Metodología de investigación y lectura crítica de estudios

La carga de la enfermedad
Natalia Sánchez Díaz1

Resumen

El propósito de crear indicadores que demuestren el estado de salud de la población es

poder acercarse a problemas de salud que sean susceptibles de modificación, por medio de
políticas de salud. En esta revisión se presenta una introducción a un indicador
epidemiológico: años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Este indicador ha adquiri-
do gran importancia en psiquiatría, al conocerse que la depresión mayor ocupará en el
mundo el segundo lugar en la lista de enfermedades discapacitantes en el 2020.

Palabras clave: indicadores epidemiológicos, AVAD, evaluación de la discapacidad.

Title: Introduction to Health and Disability Indicators.

Abstract

The purpose of developing indicators that reveal population status, is to get closer to real
health problems that can be modified through health policies and measured periodically.
This review presents an introduction to some epidemiological indicators, focusing on DALYs
(disability adjusted life years). This indicator has acquired relevance in the psychiatric field,
predicting that major depression will become the second most important disability producing
disease.

Key words: epidemiological indicators, DALYs, disability evaluation.

A fin de evaluar el estado de sa- quiatría, debido al incremento mun-

lud de una población, en Colombia dial de la prevalencia de enfermeda-
es fundamental contar con métodos des mentales, surge la necesidad de
que reporten la realidad y que permi- utilizar indicadores que midan su
tan el seguimiento de las políticas de morbilidad y que reflejen de manera
salud pública. En el campo de la psi- objetiva el estado de la salud.

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1
Médica interna, Pontifica Universidad Javeriana, Unidad de Epidemiología Clínica y
Bioestadística.

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Tales indicadores miden y des- dores epidemiológicos pueden divi-

criben de forma cuantitativa o cua- dirse según el objetivo que se está
litativa sucesos colectivos, que, pos- midiendo: demográfico, económico,
teriormente, van a respaldar accio- recursos, servicios, cobertura, etc.
nes políticas y a evaluar metas en Asimismo, se pueden agrupar en:
este ámbito; por ello deben ser cla- (i) simples, cuando tienen una cifra
ros, relevantes con el objeto de me- absoluta, por ejemplo, la tasa de
dición y proporcionarse periódica- mortalidad, y (ii) compuestos, cons-
mente. Además, requieren el uso de truidos a partir de varios indicado-
fuentes confiables de información y res, por ejemplo, años de vida
de rigurosidad técnica en su cons- ajustados por discapacidad (AVAD).
trucción e interpretación, para su- Dentro de estos últimos, los más
ministrar una aproximación a una importantes son:
situación real (1),(2). Universalmen-
te se han tomado algunas fuentes • Quality adjusted life years
para el cálculo de indicadores en (QALYS): se utiliza para medir
salud pública, entre éstos se en- calidad de vida. Combina la
cuentran los siguientes: duración de la vida y la utili-
dad de la salud. Como utilidad
• Registros de sucesos demográ- se entiende el valor que se le
ficos. asigna a la calidad de vida, en-
• Censos de población y vivienda. frentado a un estado de salud
• Registros ordinarios de los sis- particular. Se mide en una esca-
temas de salud. la de 0 a 1, donde 1 es la salud
• Datos de vigilancia epidemio- perfecta y 0, la muerte (3).
lógica.
• Encuestas poblacionales. • Años de vida perdidos por muer-
• Registros de enfermedades. te prematura (AVPM): son los
• Fuentes de otros sectores (eco- años que una persona pierde
nómico, político y bienestar por morir antes de la edad que
social) (2). se esperaba que viviera, con
una expectativa de vida igual a
Los indicadores de salud se la de una población estandari-
pueden separar en dos amplias ca- zada. Por ejemplo, la población
tegorías: operacionales y epidemio- que más vive en el mundo, Ja-
lógicos. Esta revisión está enfocada pón (4).
en los segundos, con los que se bus-
ca calcular la magnitud y la tras- • Años de vida ajustados por
cendencia de una situación deter- discapacidad (AVAD) o en inglés
minada, dentro de una población, disability adjusted life years
en un período específico. Los indica- (DALY): es una variante parti-

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cular de los QALYS, que resul- habiten, aportarán la misma carga

ta de la suma de los AVPM y los de enfermedad. La expectativa de
años de vida perdidos por disca- vida para las mujeres se estableció
pacidad (AVPD), es decir, AVAD en 82,5 años y para los hombres,
= AVMP + AVPD (3). Al contra- en 80 años. Por ejemplo, aportará
rio de los QALYS, los AVAD se la misma carga una mujer que mue-
miden por medio de escalas, re los 30 años de edad en Sierra
que dan un puntaje de grave- Leona, donde expectativa de vida es
dad entre 0 a 1, donde 0 repre- 32,4 años, que una de la misma
senta la salud perfecta y 1, la edad, que muere en Japón, donde
muerte. De esta manera se ob- la expectativa es mayor2.
tiene una escala que ajusta el
resultado según la gravedad de Segunda: ¿tienen diferente va-
cierta discapacidad y el tiempo lor los años, en diferentes etapas de
vivido con ésta. Un AVAD quie- la vida? El valor que tiene un adul-
re decir un año de vida saluda- to joven dentro de la familia y la
ble perdido. sociedad llega a su máximo en la
tercera década de la vida. Por esta
razón, la carga de la enfermedad
¿Cómo se mide la carga será mayor si la discapacidad ocu-
de la enfermedad? rre entre los 20 y los 25 años, y
menor en los extremos de la vida
Establecer la carga de la enfer- (véase Gráfico 1).
medad no fue sencillo, por ello se
realizó el estudio The Global Burden
Diseases and Injury (GBD), donde se Gráfico 1. Valor relativo de los años vivido
en diferentes edades
le dio valor a esta carga. Con el fin
de determinar objetivamente la car-
ga de la enfermedad, se realizaron
cinco preguntas fundamentales que
encontramos a continuación (1):
Valor

Primera: ¿cuánto deben vivir las

personas? El GBD decidió estanda-
rizar la expectativa de vida mundial.
De esta manera, todas las personas,
independiente de la región donde Edad

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2
http://www.who.int/countries/sle/es.

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Tercera: ¿todas las personas un año con enfermedad diarreica,

son iguales? El GBD tiene un prin- pero definitivamente es más
cipio igualitario, según el cual vale discapacitante estar cuadrapléjico).
lo mismo la vida de un gran mag-
nate y la de un campesino. Ningu- Para calcular los AVPD se pon-
na característica socioeconómica de deró la gravedad de las discapaci-
los individuos se tiene en cuenta, dades en dos fases. En la primera
sólo la edad y el sexo. se cuestionó, por medio de entre-
vistas y consenso, la calidad de vida
Cuarta: ¿tiene el mismo valor que lleva alguien con cierta disca-
un año de vida saludable en este pacidad en la sociedad. Así se esta-
momento que en diez años? Ésta es blecieron 22 indicadores para crear
una de las preguntas más debati- una escala de gravedad, de acuer-
das y difíciles de responder. Por los do con las diferentes condiciones de
valores sociales y culturales, es di- salud. Se buscaron aquellas que
fícil establecer si vale más un año abarcaran distintos aspectos de sa-
de vida a los veinte o a los treinta lud (físicas, mentales, sociales y de
años. Por ejemplo, al ofrecerle a una dolor). En la segunda fase del estu-
persona un millón de pesos, y se le dio se definieron siete intervalos de
da a escoger si lo quiere hoy o en discapacidad, que incluían las 22
diez años, la gran mayoría de per- discapacidades de la fase 1, y que
sonas los preferirá hoy, pues en diez ocupan el espectro que va desde la
años tendrán menos valor (o, al salud perfecta hasta la muerte. Acá
menos, así lo percibirá). De manera es donde cada intervalo sirve de for-
semejante y arbitraria, la escala de ma rápida e instintiva para asignar
AVAD descuenta 3% al valor de cada la carga de la enfermedad (véase
año de vida futura. Tabla 1).

