CAS 509 Dr.

Oyarzún
31/08/2018 Camila Pujado

COMPLEJO PULPA-DENTINA EN EL SENESCENTE

Al observar, no es normal que con 65-70 años, este paciente tenga dientes
fenotípicamente así, el envejecimiento genera cambios, sobre todo en el
color
Discusión de hace años es en cuanto al color de los dientes, proceso en el
cual el envejecimiento y las reacciones celulares y moleculares del complejo
pulpo-dentina determinan que en un individuo senescente, normal, no puede
haber dientes de ese color, porque hay una dinámica celular que hace que el
color vaya cambiando y también en
los huesos, cartílago, la piel (debido
a la oxidación y cambios en las
proteínas del cuerpo), con los años
también disminuye la resistencia a la
fractura.
Este paciente tiene este color dental por su edad.

Paciente de 73 años, desdentao parcial hace años,

llega a clínica a realizar tratamiento rehabilitador y
evidentemente lo que queda de su dentición es una
situación compleja rehabiliadora-endodóntica,
riesgo cariogénico es elevado, paciente es
complejo. Dientes denotan envejecimiento, pero
también hábitos y problemas difuncionales que
alteraron la forma y estructura dental.
En la radiografía se ve conductos estrechos, pero
visibles

Si se ve detenidamente los dientes, semiológicamente,

hipocráticamente, ver-tocar-mirar, vemos que la dentina tiene
una estructura diferente. Prmero, la dentina fisiológicmanete no
es brillante, podemos advertir que hay dos colores de la superficie
dentinaria expuesta, esta dentina se ha modificado estructural,
bioquímica y clínicamente ¿es un buen sustrato para rehabilitar?
¿qué materiales debiésemos usar?

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Cortes longitudinales de premolar extaído por ortodoncia. Se ve que hay

diferencias. Al aumentar la edad y por hábitos disfuncionales, la dentina se
modifica y su color cambia, hay modificación de tejidos con gran matriz
extracelular y fundamentalmente calcificada, mineralizada. La dentina y el
esmalte dental con los mejores ejemplos, la luz del conducto radicular y de la
cámara pulpar disminuye, hay síntesis de dentina secundaria y/o terciaria,
aumenta el componente fibrilar de la matriz dentinaria de la pulpa,
odontoblastos envejecen, disminuyen su número por apoptosis, la dentina se
modifica por caries dentales, las lesiones cervicales no cariosas son un tema
importante en el adulto mayor

La dentina se modifica, también, por

factores exógenos como las líneas vistas
aquí, que son causadas por tetraciclina.
Si observamos la radiografía, hay
complejidad relativa endodóntica, ya que
los conductos apenas se logran ver, en el
interior hay muchos pulpolitos,
calcificaciones no propias de un adulto,
ya que ocurren a cualquier edad
(calcificaciones distróficas no se desencadenan por la vejez, puede ser hasta por
ortodoncia).

Los pulpolitos son una complicación endodóntica, porque si se tiene

que hacer el acceso, una urgencia odontológica ambulatoria en un
paciente con pulpolitos, habrá
un problema clínico importante.
Estos pulpolitos perfectamente
pueden removerse con técnicas
simples; con accesos
endodóntico definido, se
remueven y permiten el acceso
a conductos.

En la imagen podemos observar que la dentina es muy

heterogénea, se ve la dentina transparente-opaca
modificada por algunos procesos de ingesta de
quelantes o antibióticos probablemente, además de
numerosos pulpolitos en la cámara pulpar. Observación
en aumento con hipoclorito de sodio permite una mejor
visión de los pulpolitos en la cámara.

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Para un endodoncista especialista la ausencia de luz radiográfica en un conducto radicular no es condición necesaria y
suficiente para hacer la terapia.

Si se mira con más aumento, vemos

dentina opaca y la luz del conducto en
distintos colores, estos son mecanismos
desconocidos, se oblitera por la dentina
que se escrelosa y dificulta el acceso
endodóntico, es una dentina más dura.
Hay una técnica endodóntica para
conductos finos y se usa cuando una lima
35 verde de la primera serie no entra
después de haber hecho el acceso, entra
menos de 13 mm (o 3 mm bajo el LAC si no
existe corona). El protocolo de conducto
fino elimina el uso de las GG.
Primero se calcula la longitud exploratoria y luego, idealmente, se
utiliza el localizador apical. El ensanchamiento de la longitud
exploratoria es con una lima 08 y si el conducto es muy calcificado, se
usa una lima 06. Si ésta no cabe, no se sigue insistiendo y se pide un
conebeam.
Cuando se llega a lima 35, se puede continuar con la instrumentación
corono-apical con instrumentación rotatoria. Luego viene la etapa
ápico-coronaria, se ensancha el canal para una buena rehabilitación e impresión para la colocación de un perno.

