CHAGAS EN LA GESTACIÓN

Enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad

parasitaria sistémica que puede afectar a las personas de escasos recursos económicos y
perpetuar en tal caso el ciclo de la pobreza mediante la reducción de la capacidad de
aprendizaje de las personas, la productividad y la capacidad de obtener ingresos. (1)
Es en sí una zoonosis causada por Trypanosoma cruzi, un parásito endémico en 21
países del continente americano. El parásito se trasmite de diferentes maneras; la más
común es a través de la picadura de los triatominos (insectos voladores, principales
vectores del Trypanosoma cruzi); menos frecuente por trasfusiones de sangre, trasplante
de órganos, trasmisión vertical y por la ingestión accidental de alimentos contaminados
con el protozoo.
Su transmisión es a través del vector Triatoma infestans, también llamado vinchuca.
Esta enfermedad además se puede transmitir de manera transplacentaria, por
transfusiones, trasplante de órganos y por ingesta de alimentos contaminados. (2)
Etiología:
El parásito T. cruzi puede transmitirse verticalmente a través de la placenta; es
importante tener en cuenta que la placenta se desarrolla a partir de estructuras
embrionarias y una vez que el parásito ingresa a los macrófagos coriónicos, los
amastigotes comienzan a multiplicarse, lo que les permite continuar su ciclo de vida y
provocar una infección aguda del feto, reportándose alteraciones como necrosis,
infiltrado inflamatorio y destrucción de células trofoblásticas. (3)
Las principales vías de transmisión son: Vectorial ( A través de la picadura de triatomas
hematófagos, que trasmiten el parásito cuando defecan sobre la piel o las mucosas al
picar, El parásito se introduce en el organismo por cualquier solución de continuidad de
la piel o las mucosas cuando el individuo se toca o rasca la picada), Vía sanguínea ( Por
transfusión de sangre y trasplante de órganos contaminados) y Transmisión vertical
Esta enfermedad es endémica de zonas continentales del norte, centro y sur de
América ; excepto islas del Caribe. La principal vía de transmisión es la vertical. (4)
La transmisión vertical ocurre cuando la embarazada presenta una infección aguda o
una infección crónica; este último es el caso más frecuente en nuestro medio y se ha
establecido que la transmisión se produce, por lo general, entre las semanas 19 y 37 de
Periodo de gestación, siendo más alto entre la semana 22 y la 26 de edad gestacional.
Esto se debe a que a partir de la semana 20 de gestación, aproximadamente, la placenta
sufre una serie de cambios que favorecen el intercambio metabólico y hacen que la
barrera placentaria se vuelva más fina, por lo que es más fácil que el parásito logre
atravesarla. (5)

El parásito se transmite de la madre al feto y depende de varios factores, como respuesta