Quinta: ¿cómo se comparan los En todo el mundo, los trastor-

AVPM y los AVPD? La información nos mentales representaron aproxi-
sobre mortalidad, en el caso de los madamente el 33% de los AVPD, y
AVPM, es fácil de establecer por las el 12% de los AVAD perdidos, en
estadísticas con que se cuenta. Es 1998. En el ámbito mundial, cinco
diferente en el caso de los AVPD, de las diez causas más importantes
donde no es fácil cuantificar el efecto de AVPD, en 1990, fueron proble-
socioeconómico que se produce al- mas mentales (5), así como se indi-
rededor de la persona discapaci- ca en la Tabla 2.
tada, y donde hay desacuerdo
cultural para calificar la gravedad Según los cálculos realizados
de los eventos no fatales. Por ejem- por el GBD, la depresión ocupará el
plo, un año con ceguera es peor que segundo lugar de todos los AVAD

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Tabla 1. Gravedad de la discapacidad según el GBD

Clase de discapacidad Gravedad Condición

1 0,00-0,02
2 0,02-0,12
3 0,12-0,24
4 0,24-0,36
5 0,36-0,5
6 0,5-0,7
7 0,7-1
Vitiligo en cara, índice peso-talla menor
de 2 desviaciones estándar.
Diarrea acuosa, intenso dolor de gargan-
ta, anemia grave.
Fractura de radio con yeso, infertilidad,
disfunción eréctil, artritis reumatoidea,
angina.
Amputación por debajo de la rodilla, sor-
dera.
Fístula rectovaginal, retardo mental, sín-
drome de Down
Depresión mayor, ceguera, paraplejia.
Psicosis activa, demencia, migraña inten-
sa, cuadraplejia.

Fuente: GBD.

Tabla 2. Años de vida perdidos fenómeno global, que se explica

por discapacidad (AVPD), 1990
principalmente por los cambios en
la estructura familiar, política, so-
Patología % cioeconómica, y aumento en la ex-
Depresión mayor 10,7 pectativa de vida. Según la Orga-
Anemia ferropénica 4,7 nización Mundial de la Salud (OMS),
Caídas 4,6
una gran proporción de enfermos
Alcoholismo 3,3
Enf. pulmonar obstructiva
mentales no recibe atención sani-
crónica 3,1 taria. En primer lugar, porque la
Trastorno bipolar 3,0 infraestructura de los servicios de
Anormalidades congénitas 2,9
salud mental es insuficiente para
Osteoartritis 13,3
Esquizofrenia 12,1
las crecientes necesidades. En se-
Trastorno obsesivo gundo lugar, porque los problemas
compulsivo 2,2 de estigmatización y discriminación
impiden buscar ayuda. El 30% de
Fuente: GBD (1).
los países carece de una política de
salud mental, y el 25% de los que
perdidos en el 2020 (1), así como se disponen de tal política tienen asig-
indica en la Tabla 3. nado un presupuesto limitado –el
36% de los países dedica menos del
Los cambios estadísticos de sa- 1% de todos sus recursos de salud
lud mental son la respuesta a un a la atención en salud mental (6)–.

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Tabla 3. Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

Causa Puesto
1990 2020
Infección respiratoria Enfermedad cardiaca 1
Enfermedad diarreica Depresión mayor 2
Muerte perinatal Accidentes de tránsito 3
Depresión mayor Enfermedad cerebrovascular 4
Enfermedad cardiaca Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) 5
Enfermedad cerebrovascular Infección respiratoria baja 6
Tuberculosis Tuberculosis 7
Sarampión Guerra 8
Accidentes de tránsito Enfermedad diarreica 9
Anormalidad congénita VIH 10

Fuente: GBD (1).