Limas para cateterizar un conducto. Son limas C, construidas en un acero muy

templado por lo que son muy duras y existen limas de 18mm y 21mm, limas más
pequeñas, cuando se intenta accedes a un conducto estrecho y la lima es muy
grande, se dobla. Por otra parte, la punta de ultrasonido especial para
endodoncia, que cuesta entre 10 y 11 mil, son más pequeñas que las usadas en
periodoncia, distintos calibres, ausculta la entrada de los conductos y se usa sin
agua para evitar falsas vías.

El acceso endodóntico asistido por el

ultrasonido permite el retiro de las cornisas
que obturan la luz de la cámara pulpar, luego
se lava con hipoclorito de sodio y al localizar
algo de la luz del conducto, se utilizan las
limas C o el explorador endodóntico.

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Glyde (Denstply): es necesario lubricar para entrar al conducto.
Tiene que existir el acto de suavizar la interfaz de la lima/superficie
dentaria interponiendo un material lubricante.
Se han utilizado muchos tipos de lubricantes y uno de los que se
puede usar, son los lubricantes de condones como KY. Cuando no se
puede tener acceso a lubricantes catos, el acto de lubricar,
reportado en revistas de endodoncia, es absolutamente
recomendable, utilizando explorador + limas C + lubricantes.
Los accesos endodónticos y las reconstituciones de dientes, sobre todo en paciente desdentados parciales,
donde el eje cambia por migración mesial, se hacen sin aislamiento para no generar falsas vías, la goma dique
se pone cuando el acceso ya está hecho.

En endodoncia, la única fresa de alta velocidad

que es utilizada es la fresa redonda, ésta se
usa solamente para atravesar el esmalte
dental, el resto del procedimiento debe hacerse
con fresa de baja velocidad, GG1 y GG2
Cuando trabajamos en dientes inferiores, el
plano oclusal debe estar paralelo al suelo y
trabajamos con visión directa

Caso clínico
Raíz dentaria de un incisivo lateral en la
cual, radiográficamente, la luz del conducto
se veo se esboza levemente ¿Es indicado
tratar endodónticamente la pieza en este
caso? Se intentó una rehabilitación
probablemente con poste de fibra de vidrio y
no se trató endodónticamente, luego de un
tiempo se produjo una lesión apical
evidente, la cual debió ser tratada con
cirugía apical. Radiográficamente, no se ve
la luz del conducto, pero eso no significa que no exista.
¿Qué determina invadir o no?
Suponiendo que tenemos un diente como el de la foto,
¿Qué criterios se debe tener? Hay que considerar
determinantes sociales, porque el pronóstico del diente
depende de que vaya a un especialista o quizás es más
aconsejable realizar la extracción del diente e incluirlo
en una PPR, esto lo define una tomografía
computarizada a un corte transversal.
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Si se toma un Cone beam y al corte transversal no se ve el conducto, no insistir, si hay una lesión apical, se debe
extraer el diente y si no hay lesión apical, se debe tallar un canal o conducto, porque no habiendo
sintomatología radiográfica o clínica de una periodontitis apical, abordar esto es imposible, porque el conducto
escapa del poder de resolución de un microscopio y de una tomografía axial computarizada, si hay una lesión
apical, ocurrió antes de que el conducto se calcificara, por lo tanto llegar ahí es prácticamente imposible.
La mayor parte de los dientes que han sido sometidos a trauma oclusal, generan calcificaciones distróficas y
estrechan los lúmenes de los conductos, la mayor parte de los dientes que tiene trauma oclusal, por algo
biológico, han obliterado el lumen de los conductos y han producido extensas áreas radiolúcidas.
Si el paciente está en riesgo social y no hay endodoncista, no hay cone beam, se puede intentar un buen
protocolo, buena terapia, etc. Pero si no
es posible, exodoncia es preferible por su
pronóstico.

Dientes de conducto estrechos, además

han cambiado de color. Hay una lesión
apical evidente con conductos estrechos,
un endodoncista experto logra realizar
la endodoncia

El tratamiento de los conductos

calcificados en la población senescente;
este artículo habla del porcentaje
elevado de piezas dentarias cuyo
tratamiento de conducto fue posible.
Participantes de 72 años que
necesitaban endodoncias fueron
tratados, 41 piezas en total fueron
tratadas y 114 conductos fueron
auscultados. Esto fue posible gracias a microscopios en endodoncia. En los conductos calcificados, todos fueron
tratados con éxito y accesibles en un máximo de 60 min.

