabras, “las condiciones de opresión social, institucional e
individual que enfrentan las personas LGB claramente exigen los efectos de mejora de una
relación cálida, de apoyo e incondicionalmente respetuosa” (p. 107).
Muchos clientes LGB están muy sensibilizados al rechazo; Haber experimentado

sesgos y prejuicios homofóbicos puede dificultar que los clientes LGB hablen de sus
atracciones o comportamientos sexuales con un terapeuta. Los clientes también pueden estar
profundamente sintonizados con formas sutiles de amenazas estereotipadas, en las que los
terapeutas transmiten inconscientemente su incomodidad con la discusión de aspectos de la
vida de la persona LGB y señalan expectativas sutiles que limitan la superación personal de sus
clientes (Steele & Aronson, 1995).
Durante las últimas décadas, los investigadores han tratado de determinar qué
características de los terapeutas se adaptan mejor a los clientes LGB. Dadas las diferencias
significativas dentro del grupo planteadas por edad, raza, clase y otros datos demográficos, no
se puede encontrar una respuesta fácil para esta pregunta. Hay alguna evidencia que sugiere
que muchos clientes LGB prefieren que su terapeuta se identifique como LGB (Kaufman et
al., 1997), mientras que otros encontraron que mantener una postura de terapia afirmativa es
más importante que la coincidencia de identidad sexual (Jones & Gabriel, 1999).

En un estudio de 2006, Burckell y Goldfried investigaron las características de los
terapeutas valoradas por los clientes LGB. Utilizando la metodología de clasificación Q, se
preguntó a 42 adultos no heterosexuales sobre sus experiencias terapéuticas pasadas y qué
buscarían en un terapeuta en el futuro; y los categorizó como desfavorables, neutrales,
beneficiosos y esenciales. Burckell y Goldfried dividieron además estas respuestas en dos casos:
orientación sexual destacada y orientación sexual no destacada para el problema que se
presenta. Encontraron a los participantes "terapeutas deseados con conocimientos específicos
de LGB, así como habilidades terapéuticas generales" (p. 32). Esto sostenía si el problema que
presentaban estaba relacionado con su orientación sexual. Tener un terapeuta con una
identidad sexual minoritaria era más importante para los clientes cuando sus problemas se
relacionaban con su identidad sexual. En el extremo negativo de la escala, los encuestados no
se sentían cómodos con un terapeuta con poco conocimiento sobre temas de minorías
sexuales y sintieron que esto obstaculizaría la libre expresión de sus preocupaciones (Burckell
& Goldfried, 2006).
Reducir el estrés de las minorías
La reducción del estrés de las minorías es una piedra angular de la terapia afirmativa
contemporánea. Este modelo articula cuatro procesos que pueden ser el foco de la
psicoterapia, enumerados de distal a proximal: (a) condiciones y eventos estresantes externos
que pueden ser tanto crónicos como agudos; (b) expectativas de eventos estresantes,
acompañadas de hipervigilancia a las señales de tales eventos (expectativas de rechazo); (c)
internalización de actitudes sociales negativas, a menudo denominada homofobia internalizada;
y (d) ocultamiento de la propia orientación sexual (no divulgación). Para las personas LGB, los
procesos proximales, incluida la homofobia internalizada, las expectativas de rechazo y la no
divulgación de la orientación sexual, están más estrechamente relacionados con la angustia
relacionada con la identidad de minoría sexual de uno (Meyer, 2003). Estos factores proximales
también pueden ser más susceptibles de cambio dentro de la psicoterapia.
En el modelo de mediación de Hatzenbuehler y colegas (Hatzenbuehler, Hilt y Nolen-

Hoeksema, 2010), la relación entre el estrés de las minorías y los trastornos psicológicos se
explica mejor por la presencia de déficits en los procesos psicológicos generales. Al ayudar a
explicar los mecanismos que conectan la experiencia del estrés de las minorías con el trastorno

psicológico, estos autores mejoran la capacidad de los médicos para ser más específicos en la
orientación de las intervenciones psicoterapéuticas grupales e individuales. También plantean la
pregunta de por qué algunas personas que experimentan estresores minoritarios muestran
angustia psicológica, mientras que otras no.
La vergüenza se ha identificado como una consecuencia común del estrés de las

minorías. Si bien no es un diagnóstico clínico, la vergüenza se ha relacionado con varios
problemas y psicopatologías diferentes, incluida la depresión (Orth, Berking y Burkhardt,
2006), el trastorno de estrés postraumático (Wilson, Drozdek y Turkovic, 2006), el abuso de
sustancias (Dearing, Stuewig y Tangney, 2005) y suicidio (Hastings, Northman y Tangney,
2000). La vergüenza es creada y mantenida por nuestra sensación de ser devaluados a los ojos
de los demás y de nosotros mismos (Kaufman & Raphael, 1997). En consecuencia, la
reducción de la vergüenza que tienen los clientes LGB es un pilar de la terapia afirmativa.
Mientras que el concepto de estrés minoritario del auto estigma se centra en el contenido de
los pensamientos sobre uno mismo, la vergüenza es tanto una consecuencia afectiva de esos
pensamientos como un estímulo para el contenido mental autocrítico (por ejemplo, "Estoy
dañado").
Existen pocos estudios sistemáticos sobre la vergüenza y la religión entre las minorías
sexuales. Schuck y Liddle (2001) revisaron la literatura existente y realizaron un estudio de
método mixto, cualitativo y cuantitativo, de 66 lesbianas, gays y bisexuales para comprender los
conflictos que experimentan entre su identidad sexual y su religión. También investigaron las
estrategias que las personas usaban para reducir estos conflictos, como cambiar los lugares
religiosos o eliminar la religión por completo. Finalmente, indagaron sobre la consecuencia de
sus pensamientos y emociones conflictivas, como postergar la salida del armario y/u ocultar su
identidad sexual. Schuck y Liddle animan a los terapeutas a abordar cuestiones de conflictos
religiosos y sus consecuencias emocionales, como la vergüenza y la culpa.
Mejorar el afrontamiento
Según Hatzenbuehler (2009), los déficits de afrontamiento ya sean específicos o

generales de las minorías sexuales, son más comunes entre las minorías sexuales y de género.
Se ha demostrado que el proceso de “salir del armario” o revelar la propia identidad sexual
mejora las habilidades de muchas personas LGB para hacer frente a los efectos adversos del

