VERIFICACION ANTES DE COLOCAR UNA VACUN COVID -19 A UNA EMB

CONDICIONES PARA POBLACION GENERAL

Todas las condiciones deben ser "SI"
CONDICION
1.-El embarazo es de 14 semanas (3 meses) o más
2.-La mujer embarazada no ha recibido otro tipo de vacuna en el último mes (ej tétanos-influenza)

3.-La mujer embarazada recibió y entendió la siguiente información:

*Los estudios hasta ahora con vacunas no han incluido a embarazadas, por esto si bien por la experiencia y conocimientos disp
de expertos se piensa los riesgos son pequeños y los beneficios lo superan, no se cuenta aún con información lo suficientemen
los posibes riesgos
*Posibles efectos secundarios y qué hacer en caso de presentarlos (ej fiebre, dolor en el brazo,dolor de cabeza, etc
*Información sobre cómo acudir a consulta en caso de algún efecto secundario
*Se le brindará toda la atención de salud, sin importar si decide colocarse o no la vacuna
*No debe recibir vacuna de otro tipo hasta un mes después de la vacuna CovId-19 ejm toxoide tetánico, influenza, otros

4.-La mujer embarazada desea recibir la vacuna

5.-Cuenta con datos de contacto suficientes (teléfono y dirección escrita de forma clara y confirmada) para hacer seguimiento
6.-PARA EL PRIMER GRUPO DE EMBARAZADAS A VACUNARSE (PRIORIZACION) ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
*Es trabajadora de la salud
*Tiene alguna(s) comorbilidad:
Hipertensión
Diábetes
Cardiopatia
Obesidad
Cáncer
VIH +
Enfermedad Renal
Enfermedad respiratoria
Otra comorbildad de importancia
DICIONAL A LAS

SI NO
x
x

x
x
 ESTADO

N° NOMBRES APELLIDOS EDAD N° DE CEDULA

1- Cruzlenmy Briceño 29 22.106.172

2- Michel Angulo 27 21.394.495
3- Yesica Martinez 30
4- Francy Nieves 29 23.298.559
5- Carolina Andueza 17 30,298,778
SECTOR DE RESIDENCIA

SECTOR DE RESIDENCIA
ESTADO DE RESIDENCIA N° DE TEFEFONO TIEMPO DE EMBARAZO
MUNICIPIO ASIC

Araure Baraure 2 4245359393 25 semanas + 6 dias

Araure Baraure 3 Sector 9 4245869033 36 semanas + 5 dias
Araure Baraure 3 Sector 9 4147997734 37 semanas + 1 dia
Araure Baraure 3 Sector 9 4145536548 19 semanas + 9 dias
Araure Baraure 3 Sector 9 20 semanas + 2 días
 COMORBILIDAD/hipertensión, HA RECIBIDO ALGUNA VACUNA
diabetes. Obesidad, acrdiopatia, LOS ULTIMOS 16 DIAS FIRMA
cancer, VIH, enf renal, respiratoria
SI NO SI NO

X X
X X
X X
X X
X X