SOLICITUD: DESAFILIACIÓN POTESTATIVA (ADULTO)

SR. GERENTE GENERAL DE SALUDPOL

ATENCIÓN: EQUIPO FUNCIONAL DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DEL ASEGURADO

Yo,....................................................................................................................................., Titular PNP,

identificado con DNI N°………………………..CIP N°……………………….., domiciliado en ……………………..………..
….............................................................................................................................................................,
con número telefónico: ………………………………y correo electrónico.......................................................,
ante Ud. Con el debido respeto me presento y expongo que:

De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Legislativo N° 1267, Ley de la Policía Nacional del Perú;
Disposiciones Complementarias Modificatorias, Artículo 3, “La desafiliación de los derecho
habientes es potestativa, requiriendo para ello la conformidad del titular y del derecho
habiente”.

Ejerciendo el presente derecho, solicito a usted proceda con la desafiliación potestativa de mi

derechohabiente Padre ( ), Madre ( ), Cónyuge ( ), Hijo mayor de edad ( ):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

identificado(a) con DNI N° ……………………………………………

Por lo expuesto:

A usted Sr. Gerente, ruego acceder a mi petición por ser de justicia.

Conformidades que se expresan con las correspondientes firmas en el presente documento. Cabe
precisar que lo expresado en este escrito tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que en caso
de que se detectase alguna irregularidad los suscritos nos sometemos a las responsabilidades de
Ley.

………………………………………………… …………………………………………………….

FIRMA: TITULAR FIRMA: DERECHOHABIENTE

DNI N° DNI N°
CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO:

Chorrillos, …… de.…………………..….. de 202….

El suscrito acepta ser notificado por correo electrónico.