estrés y la discriminación social al brindar apoyo y afrontamiento a nivel de grupo (Meyer,
2003). La identificación positiva con un grupo minoritario puede proporcionar una experiencia
emocional correctiva, alineando a los individuos minoritarios con otros similares y
amortiguando el estigma experimentado por la cultura dominante. El grupo minoritario puede
servir posteriormente para replantear y reevaluar la experiencia de estrés y estigma de un
individuo. La reevaluación está en el corazón de la psicoterapia afirmativa para personas LGB,
cuyo objetivo es empoderar y validar a la persona perteneciente a una minoría (Meyer, 2003).
En su emblemático libro de autoayuda gay, Loving Someone Gay (1977), Don Clark usó el humor
y la sabiduría para replantear el hecho de ser gay como algo alegre en lugar de vergonzoso. En
este pasaje de la segunda edición de su libro, Clark (1987) convierte la vergüenza en orgullo al
describir lo que le gusta de ser gay:
Me gusta saber que los hombres son posibles parejas amorosas en lugar de
competidores o enemigos. Me gusta que los gays sepamos realmente que es mejor
hacer el amor que hacer la guerra. Me gusta caminar por la calle e intercambiar una
mirada y una sonrisa con otra persona Gay, reconociendo que estamos relacionados y
lo sabemos. (pág. 104).
Aunque la experiencia de Clark representa la de un hombre blanco bien educado de

clase media alta que vive en San Francisco, su capacidad para transformar las actitudes
negativas hacia ser gay en positivas es fundamental para deshacer la homofobia internalizada
para todas las personas de minorías sexuales.
Los enfoques terapéuticos afirmativos para las personas LGB pueden servir para
reforzar las estrategias de afrontamiento tanto a nivel personal como grupal para contrarrestar
el estrés de las minorías. Como indica el marco de estrés de las minorías de Meyer (2003), los
individuos deben acceder y utilizar los recursos a nivel de grupo, lo que potencialmente limita
la disponibilidad de un afrontamiento efectivo cuando estos recursos están sujetos a
impuestos. Algunas personas LGB pueden tener habilidades de afrontamiento personales
satisfactorias, pero carecen de recursos de afrontamiento de minorías basados en la comunidad
(Meyer, 2003). Las terapias afirmativas pueden aumentar el acceso y la utilización de ambos
tipos de recursos, lo que facilita el crecimiento personal y la conexión con la comunidad
minoritaria.

Mejorar las relaciones interpersonales
Dado el aumento de los factores de estrés social y cultural que se les impone, no
sorprende que muchos clientes de minorías sexuales experimenten desafíos interpersonales
significativos. Estos desafíos son a menudo elementos clave en la etiología y el mantenimiento
de la angustia psicológica. Como se discutió anteriormente, la internalización de actitudes
negativas y la expectativa de rechazo de los demás son componentes centrales del estrés de las
minorías. Al abordar estos desafíos interpersonales, el modelo de mediación de Hatzenbuehler
(2009) postula que la capacidad de las personas LGB para acceder y mantener el apoyo social
es un factor que diferencia a quienes experimentan angustia psicológica de quienes no. Los
clientes LGB pueden beneficiarse de una evaluación de la adecuación y su satisfacción con el
apoyo emocional que reciben de otras personas en sus vidas, incluidas parejas, relaciones
sexuales íntimas, amigos, familias biológicas, hijos, compañeros de trabajo y participantes en su
comunidad. Se ha utilizado un fenómeno conocido como “familia de elección” para describir
la importancia que muchas personas pertenecientes a minorías sexuales y de género otorgan al
apoyo que reciben de un grupo de amigos íntimos. La pérdida o los conflictos dentro de estas
redes cercanas pueden generar reacciones de estrés a menudo reservadas para la familia
biológica (Goldblum & Erickson, 1999).
Se han hecho grandes avances en los últimos 30 años en la aceptación de las relaciones
entre personas del mismo sexo, culminando recientemente con victorias legales para el
matrimonio entre personas del mismo sexo (Perry, 2014). La investigación que compara la tasa
de formación de relaciones y satisfacción entre parejas heterosexuales y del mismo sexo sugiere
que son comparables (Balsam, Beauchaine, Rothblum y Solomon, 2008). Sin embargo, se debe
tener cuidado de no subestimar el impacto negativo del estrés de las minorías en las personas
que desean establecer relaciones entre personas del mismo sexo o que desean mejorar la
calidad de su relación actual. Fingerhut y Peplau (2013) sugieren que una presión sobre la
estabilidad de la relación en las relaciones entre personas del mismo sexo que no se encuentra
en las relaciones heterosexuales es que las parejas de lesbianas, gays y bisexuales en promedio
tienen menos probabilidades de percibir barreras sustanciales para terminar sus relaciones, ya
sea desde el punto de vista legal. o dentro de sus redes sociales (Kurdek, 2005).
Afortunadamente, esta percepción puede estar cambiando a medida que más estados
reconocen el matrimonio entre personas del mismo sexo. Kurdek (2005) expresó una

perspectiva de equilibrio sobre este hallazgo al expresar su reconocimiento de que las
relaciones entre personas del mismo sexo “logran perdurar sin los beneficios de los apoyos
institucionales” (p. 253).
La investigación realizada por Frost y Meyer (2009) demuestra la compleja relación

