ANEXO 01.

NÓMINA DE TRABAJADORES

NÓMINA DE TRABAJADORES CON RIESGOS DE EXPOSICIÓN A COVID-19

NOMBRES Y RIESGO DE
Nº PUESTO DE TRABAJO DNI
APELLIDOS EXPOSICIÓN

10

11

12

13

14

15

16

Anexo N° 02. Procedimiento para la Preparación de

Soluciones de Hipoclorito de Sodio
 Objetivo:

Brindar instrucciones para la elaboración de soluciones cloradas para la limpieza y

desinfección de superficies inertes.

Alcance:

Personal que realiza limpieza y desinfección en las instalaciones del centro de trabajo.

Descripción:

Cálculo de la cantidad requerida del desinfectante:

Para realizar una adecuada desinfección se debe considerar lo siguiente: La adición de

Hipoclorito de sodio al 5% (comercial); se realiza, dependiendo del nivel de agua de los
recipientes que la contienen, y la concentración requerida; para lo cual emplea la siguiente
formula:

Tabla 1. Consideraciones para el cálculo del Volumen del Desinfectante.

Volumen de la solución desinfectante (agua – desinfectante)

Vol. sol (L):
requerida para la desinfección.

C.C. final: Concentración final requerida en la solución desinfectante

C.C. inicial: Concentración del desinfectante (ver en el envase)

104 Factor de corrección

Vol. del desinfectante: Volumen del desinfectante necesario a echar en el volumen de

solución para obtener la concentración final.

Una vez obtenida el volumen de solución desinfectante requerido realizar la conversión de

litros a mililitros, luego medir el volumen requerido y añadir al agua y mover para obtener
una solución homogénea

Conversión:

Volumen del desinfectante (Litros) x 1000 ml = Vol. del desinfectante en ml 1Litro.

NOTA: Finalmente se reemplaza en la fórmula, obteniendo el volumen del desinfectante a

adicionar al embace establecido para la desinfección.
 Anexo Nº 3.Registro de Limpieza y Desinfección de Oficinas.

  Código:  
CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE OFICINAS Versión:  
Fechas:  
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR
Y PEATONAL EN LAS ASOCIACIONES DE VIVIENDA LOS
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ALTO DE
Entidad: Proyecto: BALCONCILLOS, MIRADOR INTIORKO, TUPAC AMARU, SANTA Lugar  
LA ALIANZA
BARBARA, ZOILA SABEL CACERES, 27 DE AGOSTO Y SAN JUAN DE
DIOS, DISTRITO ALTO DE LA ALIANZA –TACNA –TACNA
LIMPIEZA
Responsable: Nombre,
Nº FECHA HORA Vidrios de Puerta y
Escritorios Sillones Piso Otros Apellidos y Firma
Ventanas Chapa
                 
1
                 
2
                 
3
                 
4
DESINFECCION
Responsable: Nombre,
Nº FECHA HORA Vidrios de Puerta y
Escritorios Sillones Piso Otros Apellidos y Firma
Ventanas Chapa
                 
1
                 
2
 
                 
3
 
                 
4
 
 Anexo Nº 04. Registro de Limpieza y Desinfección de Herramientas

Código:  

CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE HERRAMIENTAS Versión:  

Fechas:  
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR
Y PEATONAL EN LAS ASOCIACIONES DE VIVIENDA LOS
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ALTO DE
Entidad: Proyecto: BALCONCILLOS, MIRADOR INTIORKO, TUPAC AMARU, SANTA Lugar  
LA ALIANZA BARBARA, ZOILA SABEL CACERES, 27 DE AGOSTO Y SAN JUAN DE
DIOS, DISTRITO ALTO DE LA ALIANZA –TACNA –TACNA
LIMPIEZA Responsable: Nombre,
Nº FECHA HORA
Herramientas Equipos EPPs Materiales Accesorios Otros Apellidos y Firma

1                   

2                

3                

4                

LIMPIEZA Responsable: Nombre,

Nº FECHA HORA
Herramientas Equipos EPPs Materiales Accesorios Otros Apellidos y Firma