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Distintos sustratos de dentina expuesta

son visibles en estas fotos.
Aquí vemos lesiones donde es necesario
intervención profesional pronto, porque
compromete la estética y la estructura
(biomecánica) del diente. ¿Dónde hago
el acceso? La imagen semiológica
determina que hay tejido orgánico, el conducto no estaba tan
estrecho y era perfectamente abordable. Ese diente, además de
restaurarlo, hay que realizar la endodoncia.
Si se inicia un trabajo endodóntico sin reconstruir previamente,
ejerciendo una fuerza de palanca, lo más probable es que el diente
termine por fracturarse.
Un tip, desde una perspectiva endodóntica: se utiliza hidróxido de
calcio fraguable, dycal y se pone en la zona donde se ve clínicamente
el conducto, a través de la abfracción, se obtiene adhesión periférica
de todo, se reconstruye con el biomaterial, con resina. Entonces
cuando se hace el
acceso, se ve el dycal,
se transparenta y a través del dycal se llega con el explorador
endodóntico, o con una lima. Estos casos son comunes en
pacientes que utilizan retenedores labrados circunferenciales. Es
difícil este tipo de lesiones en cuanto a la adhesión, ya que hay
diversos sustratos; esclerótico, opaco, más envejecido, más
amarillento, llegando incluso a cemento radicular, a los cuales se
requiere adhesión de los biomateriales

¿Cómo se trata las lesiones cervicales no cariosas?

Antiguamente, e cavidades clase V

de Black arriñonadas, se hacían
restauraciones metálicas (oro,
amalgam), hoy se usa RC,
polcarboxilatos, ionómeros,
ionómeros modificados con resina,
etc. Sin embargo, estas
restauraciones vistas aquí, están en
malas condiciones.

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Quien realizó esto no lo hizo mal, porque seguramente
cuando era una restauración nueva, era más estético,
interface aceptable, etc. pero a medida que la restauración
envejece, junto con el paciente, hay pérdida de continuidad
biológica entre la restauración y el diente, esto ocurre
generalmente hacia el lado de la raíz, porque la adhesión a
esmalte es muy predecible. La restauración fracasa a nivel
cervical y no existe ningún biomaterial que sea
realmente efectivo para mantenerse en el
tiempo como material restaurador, esto es un
problema científico.
En un diente con una lesión cervical no
cariosa, además hay un desgaste incisal por un hábito disfuncional, se sumergió en una solución
de nitrato de plata revelado con líquidos como si fuese una película radiográfica. El diente se
restauró con una RC, con una técnica más depurada, se cortó el diente y este corte provocó una
separación entre la superficie del cemento radicular y el material restaurador, evidentemente
por cosmética se bisela el contorno y si se dejara justo al límite sería más grave. En el tiempo
existen caries secundarias e interfaces en ese tipo de restauraciones, las caries secundarias son
provocadas por biomateriales, por mala praxis, porque no se elige el material adecuado o por
mala manipulación.
Hoy se sabe que las bacterias dentales, a través de una vía enzimática que depende de enolasas,
están degradando el plástico del adhesivo en zonas híbridas y la utilizan como un mecanismo de
patogénesis y de infección

En el año 97 se dijo que los ácidos; ácido

ortofosfórico al 35-37%, que se utilizan para
acondicionar la dentina, altera morfológica y
bioquímicamente el colágeno y la dentina que
descalcificó. Se demostró que además de la
descalcificación (acondiciona), los ácidos que
vienen en los kit de los composites, inducen
cambios considerables en el colágeno de la
dentina asociado a un proceso de denaturación.

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Cuando se graba con ácido ortofosfórico
durante 15 segundos, al mirar con
inmunofluorescencia anti colágeno tipo I,
se podrá ver que el ácido ortofosfótico
provoca una pérdida de la integridad
estructural del colágeno. A los 30 segundos,
esta línea de denaturación es más amplia y

la pérdida de la inmunidad del colágeno

también es más amplia. Si se utiliza por 2
min, se ve que esta línea aumenta
profundamente a medida que aumenta el
tiempo de exposición del tejido, por lo
tanto, no se puede grabar por más tiempo
del que el fabricante recomienda.
A microscopía de transmisión, se vio que el
CAFÉ (cemento acelular con fibras
extrínsecas, el cemento del cuello del diente,
cuyo colágeno es todo paralelo hacia afuera), la dentina del manto, la
dentina más periférica del diente, que está justo bajo el esmalte y por dentro de la raíz, no mide más allá de 200
micrones, es una dentina que, primero, es hipocalcificada, hipomineralizada y, segundo, le falta una proteína
llamada fosfoproteína, que protege al colágeno de la degradación de proteasas y de la denaturación por parte
de los ácidos que provienen de afuera, lo que significa que cuando estamos grabando por 15 segundos, el ácido,

producto de la histología del cemento, se pasa a la dentina del manto y ese colágeno, desprovisto de mineral y
desprovisto de esta proteína protectora, sufre un proceso de degradación. Esto no participa en la adhesión, pero
cuando el diente entra en función, esto se rompe a nivel de la dentina.

¿Qué biomaterial se usa para restaurar lesiones cervicales? Ácidos que

no sean fuertes, ácido maleico. Hay estudios que señalan que al menos
los vidrios ionómeros modificados son una buena alternativa