entre el estrés de las minorías (es decir, la homofobia internalizada, la falta de conexión con la
comunidad), la depresión y la tensión en las relaciones. Estos autores descubrieron que la
depresión medía el impacto de la homofobia internalizada en la satisfacción de la relación, y
señalaron que "la homofobia internalizada conduce a problemas de relación principalmente al
aumentar los síntomas depresivos" (p. 105). Posteriormente, se advierte a los médicos que no
sobrestimen el papel causal de la homofobia internalizada en los problemas de relación.
Además, sugieren que los médicos no deben confundir los bajos niveles de "exterioridad" con
la homofobia internalizada. La decisión de una persona LGB de declararse abiertamente ante
los demás es complicada y no se explica completamente por el grado en que tiene opiniones
negativas relacionadas con ser lesbiana, gay o bisexual. Aunque es esencial evitar exagerar la
simple relación entre la homofobia internalizada y la intimidad, también es importante
considerar el papel del estrés de las minorías sexuales tanto en la angustia psicológica como en
los problemas de relación. Con este fin, Frost y Meyer (2009) sugieren que “los médicos deben
prestar mucha atención a la homofobia internalizada incluso si el individuo se ha revelado ante
otras personas importantes y demuestra una participación positiva en la comunidad LGB” (p.
108).
Terapia afirmativa integrada: Un ejemplo
Para abordar la necesidad de una terapia afirmativa basada en la evidencia para clientes
LGB, los médicos e investigadores del Centro para la Investigación Aplicada Basada en la
Evidencia LGBTQ (CIABE) están desarrollando una terapia afirmativa integradora (TAI).
Basado en un enfoque de psicoterapia basado en principios y respaldado por evidencia (Beutler
& Harwood, 2000; Pachankis & Goldfried, 2013), TAI evalúa a los clientes LGB para
determinar si los aspectos del estrés de la minoría sexual (EMS) contribuyen a sus síntomas o
les impiden cumplir con sus necesidades. metas de la vida. Tres principios fundamentales
subyacen a TAI: (1) la homosexualidad y la inconformidad de género son variantes naturales
del comportamiento humano, (2) las personas LGB experimentan estrés adicional al vivir en

una sociedad homofóbica que puede tener efectos psicológicos y físicos negativos, y (3) el
proceso de desarrollo de una identidad LGB positiva a menudo requiere deshacer activamente
las actitudes homofóbicas internalizadas.
El objetivo principal de TAI es identificar los problemas psicológicos y sociales que

interfieren con los clientes para alcanzar sus objetivos de vida y trabajar en colaboración para
encontrar soluciones a estos problemas. Los terapeutas de TAI valoran el derecho de los
clientes a la autonomía y la autodeterminación. Por lo tanto, no presionan a los clientes para
que tomen decisiones específicas sobre su expresión sexual o de género. Se alienta a los
clientes a moverse a su propio ritmo y determinar sus propios resultados deseados. Esto
incluye cómo, cuándo y con quién desean compartir información sobre sus identidades
sexuales y de género.
"Pasando la prueba"
La TAI ha adaptado el término "pasar la prueba" de Weiss (1993) para describir un

proceso en el que los clientes LGB prueban el nivel de comodidad de su terapeuta al discutir
temas relacionados con LGB. Comenzando con la decisión de revelar su identidad sexual y
continuando a lo largo de la terapia, los clientes determinan el grado en el que comparten sus
pensamientos y sentimientos vulnerables relacionados con sus experiencias LGB. Las
estrategias que utilizan los terapeutas afirmativos para "pasar la prueba" incluyen ser curiosos,
empáticos, tener conocimiento sobre las comunidades e identidades LGB, comprender el
impacto del estrés de las minorías y ser competentes y estar bien informados para abordar los
problemas de identidad sexual y de género. Las indicaciones de que el terapeuta ha pasado la
prueba incluyen que el cliente parezca menos cauteloso y tenso, hable con más libertad,
exprese emociones difíciles (vergüenza, miedo, tristeza o enojo), esté más dispuesto a discutir
conflictos y significados relacionados con ser LGB y experimente con nuevas formas de
afrontar el estrés de ser una minoría sexual.
Evaluación Clínica Integrada
Se lleva a cabo una evaluación clínica integrada para identificar áreas problemáticas en
todos los aspectos de la vida del cliente, no solo aquellas relacionadas con cuestiones de
minorías sexuales y de género. A través de esta revisión exhaustiva, el médico equilibra la

amenaza de sobre atribuir o minimizar la etiología y los mecanismos de los problemas del
cliente. a cuestiones relacionadas con la orientación o la identidad sexual. Los médicos de TAI
se esfuerzan por comprender a sus clientes dentro de los contextos culturales y sociales (por
ejemplo, raza, edad, etnia, clase), la homofobia internalizada y su nivel de conexión con la
comunidad LGB. Se ha desarrollado un protocolo de evaluación de tres partes, comenzando
con una Escala de Estrés de Minorías (EEM) de 12 ítems para determinar si se requiere una
investigación más intensiva del estrés de las minorías. En los estudios de validación iniciales, se
demostró que el EEM es más eficaz para predecir el malestar psicológico que el estado de
identidad sexual por sí solo (Chu et al., 2013). Al comparar las puntuaciones brutas del cliente
con las de un gráfico de puntuación T, los médicos pueden determinar el nivel de angustia en
cada escala. Si el cliente tiene puntajes elevados en una escala, se debe realizar una evaluación
más profunda relacionada con el estrés de las minorías. Esto incluirá una entrevista clínica de
experiencias relacionadas con "salir del armario", que proporciona información para ubicar los
problemas de los clientes dentro de un modelo de desarrollo de identidad sexual de cinco fases
e identifica áreas de fortaleza y debilidad. Recientemente, el evaluador de estrés de las minorías
se incorporó dentro de un sistema en línea conocido como InnerLife, que fue desarrollado por
Beutler y colegas (Innerlife.com, 2014) para ayudar a los médicos y sus clientes a determinar las
metas y estrategias del tratamiento que coincidan con las características del cliente. Según su
sitio web, "Innerlife STS se organiza en torno a principios establecidos por investigaciones que
se ha demostrado científicamente que provocan cambios positivos" (Innerlife.com, 2014). Al
incorporar tanto el estrés de las minorías como las medidas generales de angustia, las formas de
afrontamiento y las áreas problemáticas, se puede diseñar un plan de tratamiento integrado
para abordar la gama completa de preocupaciones del cliente. El sistema se puede utilizar para
una evaluación inicial y, posteriormente, para mapear el progreso del cliente en la terapia.
Planificación de tratamiento integrado
Al comprender a los clientes LGB dentro de un modelo de desarrollo, los médicos

pueden evaluar áreas problemáticas específicas para determinar mejor el enfoque del
tratamiento y la postura terapéutica (Ritter & Turndrup, 2002). Para este propósito, TAI ha
desarrollado un modelo de evaluación y tratamiento de cinco fases (ver Tabla 22.1). Las
primeras dos fases están denotadas por la conciencia de los clientes de las atracciones hacia el
mismo sexo mientras aún se identifican como heterosexuales. Estos clientes a menudo