               
1
               
2
               
3
                
4

Anexo Nº 05. Registro de Limpieza y Desinfección de Equipos Móviles

  Código:  
CONTROL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE EQUIPOS MÓVILES Versión:  
Fechas:  
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD
VEHICULAR Y PEATONAL EN LAS ASOCIACIONES DE VIVIENDA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL ALTO LOS BALCONCILLOS, MIRADOR INTIORKO, TUPAC AMARU,
Entidad: Proyecto: Lugar  
DE LA ALIANZA SANTA BARBARA, ZOILA SABEL CACERES, 27 DE AGOSTO Y SAN
JUAN DE DIOS, DISTRITO ALTO DE LA ALIANZA –TACNA –
TACNA
LIMPIEZA
Nº FECHA HORA Cinturón de Responsable: Nombre, Apellidos y Firma
Volante Asiento Luna Baranda Otros
Seguridad
               
1
               
2
               
3
               
4
LIMPIEZA
Nº FECHA HORA Cinturón de Responsable: Nombre, Apellidos y Firma
Volante Asiento Luna Baranda Otros
Seguridad
               
1
               
2
               
3
                
4
Anexo Nº 06. Ficha de Sintomatología Covid-19.
 Anexo Nº 07. Protocolo de Medición de Temperatura
Corporal
Objetivo:
Describir los pasos que se realizarán para medir la temperatura corporal el personal.
Alcance:
Este procedimiento tiene como alcance a todos los trabajadores administrativos,
operativos y visitantes.
Descripción:

 Recomendaciones previas al uso:

 Asegurar que el orificio del sensor no esté sucio.
 El sensor no debe ser tocado ni soplado.
 Asegurar que la superficie donde tome la temperatura (Frente o detrás del oído),
no se encuentre mojada ni con sudor (debe estar seco).
 No medir sobre el cabello, cicatrices u obstáculos que puedan alterar la
medición.

 Durante de la toma de temperatura

 Ubicar el equipo delante de la persona a evaluar y establecer una distancia de 1
a 5 cm de la superficie a medir.
 Accionar el botón para medir temperatura.
 Verificar el valor mostrado en la pantalla de visualización.
 Si presenta un valor de 37.5°C o más, prohibir el ingreso.
 Si va a realizar una nueva medición, puede repetir inmediatamente los pasos
anteriores; caso contrario se apagará automáticamente transcurrido unos
segundos.

 Al finalizar la actividad.
 Se desinfecta y se guarda en el estuche.
Anexo Nº 8. Matriz de Equipos de Protección Personal (EPP).
 Anexo Nº 9. Instructivo de colocación de Mascarilla.
Objetivo:
Describir instrucciones para el uso correcto de las mascarillas.
Alcance:
Este instructivo tiene como alcance a todo el personal administrativo, operativo, visitas y
clientes.
Descripción:
Paso 1: Antes de ponerse la mascarilla lavarse y/o desinfectarse las manos.

Paso 2: Verificar que la mascarilla no se encuentre dañada.

Paso 3: Asegúrate que el lado exterior de la mascarilla queda hacia fuera.
Paso 4: Cúbrete la boca y la nariz con la mascarilla. Sujeta las tiras o elástico alrededor de las
orejas o en la parte posterior de la cabeza y ajusta la tira rígida sobre la nariz.

Paso 5: Evitar tocar la mascarilla mientras lo usas, si lo haces lávate las manos.

Paso 6: Quítate la mascarilla sin tocar la parte delantera y deséchala en un recipiente cerrado.
Luego lávate y desinféctate las manos.
NOTA: Cambiar de mascarilla, cuando esta húmeda o presente rotura. La frecuencia de cambio
será de 4 horas.

Anexo N° 10. Registro de Entrega de EPPs.

