PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR

MANIOBRAS DE IZAJES
AA-SST-MST-06.01
V-01
EMPRESA: MST PROYECTOS E INVERSIONES S.A.C. SEDE PRINCIPAL OTRO
Especificar:
ÁREA: UBICACIÓN: CAO - TRUPAL

FECHA: HORA INICIO : HORA FINAL : CÓDIGO DE PETAR:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

INSTRUCCIONES
Mantener el Permiso Escrito para Maniobras de Izajes en el área de trabajo
Este permiso es valido solo para el turno.
En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, debe sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.

LISTA DE VERIFICACIÓN: SI NO N/A Observaciones

¿Los colaboradores cuentan con capacitación en Trabajos con Izajes?

¿Los colaboradores a ser izados cuentan con capacitación en Trabajos en Altura?
¿Se encuentra realizado el ATS?
¿Los colaboradores han sido instruido en relación a peligros y riesgos específicos de la tarea que
pueden presentarse durante los trabajos con izajes?

¿Se cuenta con un Plan para el Izaje y fue revisado por todos los involucrados en la maniobra de
izaje?

¿El operador, maniobrista, estrobador son personal capacitado y autorizado para

realizar maniobras de izaje?

¿Los accesorios de izaje cuentan con pre-uso e inspección mensual correspondiente?

¿El equipo de izaje/elevación del personal cuenta con pre-uso de equipo?

¿El equipo de izaje/elevación del personal se encuentra en posición estable y libre de
obstáculos?
¿El radio de acción para la maniobras de izaje se encuentra debidamente delimitada y
señalizada?
¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de
control en OBSERVACIONES
¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?
¿La carga se encuentra debidamente estrobada y asegurada en el gancho?
¿Los accesorios y equipo de izaje a usarse son adecuados para el peso de la carga a
ser izada?
¿Se verificó no existan accesorios de izajes sueltos sobre la carga/canastilloo
plataforma antes de la maniobra?
¿Se cuenta con suficientes cuerdas guía (vientos) para dirigir la carga?

¿Se verificó la operatividad de las radios/celulares de comunicación de ser necesarias?

¿Se ha verificado que personal ajeno a la maniobra no se encuentre dentro del área de
influencia?
¿El equipo de izaje/elevación de personal se encuentran libres de obstrucciones?
¿El personal a ser izado cuenta con equipo anticaídas?
¿Las condiciones de clima son la adecuadas para el izaje?
¿los equipos de elevaciónde personal cuentan con sistemas de bloqueo ?
INVOLUCRADOS EN LA TAREA: (He leído y entendido el Estándar de Maniobras de Izaje, como los requerimientos del PETAR)

NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO:

Casco de Seguridad Respirador de Media Cara Guante Anticorte Correa Antitrauma

Barbiquejo Filtro para polvo Guante de Cuero Otros (indique) :

Lentes de Seguridad - Antiparras Tapón Auditivo Arnés de Cuerpo Entero

Línea de Anclaje
Zapatos de Seguridad Chaleco Reflectivo
c/absorvedor
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

Estrobos Cuerdas Guía (Vientos) Cinta de Seguridad Otros (indique) :

Eslingas Radio de Comunicación Grúa Camión Grúa

Cadenas Anemómetro Marca:___________________

Grilletes Conos de Seguridad Modelo:__________________

PROCEDIMIENTO: (Registrar el código y nombre del PETS asociado a la tarea)

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

Responsable de la Tarea (Ingeniero/Maestro
de Obra/Asistente)

Residente de Obra
NOMBRES Y APELLIDOS OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO