“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

ANEXO N° 3
AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN

Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor o apoderado:

……………………………………………………………………, identificado con DNI/CE/
Pasaporte N°……………………………………, con domicilio legal en
……………………………………………………………………………………………………..

Autorizo a mi menor hijo(a) o tutelado(a):

……………………………………………………………………., identificado(a) con DNI/ CE/
Pasaporte N° ……………………………………..., estudiante de la Institución Educativa:
…………………………………………………………………., del distrito de
…………………………………………….., UGEL: …………………………………. y
región………………………………………., a participar en los campeonatos de los Juegos
Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA 2022, en la etapa:
………………………………….., que se realizará en la ciudad de
………………………………………, en la categoría deportiva “……...” de: Damas:
Varones: , de la disciplina deportiva de:
……………………………………………………………………….. Asimismo, dejo constancia
que menor hijo(a) goza de buen estado de salud para participar en competencias
deportivas y paradeportivas de los JEDPA 2022.

___________, _______ de ___________________de 2022.

__________________________________ _______________________________
Firma del padre de familia o del tutor legal o apoderado Firma de la madre de familia o del tutor legal o apoderado

Nombre: ……………………………………… Nombre: ………………………………….

DNI: …………………………………………. DNI: ………………………………………
Dirección: …………………………………… Dirección: ……………………………….
………………………………………………... …………………………………………….
Teléfono: ……………………………………. Teléfono: …………………...……………

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