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Declaración Jurada de Salud EMCH 2023

Este documento es una declaración jurada de antecedentes de salud personal y familiar que debe completar un postulante a la Escuela Militar de Chorrillos. En ella, el postulante declara no tener enfermedades preexistentes y proporciona detalles sobre su historial médico y el de su familia. También acepta someterse a un examen médico como parte del proceso de admisión y aceptar las consecuencias si se detectara alguna enfermedad oculta.

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William Rolando Layme Atencio
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Este documento es una declaración jurada de antecedentes de salud personal y familiar que debe completar un postulante a la Escuela Militar de Chorrillos. En ella, el postulante declara no tener enfermedades preexistentes y proporciona detalles sobre su historial médico y el de su familia. También acepta someterse a un examen médico como parte del proceso de admisión y aceptar las consecuencias si se detectara alguna enfermedad oculta.

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Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

DOCUMENTO N° 19

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES Y FAMILIARES DEL POSTULANTE, COMO


TOMA DE CONOCIMIENTO DE ACCIONES QUE SE LLEVARÁN A CABO EN CASO SE DETECTEN ENFERMEDADES
OCULTAS.

Declaro haber tomado conocimiento del compromiso de exoneración de la EMCH "CFB" y por ello completo este documento
con información veraz.

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

FISIOLÓGICOS

EMBARAZO MATERNO FUE PARTO MATERNO EDAD DE PRIMEROS HASTA QUE EDAD ORINÓ EN LA CAMA
(NORMAL O DE PREMATURO(SI/NO) (NATURAL O CESÁREA) PASOS

NORMAL NO NATURAL 2 2

PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES(VACUNAS ESPECIFIQUE)

COMPLETAS SI

INCOMPLETAS No

VACUNA COVID19 (N° DOSIS) 3

A QUE ES
ALERGIAS (SI/NO) NO
ALÉRGICO
REACCIONES A ALGÚN MEDICAMENTO (SI/NO) A QUE
NO
MEDICAMENTO
A QUE
REACCIONES A ALIMENTOS (SI/NO) NO
ALIMENTO(S)

ENFERMEDADES ANTERIORES (SI O NO)

DISPLACIA DE CADERA (SI/NO) NO HEPATITIS (SI/NO) NO

PIE PLANO (SI/NO) NO TIFOIDEA (SI/NO) NO

FIEBRE DE MALTA (SI/NO)


ASMA (SI/NO) NO NO

PERDIDA CONOCIMIENTO (SI/NO) NO TUBERCULOSIS (SI/NO) NO

TRANSFUSIONES (SI/NO) NO CARDIOPATIAS (SI/NO) NO

CIRUJIAS (SI/NO) NO COVID-19 (SI/NO) NO

TIPO(S) DE CIRUGÍA(S) NINGUNA

LESIONES TRAUMATOLÓGICAS NO FRACTURA (SI/NO) NO

LUXACIÓN (SI/NO) NO ESGUINCE (SI/NO) NO

Concurso de admisión a la EMCH “CFB” AF-2023.


Escuela Militar de Chorrillos “Coronel Francisco Bolognesi”

MEDICAMENTO(S) QUE CONSUME CON MOTIVO DE CONSUMO


NADA
FRECUENCIA
MOTIVO DE
HOSPITALIZACIONES (SI/NO) NO
HOSPITALIZACIÓN
USO DE PLANTILLAS ORTOPEDICAS ZAPATOS ORTOPÉDICOS (SI/NO)
NO NO
(SI/NO)

ZAPATILLAS ORTOPÉDICOS (SI/NO) NO CONDUCTA BUENA RENDIMIENTO BUENO

ANTECEDENTES FAMILIARES

COLOCAR HIPERTENSIÓN ENFERMEDAD


DIABETES EPILEPSIA TUBERCULOSIS CANCER ASMA ARTROSIS
ARTERIAL MENTAL

PADRE NO NO NO NO NO NO NO NO

MADRE NO NO NO NO NO NO NO NO

HERMANOS(AS) NO NO NO NO NO NO NO NO

ABUELOS(AS) NO NO NO NO NO NO NO NO

TÍOS(AS) NO NO NO NO NO NO NO NO

PRIMOS(AS) NO NO NO NO NO NO NO NO

Yo, LAYME ATENCIO WILL CRISTIAN declaro bajo juramento, que los datos consignados son reales y que no he
falseado ninguno, y que de existir enfermedades, afecciones o dolencias que puedan pasar desapercibidas en el Examen
Médico del Concurso de Admisión a la EMCH “CFB” y que compromete la vida o la salud del postulante para la vida
militar, estas no son de mi conocimiento, caso contrario me comprometo a aceptar la separación del Concurso de
Admisión o la baja según sea el caso, sin perjuicio para el ejército peruano.

Chorrillos, 09 de Enero del 2023

Firma:

Post Firma:

Telefono: 928525676

(HUELLA DIGITAL)

Nota: Deberá ser legalizado ante Notario Público.

Concurso de admisión a la EMCH “CFB” AF-2023.

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