expresan confusión y/o conflicto acerca de sus atracciones sexuales y si deben actuar sobre
ellas y cómo hacerlo. Durante esta fase, los clientes pueden comenzar a experimentar con la
actividad sexual entre personas del mismo sexo. Cada una de estas fases, que pueden no ser
estrictamente secuenciales y pueden revisarse periódicamente, varía en duración desde
períodos cortos hasta muchos años. Si bien es transparente sobre la creencia de que la
homosexualidad es una variante natural de la sexualidad, la postura terapéutica durante las dos
primeras fases es principalmente exploratoria, ayudando a los clientes a descubrir mejor sus
atracciones y reconciliarlas con sus valores personales. Por ejemplo, los clientes que se
adhieren a las enseñanzas religiosas conservadoras pueden tener fuertes creencias
heteronormativas y experimentar depresión y desesperanza en cuanto a poder reconciliar sus
atracciones y estas creencias (Haldeman, 1996). En TAI, esta fase de la terapia se ha
denominado terapia de resolución de orientación sexual (TROS). En las fases tres a cinco, a los
clientes que tienen más clara su orientación e identidad sexual se les brinda un enfoque
afirmativo LGB más explícito (consulte la discusión anterior sobre la terapia afirmativa). Tener
estrategias específicas para ayudar a los clientes a entender cómo manejar su vida como una
persona LGB “fuera del armario” es útil, incluyendo estrategias para ayudar a los clientes a
determinar cuándo, dónde, cómo ya quién revelar su identidad sexual. Además, una
comprensión clara de los elementos únicos y comunes de la formación, mantenimiento y
terminación de relaciones LGB es útil a medida que los clientes dominan el "estar fuera". Una
competencia clínica clave con los clientes en cualquiera de las cinco fases es la capacidad de
identificar experiencias vergonzosas y deshacer la homofobia internalizada y el estigma
percibido. Con el tiempo, algunos clientes pueden reorganizarse y reconsiderar el papel que
juega su identidad LGB en sus vidas. Esta fase final, denominada “síntesis”, puede representar
un reajuste en la valencia de la importancia que tiene la identidad sexual para que los clientes
alcancen sus objetivos generales, de acuerdo con sus valores personales.
TABLA 22.1 El modelo de tratamiento de cinco fases

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
Conciencia, Cuestionamiento y Aceptación, etiquetado, Vivir: alcanzar los Síntesis: reexamen
confusión, conflicto. experimentación. divulgación objetivos de la vida de la adaptación

previa
TROS Exploratorio TROS Exploratorio TROS / TAI TAI Afirmativa TROS Exploratoria
Exploratoria y Afirmativa
afirmativa
Explorar: Animar: Explora y fomenta: Identificar: Aclarar valores:
• Atracciones: Búsqueda de Información, modelos, Los objetivos de Determinar la
erótica/emocional/es información, valores, metas trabajo y vida y el grado de prominencia de la
tilo de vida experimentación, amor, nivel de estrés de las identidad de la
• Homofobia toma de decisiones, divulgación y “salir del minorías sexuales minoría sexual en la
internalizada/estigma auto etiquetado o armario” como son una barrera jerarquía de las
percibido exclusión de habilidad. Determinar para alcanzar los identidades
• Expectativas identidad el nivel y la satisfacción objetivos. personales (p. ej.,
familiares de religión, trabajo,
• Aclarar valores exterioridad/ocultamie Reducir el estrés familia)
nto de las minorías
sexuales:
homofobia
internalizada,
estigma percibido,
encubrimiento
INVESTIGACIÓN SOBRE EFICACIA Y EFICACIA
En 2007, la Asociación Británica de Consejería realizó una revisión exhaustiva de la

literatura de investigación relacionada con la psicoterapia con clientes LGB y encontró que el
estado de la investigación en psicoterapia es muy deficiente (King et al., 2007). La investigación
revisada carecía de definiciones operativas consistentes, instrumentación psicométrica estándar,
grupos de control y diseños prospectivos. Las razones de esta falta de investigación
competente sobre la terapia afirmativa LGB no están del todo claras, pero pueden explicarse
parcialmente por el enfoque reciente en la investigación orientada a la salud pública sobre la
reducción de la transmisión del VIH y la falta de financiación para una investigación más

básica sobre la psicoterapia con clientes LGB. Desde el trabajo de King et al., se han reportado
varios estudios relacionados con la eficacia y la efectividad.
Terapia Cognitiva Conductual
A pesar de la ausencia de un cuerpo sólido de literatura, existen varias razones para

considerar que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es particularmente relevante y útil para
trabajar con la población LGB (Balsam, Martell y Safren, 2006; Martell, 2010). Primero, la
investigación de resultados ha encontrado que los enfoques de la TCC se encuentran entre los
tratamientos más efectivos y eficientes para los trastornos con alta prevalencia entre las
personas LGB, incluidos los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos
por uso de sustancias y el trastorno de estrés postraumático. En segundo lugar, los enfoques de
la TCC enfatizan la colaboración entre el terapeuta y el cliente, así como la participación de los
clientes para establecer y lograr objetivos terapéuticos. Tal enfoque puede ser particularmente
empoderador para una población de clientes estigmatizados y susceptible de abordar
preocupaciones culturalmente específicas. En tercer lugar, los enfoques contemporáneos de la
TCC se adaptan bien a la terapia multicultural en general, ya que incluyen el contexto social y
ambiental en la conceptualización del caso. Cuarto, los enfoques cognitivos pueden ser
particularmente efectivos para abordar la homofobia internalizada y transformar los esquemas
negativos de un cliente en esquemas positivos y afirmativos. De manera similar, los enfoques
conductuales generalmente incluyen instrucción directa y práctica de habilidades de
afrontamiento, que pueden ser útiles para los clientes que enfrentan prejuicios y estigmas
sociales. Finalmente, un beneficio adicional de la TCC es que este enfoque sin prejuicios es
apropiado para trabajar con poblaciones estigmatizadas.
Mejorar el manejo del VIH
Las intervenciones de TCC bien diseñadas para mejorar el afrontamiento y reducir el