  Código:

REGISTRO DE ENTREGA DE EPP Versión:

Fecha:

MUNICIPALIDAD
DOMICILIO:
DISTRITAL ALTO DE
RAZÓN SOCIAL LA ALIANZA
RUC: 20147796715 Av. Prolongación Pinto Nro. 1337
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL EN
LAS ASOCIACIONES DE VIVIENDA LOS BALCONCILLOS, MIRADOR INTIORKO, TUPAC
PROYECTO:
AMARU, SANTA BARBARA, ZOILA SABEL CACERES, 27 DE AGOSTO Y SAN JUAN DE
DIOS, DISTRITO ALTO DE LA ALIANZA –TACNA –TACNA
NOMBRE DEL
DNI:
TRABAJADOR:

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega
de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
EQUIPO DE CARGO DE ENTREGA
Nº PROTECCIÓN COMENTARI
PERSONAL FECHA FIRMA FECHA FIRMA
O
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9            
COMENTARIOS
 
 
 
 
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA

       
 Anexo N° 11. Registro de Asistencia de Personal

CODIGO:
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN,
ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE Versión:
EMERGENCIA Fecha:

DATOS EMPLEADOR

MUNICIPALIDAD
RAZÓN SOCIAL DOMICILIO:
DISTRITAL ALTO DE LA
ALIANZA
RUC: 20147796715 Av. Prolongación Pinto Nro. 1337

DATOS PROYECTO
HORA FIN:
HORA INICIO:
FECHA: DURACIÓN:
ÁREA DE
TRABAJO  
:
SIMULACRO
INDUCCI CAPACITACI CHARLA 5
ENTRENAMIENTO DE OTROS
ÓN ÓN MINUTOS
EMERGENCIA
PERSONAL DE PERSONAL
PERSONAL CONTRATISTA VISITANTES
OBRA SUBCONTRATISTAS
TEMA TRATADO

 
N OBSERVACION
APELLIDOS Y NOMBRES DNI ÁREA FIRMA
º ES
1.
-          
2.
-          
3.
-          
4.
-          
5.
-          

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RELATOR

NOMBRE  

CARGO  

 
FIRMA
 Anexo N° 12. Ficha de sintomatología Covid-19 para regreso al trabajo
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID -19 PARA REGRESO AL TRABAJO
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder
con la verdad:
DATOS DE EL EMPRESA
Nombre de la empresa o entidad:
…………………………………………………………………………………………………….
RUC:………………………………………………………………………………………………
Dirección:…………………………………………………………………………………………

DATOS DEL TRABAJADOR:

Apellidos y nombres:…..………………………………………………………………………..
DNI: ………………………………EDAD:……………………………………………………....
Dirección:………………………………………………………………………………………...
Número de celular:………………………………………………………………………………
En os últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad al respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID
19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
……………….

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros o la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo sus consecuencias.

Lugar y fecha:…………………………………………………………………….
Apellidos y nombres………………………………………………………………
DNI………………………………………………………………………………….
 Anexo Nº 13. Listado de Hospitales para atención de casos
ante infección de covid-19

TACNA
 ESSALUD CALANA telf: (052) 580280
 Centro de Salud "La Esperanza", telf: (052) 601033
 Hospital Hipolito Unanue de Tacna , telf:  (052) 583730

Anexo Nº 14. Líneas Telefónicas a comunicarse en caso de Síntomas

Respiratorios.
En caso de presentar síntomas respiratorios, comunicarse con los siguientes
números telefónicos brindados por el MINSA. A continuación se detallan las
líneas de comunicación principal que competen al ámbito de la ejecución del
proyecto.
Líneas en tacna

 servicio de atención móvil de urgencia (SAMU): 106

 EsSalud a nivel nacional para información sobre coronavirus: 107

 Sistema de Trasporte Asistido de Emergencia (DTSE): 117

 INFOSALUD: 113

ANEXO 15: PANELES INFORMATIVOS TÍPICO RECOMENDACIONES

BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE CONTAGIO FRENTE AL COVID-19 Y
AFOROS MÁXIMOS DE LAS ZONAS COMUNES.
FORMA CORRECTA DE TOSER Y ESTORNUDAR
FORMA CORRECTA DE LAVADO DE MANOS
3. Evito tocar mis ojos, nariz o boca
Mantener los ambientes ventilados