En Colombia, dentro de la mor- las producidas por lesiones autoin-

bilidad general, las enfermedades flingidas, víctimas de la violencia,
neuropsiquiátricas aportan un 1,8% consumo de sustancias psicoactivas
de la carga total de discapacidad en y conflicto armado (9).
la capital (7) y 3,8% en todo el país
(8). Los homicidios y violencia apor-
taron el mayor número de años de Conclusiones
vida saludables perdidos por disca-
pacidad y superaron sustancial- Por medio de los indicadores de
mente al resto de las enfermedades. salud es posible cuantificar la car-
La población más afectada resultó ga de la enfermedad y dirigir políti-
ser la de los jóvenes, de género mas- cas de salud que generen un efecto
culino, entre los 15 y 44 años de global, susceptible de ser medido.
edad (8). No resulta útil cuantificar única-
mente las causas de mortalidad,
Según el Departamento Admi- para calcular el estado de la salud
nistrativo Nacional de Estadística en la población. En el mundo las
(DANE), en más del 30% de los ca- personas no mueren por las pato-
sos de discapacidad no se conoce el logías que padecen, es decir, las
origen. De las causas conocidas, las causa de mortalidad no son las mis-
principales causas de discapacidad mas que de morbilidad, y estas úl-
estaban dadas por enfermedad ge- timas son las que producen mayor
neral, accidentes y alteraciones con- discapacidad. Este principio había
génitas, y en los siguientes puestos permanecido oculto en la salud pú-

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blica, lo cual produjo un subcálculo Bibliografía

de la carga de discapacidad de las
1. Murray CJL, López AD, editors. The glo-
enfermedades mentales. Por ejemplo,
bal burden of disease and injury series.
según el GBD, en 1990 la depresión Volume I. Cambridge: World Health
aportó el 28% de los AVPD, y el 1,4% Organization; 1996.
a la mortalidad mundial (1). 2. República de Colombia, Departamento
Nacional de Planeación. Guía para la
elaboración de indicadores. Bogotá,
El aumento global de las pato- 3. Seuc A, Domínguez E, Díaz O. Introduc-
logías mentales y de las graves con- ción a los DALYs. Revista Cubana Hig
secuencias por la discapacidad que Epidemiol. 2000;38 (2):92-101.
4. Michaud C. El peso global de las enfer-
producen ha centrado la atención medades y las lesiones en 1990. Washing-
de muchos países en la necesidad ton: UNESCO; 1990.
de estudiar este fenómeno, hasta 5. Gro Harlem Brundtland. La salud men-
tal en siglo XXI. Bulletin of the World
convertirlo en tema prioritario den-
Health Organization. 2000; 78(4):411.
tro de sus agendas. En Colombia 6. Organizacón Mundial de la Salud. Pro-
llevamos muchos años de guerra yecto de política de salud mental, paque-
infructuosa, sin considerar las con- te de orientación sobre política y servi-
cios. Resumen analítico. Cambridge: Or-
secuencias que trae este hecho a ganización Mundial de la Salud; 2001.
nuestra salud mental. Este suceso 7. Gallardo HM, Rodríguez J. La carga de
hace necesario investigar las tran- la enfermedad en Santa fe de Bogotá.
siciones sociodemográficas, econó- Bogotá: Secretaría Distrital de Salud de
Bogotá; 1999. p. 72-9.
micas, culturales, tecnológicas y 8. Céspedes Londoño JE. La carga de la
políticas por las que esta atravesan- enfermedad en Colombia. III Congreso
do el país, con el fin de evaluar las de la Investigación en la Universidad
Javeriana. Bogotá: Universidad Jave-
características y las dimensiones de riana; 1994. Volumen 2. p. 89-109.
las enfermedades mentales. Es el 9. República de Colombia, Departamento
momento para conocer la carga de Administrativo Nacional de Estadística
la enfermedad que ha dejado la vio- (DANE). Información sobre discapaci-
dad. Bogotá: DANE; 2004.
lencia y para diseñar políticas de
estado dirigidas a la salud mental.

Recibido para publicación: 9 de febrero de 2005

Aceptado para publicación: 6 de mayo de 2005

Correspondencia
Natalia Sánchez Díaz
Hospital San Ignacio
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Cra. 7 No. 40-72, piso 2, Bogotá-Colombia
nataliasand@gmail.com

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