afecto negativo con hombres homosexuales han sido más comunes en respuesta a la epidemia
de SIDA. Aunque los participantes eran a menudo hombres homosexuales y bisexuales, se
hizo poco esfuerzo por aplicar principios coherentes con la adaptación cultural. La mayoría de
estas intervenciones utilizaron formatos grupales para aumentar sus beneficios para la salud
pública. En general, estos estudios de intervención respaldan el uso de técnicas cognitivas
conductuales basadas en grupos, como el manejo del estrés, para aumentar el afrontamiento y

disminuir el estado de ánimo deprimido entre hombres homosexuales (Carrico et al., 2006). En
un estudio de control aleatorio, Carrico et al. (2006) demostraron que una intervención de
manejo del estrés cognitivo-conductual basada en grupos de 10 semanas tuvo éxito en mejorar
las habilidades de afrontamiento y disminuir el estado de ánimo deprimido entre los hombres
homosexuales VIH positivos. Especularon que el mecanismo de mejora incluía el aumento del
apoyo social que proporcionaba el formato grupal.
Reducir la homofobia internalizada
En uno de los pocos estudios que evaluaron directamente una intervención destinada a
reducir la homofobia internalizada (heterosexismo), Lin e Israel (2012) crearon y evaluaron
módulos en línea diseñados para reducir la homofobia internalizada (HI). Un grupo de 367
hombres homosexuales y bisexuales en edad universitaria completó medidas de HI,
autoestima, Outness y demografía. Usando un diseño experimental de solo publicación, los
participantes fueron asignados aleatoriamente a grupos experimentales y de control. Después
de completar sus módulos asignados (HI y módulos de control), los participantes tomaron una
escala HI. Se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en dos de los tres
aspectos de HI medidos por la escala. Aunque este estudio representa un paso en la dirección
correcta, varias limitaciones son motivo de preocupación. El estudio no midió el impacto que
tuvo la reducción de HI en variables de personalidad (autoestima) ni en el estado de ánimo.
Además, no se realizaron estudios de seguimiento para determinar el efecto de mayor alcance.
Reducir la depresión y la ansiedad
En el estudio de resultados más sofisticado de la terapia afirmativa hasta la fecha,

Pachankis y sus colegas (Pachankis, Hatzenbuehler, Rendina, Safren y Parsons, 2015)
realizaron un estudio de control aleatorio de un protocolo de terapia cognitivo-conductual para
hombres adultos jóvenes homosexuales y bisexuales basado en el estrés de las minorías teoría.
El objetivo de la terapia es reducir la depresión, la ansiedad y los riesgos de salud concurrentes
(uso de alcohol, compulsividad sexual, sexo sin condones) entre esta población. La
intervención denominada ESTEEM (ver más arriba) es una intervención de 10 sesiones
impartida individualmente basada en el Protocolo Unificado para el Tratamiento
Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales (Barlow et al., 2010). Adaptados para su uso
con hombres homosexuales, los módulos cubren la motivación del cliente, la exposición

interoceptiva y situacional, la reestructuración cognitiva, la atención plena y el autocontrol. En
el estudio de validación preliminar, todas las sesiones fueron grabadas en video y codificadas
para la fidelidad del tratamiento. La muestra final estuvo compuesta por 63 hombres de
minorías sexuales, con una edad promedio de 26 años. Los participantes fueron aleatorizados
en dos grupos: un grupo experimental inmediato y un grupo en lista de espera. Eventualmente,
todos los clientes disponibles recibieron intervención. Las medidas de resultado incluyeron
medidas específicas de LGB (estrés relacionado con los homosexuales, sensibilidad al rechazo
relacionado con los homosexuales, homofobia internalizada, ocultamiento de la orientación
sexual) y medidas generales de afrontamiento (rumia, dificultades de regulación emocional,
apoyo social percibido, asertividad). Al final de los 3 meses, los investigadores encontraron
reducciones significativas en los síntomas depresivos, la compulsividad sexual y el sexo anal
inseguro. También se midieron las mejoras en la autoeficacia en el uso de preservativos. Solo
se encontraron mejoras marginalmente significativas en la ansiedad. En general, los tamaños
del efecto para los resultados fueron de medianos a grandes. Los efectos del tratamiento
generalmente se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento. La investigación ESTEEM
representa el primer estudio de validación publicado de una intervención de psicoterapia
administrada individualmente basada en el modelo de estrés de las minorías y sirve como guía
para futuros investigadores en psicoterapia.
Psicoterapia Interpersonal
Dado el aumento de los factores de estrés social y cultural que se les impone, no
sorprende que muchos clientes de minorías sexuales experimenten desafíos interpersonales
significativos. Articulada por primera vez por Strupp y Binder (1984), la psicoterapia dinámica
de tiempo limitado (TLDP, por sus siglas en inglés) es un “enfoque interpersonal, sensible al
tiempo para pacientes con formas crónicas, generalizadas y disfuncionales de relacionarse”
(Levenson, 2003, p. 300). A través de un análisis del comportamiento desadaptativo
denominado patrón desadaptativo cíclico (PDC), se alienta a los clientes a experimentar con
modos alternativos de relacionarse.
Pobuda y colegas (2008) estudiaron los efectos del modelo Levenson de TLDP en la
reducción de la angustia de los hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH)
en una clínica comunitaria de salud mental que se especializaba en trabajar con personas con

VIH. Se informó una reducción significativa de las puntuaciones en una medida de resultado
(OQ-45.2). Si bien este estudio está limitado por la falta de un grupo de control, representa
uno de los pocos estudios de resultados de psicoterapia con HSH que utilizó una medida
estandarizada antes y después del tratamiento. Dado el hecho de que gran parte de los datos
recopilados coincidieron con la epidemia de SIDA en San Francisco, muchos de los temas
dentro de las terapias informadas estaban relacionados con el duelo por el SIDA de estos
hombres. Otros temas interpersonales estaban relacionados con la insatisfacción con la
capacidad de iniciar o mantener relaciones íntimas con personas del mismo sexo. Se necesitan
más investigaciones sobre la utilidad de las terapias interpersonales para combatir el estrés de
las minorías para determinar si las adaptaciones culturales mejoran la eficacia de este
tratamiento con clientes de minorías sexuales, independientemente de su estado serológico.
Terapia de Aceptación y Compromiso
La terapia de aceptación y compromiso (TAC) trabaja para reducir la evitación

experiencial y aumentar la flexibilidad psicológica (Hayes, Strosahl y Wilson, 2011). TAC
considera la experiencia central de evitar las emociones no deseadas, el contenido mental y las
verbalizaciones, así como los esfuerzos por distraer o controlar la experiencia momento a
momento de estos, como una forma exigente de comportamiento mental que paradójicamente
aumenta la experiencia subjetiva del estrés. La evitación experiencial se refiere a
comportamientos de evitación y hábitos mentales que ocurren en respuesta a experiencias
internas (Hayes, Strosahl y Wilson, 2011). Por ejemplo, un hombre bisexual que sus amigos y
familiares presumen que es heterosexual podría tener un pensamiento frecuente como “Seré
rechazado por mis amigos si supieran de mis relaciones pasadas con hombres”. También
puede optar por no revelar sus parejas sexuales o románticas, lo que reduce la confianza y la
experiencia de cercanía en relaciones significativas. La flexibilidad psicológica, por otro lado, se
refiere a estar plenamente presente en el momento, eligiendo actuar al servicio de los propios
valores, independientemente de las experiencias internas difíciles (Kashdan y Rottenberg,
2010). Esto podría significar el elegir hablar con un ser querido, incluso cuando se experimenta
miedo o se piensa que esto puede conducir al rechazo, a fin de tener una relación vulnerable y
de confianza.

Hay pocas intervenciones para el estigma que se hayan basado y evaluado
empíricamente, en particular para el estigma experimentado por las minorías sexuales. Entre
estas intervenciones, TAC (Hayes, Chun Kennedy, Edens y Locke, 2011) ha sido la más
investigada para el tratamiento del autoestigma y la vergüenza. TAC ha demostrado efectos en
la regulación de las emociones, lo que puede hacerlo particularmente efectivo para las minorías
sexuales, dada la conexión entre el estrés de las minorías y la regulación de las emociones
(Forman et al., 2012). El TAC para el estigma se enfoca en el miedo, la vergüenza y la
identificación con un grupo estigmatizado que se presenta como una barrera para vivir una
vida consistente con los valores propios. Se ha demostrado que TAC reduce la vergüenza y el
autoestigma entre los usuarios de sustancias (Luoma et al., 2008) y las personas con sobrepeso
(Lillis et al., 2009). TAC se ha utilizado tanto con el público en general como con los
proveedores de servicios para reducir las actitudes estigmatizantes hacia las personas con
enfermedades mentales (Masuda et al., 2007), usuarios de sustancias (Hayes, Follette y Linehan,
2004) y minorías raciales (Lillis y Hayes, 2007). Más recientemente, un estudio piloto con un
formato de terapia grupal encontró que TAC redujo con éxito el autoestigma y la depresión y
aumentó la calidad de vida y el apoyo social entre una pequeña muestra de hombres gay y
lesbianas que experimentaban conflictos sobre su orientación sexual (Yadavaia & Hayes, 2012).
DIVERSIDAD
Enfoques afirmativos como adaptaciones culturales de prácticas basadas en evidencia
Con la creciente importancia de la práctica basada en la evidencia, la necesidad de

examinar las adaptaciones específicas de LGB a la práctica estándar basada en la evidencia es
cada vez mayor. Los profesionales de la salud mental necesitan una comprensión más
profunda de si los protocolos de psicoterapia estándar funcionan con clientes LGB o si
requieren algún nivel de alteración. Por otro lado, se han planteado desafíos al uso de
procedimientos de investigación estándar para evaluar la psicoterapia con poblaciones de
minorías culturales (por ejemplo, estudios de control aleatorios). Bernal y colegas (2009)
recomiendan procedimientos de adaptación cultural que alteran los tratamientos basados en
evidencia para adaptarse mejor a las características personales y culturales de las comunidades.
Las adaptaciones culturales pueden incluir aumentar las actividades de reclutamiento, el idioma,
los procedimientos de intervención o la combinación cultural del proveedor y el participante.

Otros autores, incluidos McHugh, Murray y Barlow (2009), también cuestionan si la fidelidad
estricta al protocolo puede presentar una barrera para la difusión debido a la falta de
estructuras organizativas y los costos prohibitivos. Estos autores argumentan que, en lugar de
un cumplimiento rígido de los manuales de tratamiento, los programas basados en principios
que apuntan a objetivos conductuales específicos con procedimientos terapéuticos más
flexibles pueden adaptarse mejor a los sitios de servicio reales (McHugh et al., 2009).
Interseccionalidad de Múltiples Identidades Minoritarias
Las personas LGB de múltiples grupos minoritarios (p. ej., una lesbiana afroamericana,
un hombre gay con discapacidad física) pueden luchar contra los prejuicios y la discriminación
en múltiples frentes, y pueden tener problemas para superar los estereotipos negativos
vinculados a cada uno de sus estados minoritarios (Banks, 2012). Esta hipótesis de “doble
riesgo” postula que, a medida que las personas adquieren estatus de minoría, puede haber
menos recursos y sistemas de apoyo para abordar la combinación única de múltiples
identidades minoritarias (Hayes, Chun-Kennedy, Edens y Locke, 2011). Para los clientes LGB
de minorías étnicas, puede haber un mayor estrés asociado con "salir del armario" a los
miembros de la familia, particularmente dentro de culturas que enfatizan la procreación y la
continuación del linaje familiar. Las familias de las minorías étnicas LGB pueden tratar de
inculcar el orgullo racial y étnico en sus hijos, pero al mismo tiempo pueden rechazar o ignorar
sus identidades no heterosexuales. Las personas de color LGB deben lidiar con el racismo y la
exclusión de la comunidad blanca heterosexual en general, así como de la comunidad LGB
predominantemente blanca (Hayes, Chun-Kennedy, Edens y Locke, 2011).
La prominencia de la identidad y la valencia de la identidad son dos construcciones

centrales descritas en la literatura sobre interseccionalidad (Stirratt, Meyer, Ouellette y Gara,
2008). Entre los individuos con múltiples identidades minoritarias, la prominencia de la
identidad indica la importancia relativa que tiene cada identidad para la visión general de los
individuos sobre sí mismos y su autoestima. La valencia “se refiere a las características
evaluativas de la identidad y está ligada a la autovalidación” (Meyer, 2003, p. 8). La psicoterapia
afirmativa puede ayudar a los clientes LGB de múltiples minorías a evaluar la relevancia y el
valor de cada una de sus identidades y puede ayudar en la incorporación saludable de
identidades interseccionales (Meyer, 2003; Stirratt et al., 2008).

LGB-Terapia Afirmativa para Jóvenes
Con tasas más altas de jóvenes que se identifican públicamente como minorías
sexuales, los profesionales de la salud mental deben estar atentos a las preocupaciones y
consideraciones específicas de esta población. Los profesionales pueden proporcionar un
espacio seguro para que los jóvenes LGB revelen sus preocupaciones y afirmen su sexualidad,
pero primero deben señalar que están abiertos a la diversidad en la orientación sexual y las
relaciones. Después de “aprobar la prueba”, los profesionales pueden experimentar una mayor
divulgación de información relacionada con ser LGB y una mayor disposición a discutir las
preocupaciones relacionadas con la condición de minoría sexual (Weiss, 1993). Sin educación y
capacitación sobre temas específicos de LGB, es posible que los profesionales de la salud no
tengan las competencias necesarias para abordar las dificultades que son exclusivas de las
minorías sexuales (APA, 2012).
La psicoterapia afirmativa puede ser particularmente importante para los jóvenes LGB
que no se ajustan al género (es decir, no se ajustan a las presentaciones tradicionales de género
masculino y femenino). En comparación con los jóvenes de género típico, las personas que no
se ajustan al género corren un mayor riesgo de victimización entre pares, ajuste psicosocial
deficiente y tendencias suicidas (D'Augelli, Grossman y Starks, 2006). Cuando los niños
comienzan el preescolar, comprenden las categorías de género y perciben el impulso social
para ajustarse a las categorías de género (Toomey, Ryan, Diaz, Card y Russell, 2010). Los
jóvenes que no se ajustan al género son más propensos que sus pares que se ajustan al género a
reportar problemas de salud mental, así como victimización física y/o verbal basada en la
orientación sexual (D'Augelli et al., 2006). Entre los jóvenes adultos homosexuales existe una
asociación significativa entre la feminidad infantil y las tendencias suicidas, relación que está
mediada por experiencias de acoso escolar vinculadas a la identidad sexual y la expresión de
género (Friedman et al., 2006).
Las experiencias de los jóvenes que no se conforman con el género a menudo se

caracterizan por expectativas de rechazo, hipervigilancia ante la posible discriminación y
victimización basadas en la expresión de género, y la internalización de actitudes sociales
negativas con respecto a la no conformidad con el género. Estas experiencias indican que
varias facetas del marco de estrés de las minorías pueden ayudar a comprender las disparidades

de salud mental entre los jóvenes que no se conforman con el género, particularmente aquellos
que se identifican como LGB. Un enfoque terapéutico afirmativo con jóvenes LGB no
conformes con el género puede reforzar las habilidades de afrontamiento a nivel personal y
grupal y puede ayudar a los jóvenes a aplicar una valencia positiva tanto a su identidad sexual
como a su expresión de género.
ILUSTRACIÓN CLÍNICA
Frederica es una mujer de 33 años que emigró de Guatemala como refugiada política
cuando tenía 19 años. Ella fue testigo del asesinato de sus primos en la violencia relacionada
con las drogas y continúa experimentando esta escena regularmente. Se queja de que tiene
poco interés en su trabajo y tiene dificultad para dormir por la noche. Frederica afirma que
duda en asistir a eventos sociales con su familia y afirma que tiene miedo de salir de su casa.
Después de varias sesiones con Frederica, revela que se siente fuertemente atraída por otras
mujeres y tiene poco interés en casarse con un hombre (como su familia esperaría que hiciera).
Ella comunicó: “Eres la primera persona con la que he compartido esta información”. Parte de
su renuencia a asistir a eventos con su familia es que “siempre tratan de arreglar [ella]” con
hombres. Ha visto a una mujer en su vecindario por la que se siente muy atraída emocional y
físicamente. Dijo que se siente cómoda con la etiqueta "lesbiana" pero que no tiene experiencia
en conocer mujeres y entablar relaciones amorosas. Le preocupa salir del clóset ante su familia,
ya que son católicos devotos y ven cualquier identidad no heterosexual como “inmoral”. La
psicoterapia afirmativa con Frederica incluirá los siguientes componentes:
1. “Pasar la prueba” al señalar la apertura para discutir las atracciones hacia el mismo sexo
de Frederica y permitirle hablar sobre su identidad sexual en evolución de una manera
no patologizante.
2. Comprender los mecanismos que conectan la floreciente identidad sexual de Frederica
con su evitación social y su trauma pasado. Evaluar la gravedad y la naturaleza de la
angustia psicológica (incluido el diagnóstico del DSM-5) mediante el uso de una
evaluación integrada de los síntomas de la depresión y el trastorno de estrés
postraumático, así como el estrés de las minorías (estrés de las minorías sexuales, estrés
de los inmigrantes y estrés no específico).

3. Ayudar a Frederica a comprender mejor su orientación e identidad sexual. Usando la
entrevista clínica estructurada de cinco fases, Frederica y su terapeuta revisarán el
desarrollo de su identidad sexual, las fuentes de homofobia internalizada, la sensibilidad
al rechazo y el impacto psicológico del ocultamiento. Para ayudar a Frederica a
comprender la interacción entre su identidad sexual y las habilidades psicológicas de
afrontamiento, se desarrollará en colaboración una formulación de caso.
4. Desarrollar planes de tratamiento que integren estrategias para reducir sus síntomas
psicológicos (por ejemplo, técnicas de TCC y TAC), aumentar su autoaceptación y
orgullo, encontrar formas efectivas de hablar con su familia y amigos, y establecer
metas sociales que sean consistentes con ella. propios valores. Explorar los recursos de
la comunidad, específicamente relacionados con sus identidades sexuales y étnicas.
Discutir el impacto psicológico de un posible conflicto religioso, así como explorar el
apoyo religioso y social.
5. Evaluar el progreso y el ajuste del tratamiento en función de los objetivos actuales y en
evolución de Frederica.
CONCLUSIÓN Y PUNTOS CLAVE
Si bien se han logrado grandes avances en los últimos 30 años en el desarrollo de

enfoques afirmativos para la psicoterapia LGB, con un mayor enfoque en enfoques basados en
evidencia, se deben realizar esfuerzos para estudiar científicamente la efectividad de estos
enfoques. Esto requerirá esfuerzos adicionales para definir los tratamientos de manera
operativa, para evaluar cuidadosamente el progreso de los clientes utilizando protocolos de
tratamiento coherentes y para difundir los resultados a los profesionales clínicos. Ya sea que se
utilicen grupos de control aleatorios estándar o enfoques de observación y de proceso para la
investigación de resultados de psicoterapia, el trabajo futuro debe determinar si las
adaptaciones culturales generales a los enfoques de psicoterapia estándar o los enfoques
específicos de LGB son más efectivos y, de ser así, bajo qué circunstancias. Dada la historia de
discriminación y victimización de muchas personas LGB, la sensibilidad a la alianza de
tratamiento es esencial. Las medidas de alianza de tratamiento y la exploración clínica
cuidadosa pueden revelar la necesidad de transferir algunos clientes a médicos más informados
y competentes en psicoterapia LGB. Los enfoques que comprenden la naturaleza del

desarrollo de la identidad sexual pueden ayudar a enfocar las estrategias de tratamiento y las
posturas de tratamiento.
El campo de la investigación de la psicoterapia para las minorías sexuales está en

constante evolución, pero hoy en día está preocupado por algunas de las mismas
preocupaciones que existían en la década de 1970 cuando el DSM dejó de clasificar la
homosexualidad como un trastorno mental. Existen pocos ensayos clínicos sistemáticos para
determinar la eficacia de las terapias actuales o novedosas entre las minorías sexuales. Por estas
razones, y para el futuro cercano, puede ser que las mejores recomendaciones para una terapia
efectiva para las minorías sexuales estén basadas en la teoría y no necesariamente
empíricamente. Finalmente, se debe alentar a las agencias nacionales de financiación a que
presten atención a las recomendaciones del Instituto de Medicina (2011) en el llamado a
aumentar la financiación de la investigación clínica para mejorar el apoyo psicológico a la
comunidad LGB.
PREGUNTAS DE REVISIÓN
1. ¿Cuáles son los principales factores históricos, sociales y políticos que han contribuido
al desarrollo de la terapia afirmativa con clientes LGB?
2. ¿En qué se diferencia el estrés de las minorías del estrés que experimentan las personas
de la cultura mayoritaria?
3. ¿Cuáles son algunas de las razones por las que la TCC se considera útil para los clientes
LGB a pesar de la falta de pruebas empíricas sólidas?
4. En el modelo de tratamiento de cinco fases, ¿qué tipo de terapia se utiliza con los
clientes durante las dos primeras fases? ¿Cuál es la utilidad clínica de este tipo de
terapia durante estas fases?
5. ¿Cuáles son algunas consideraciones específicas de salud mental relevantes para la
psicoterapia con jóvenes LGB?
NOTA
1. El término “homosexualidad” se usa para denotar atracciones y comportamientos

hacia personas del mismo sexo en lugar de saber si las personas referidas seleccionan
identificarse a sí mismas como “lesbianas”, “gays” o “bisexuales”.

Goldblum Et Al - Psicoterapia Con LGB

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Goldblum Et Al - Psicoterapia Con LGB

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Goldblum, P et al. (2016). Psychotherapy With Lesbian, Gay and Bisexual clients: Theory and Practice.

La homosexualidad1, a pesar de períodos y bolsas de tolerancia, ha sido percibida

Antes de la década de 1970 y el cambio de visión de la homosexualidad como una

PRINCIPALES DESARROLLOS TEÓRICOS Y VARIACIONES

Disparidades de salud mental entre las poblaciones LGB

A pesar de los aumentos en la aceptación social de las identidades no heterosexuales,

Teoría del estrés de las minorías

Hatzenbuehler, Hilt y Nolen-Hoeksema (2010) propusieron el modelo de mediación

Psicoterapia Afirmativa LGB

En esencia, la terapia afirmativa sugiere que el desarrollo de una identidad sexual

Johnson (2012) conceptualizó la terapia afirmativa gay como un enfoque terapéutico en

Establecer una alianza terapéutica afirmativa

Muchos clientes LGB están muy sensibilizados al rechazo; Haber experimentado

Reducir el estrés de las minorías

En el modelo de mediación de Hatzenbuehler y colegas (Hatzenbuehler, Hilt y Nolen-

La vergüenza se ha identificado como una consecuencia común del estrés de las

Según Hatzenbuehler (2009), los déficits de afrontamiento ya sean específicos o

Aunque la experiencia de Clark representa la de un hombre blanco bien educado de

La investigación realizada por Frost y Meyer (2009) demuestra la compleja relación

Terapia afirmativa integrada: Un ejemplo

El objetivo principal de TAI es identificar los problemas psicológicos y sociales que

La TAI ha adaptado el término "pasar la prueba" de Weiss (1993) para describir un

Evaluación Clínica Integrada

Planificación de tratamiento integrado

Al comprender a los clientes LGB dentro de un modelo de desarrollo, los médicos

TABLA 22.1 El modelo de tratamiento de cinco fases

INVESTIGACIÓN SOBRE EFICACIA Y EFICACIA

En 2007, la Asociación Británica de Consejería realizó una revisión exhaustiva de la

Terapia Cognitiva Conductual

A pesar de la ausencia de un cuerpo sólido de literatura, existen varias razones para

Mejorar el manejo del VIH

Las intervenciones de TCC bien diseñadas para mejorar el afrontamiento y reducir el

Reducir la homofobia internalizada

Reducir la depresión y la ansiedad

En el estudio de resultados más sofisticado de la terapia afirmativa hasta la fecha,

Terapia de Aceptación y Compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (TAC) trabaja para reducir la evitación

Enfoques afirmativos como adaptaciones culturales de prácticas basadas en evidencia

Con la creciente importancia de la práctica basada en la evidencia, la necesidad de

Interseccionalidad de Múltiples Identidades Minoritarias

La prominencia de la identidad y la valencia de la identidad son dos construcciones

Las experiencias de los jóvenes que no se conforman con el género a menudo se

CONCLUSIÓN Y PUNTOS CLAVE

Si bien se han logrado grandes avances en los últimos 30 años en el desarrollo de

El campo de la investigación de la psicoterapia para las minorías sexuales está en

1. El término “homosexualidad” se usa para denotar atracciones y comportamientos

También podría gustarte