inmunológica del neonato y la gestante, la alta parasitemia materna, nacimientos
gemelos, condiciones socioeconómicas y demográficas donde se desarrolla el embarazo.
El Chagas se constituye como la tercera enfermedad tropical más amplia distribuida a
nivel mundial, y ello, representa un problema de salud pública en Latinoamérica. (5)
FACTORES DE RIESGO
 Vivir en áreas con vinchucas.
 Ser hija de una mujer con enfermedad de Chagas.
 Haber recibido transfusiones con sangre contaminada por el parásito.
Es importante la mención de dichos factores que favorecen el desarrollo del vector
quien en su interior posee el responsable de la enfermedad de Chagas.
FACTORES AMBIENTALES El clima torrentoso y húmedo, junto con sus
condiciones telúricas que contiene el país ecuatoriano, contribuyendo al desarrollo de
dichos vectores para la facilitación de la transmisión de esta enfermedad.
FACTORES HIGIENICOS A. Vivienda, Animales domésticos. Hoy en día hay
muchas poblaciones que se dedican a la ganadería, crianza de gallinas y de otras aves de
corral atrayendo así dentro de los perímetros de la ciudad o una zona rural al zorro o
raposa quien es principal reservorio del Schizotrypanum cruzi; por lo que se llega a la
conclusión que indirectamente viene a favorecer la propagación de la enfermedad de
Chagas. El perro ocupa el segundo lugar entre los reservorios; luego de su importante
papel en la epidemiologia de la tripanosomiasis.
FACTOR CULTURAL El desconocimiento del pueblo sobre el peligro de la exposición
de la picadura de los triatomas facilitando la enfermedad de Chagas; ha hecho que los
habitantes de la costa se despreocupen de combatir a este vector.
FACTOR INMUNOLOGICO La enfermedad de Chagas en personas
inmunodeprimidas constituye una complicación importante, debido a su estado
fisiopatológico de su inmunidad que se encuentra disminuida. Los pacientes
inmunodeprimidos que presenta infección por Trypanosoma Cruzi deben ser
monitorizadas ya que la enfermedad de Chagas puede ser muy agresiva, se sugiere
establecer y si corresponde, monitorizar niveles de leucocitos y la relación de linfocitos
CD4 y CD8. Mencionando importantes aspectos como es su momento de la adquisición
del tripanosoma cruzi y el grado de inmunodeficiencia. (4)
FASES EVOLUTIVAS Y MANIFESTACIONES CLINICAS
En la descripción de las etapas de desarrollo se registran casos de infección causada por
un insecto vector. La infección humana por T. cruzi suele tener un período de
incubación de cuatro a diez días y suele ser asintomática. La infección puede entonces
progresar a una fase aguda breve seguida de una fase crónica prolongada. (6)
Fase aguda
En esta fase, que dura de dos a cuatro meses, los síntomas pueden ser muy leves y
atípicos, por lo que la enfermedad suele pasar desapercibida. Todos los pacientes son
diagnosticados, aunque el paciente suele tener una parasitemia relativamente alta. La
fase aguda puede presentarse a cualquier edad, pero los casos identificados suelen
observarse en niños menores de 10 años. A menudo hay una pequeña lesión llamada
chagoma en el punto de entrada del parásito. Si es a nivel de la conjuntiva se puede
producir una tumefacción unilateral del ojo muy característica, denominada signo de
Romaña. Los síntomas incluyen fiebre, que puede ser persistente, recurrente, malestar
general, linfadenitis, hepatomegalia-esplenomegalia moderada, edema generalizado,
anorexia, diarrea y vómitos. En casos agudos, hasta los 30 años, hay alteraciones
electrocardiográficas y/o radiológicas a nivel del corazón, infiltración difusa de linfo-
leucocitos en el miocardio, edema intersticial evidente, fibras miocárdicas parasitadas y
amastigotes, pericarditis con el corazón también puede haber dilatación, lesiones
musculares xantocrómicas y contráctiles líquidas.
Fase crónica
La fase crónica tiene dos formas: crónica indefinida y crónica sintomática. La forma
indeterminada se desarrolla en el 70% de la población infectada. Se caracteriza por la
ausencia de lesiones y signos evidentes, lo que permite al paciente vivir su vida sin las
consecuencias de la enfermedad de Chagas. (7)
Forma crónica no especificada
Esta fase comienza aproximadamente 8-10 semanas después de la fase aguda,
independientemente de que se hayan producido síntomas clínicos o no, y puede durar
varios años o ser inespecífica. Se caracteriza por la ausencia de síntomas. La serología
es positiva con baja parasitemia. El paciente es completamente funcional y su
electrocardiograma y radiografía de tórax son normales. Actualmente, la mayoría de los
pacientes no saben que están infectados con T. cruzi. Los pacientes en esta etapa
constituyen un importante reservorio de infección y contribuyen al mantenimiento del
ciclo de vida del parásito.
Forma crónica sintomática
La forma crónica sintomática suele aparecer diez años o más después de la primera
infección. Se caracteriza por daños irreversibles causados por la invasión y
reproducción de parásitos en las células de órganos vitales. Los síntomas crónicos en
adultos son causados por arritmias y agrandamiento del corazón, esófago y colon.
También se han descrito crecimientos anormales del hígado, intestino delgado, uréteres
y vejiga.
Si la enfermedad de Chagas progresa a la fase persistente (crónica), pueden producirse
complicaciones digestivas o cardíacas graves. Estas pueden incluir: Insuficiencia
cardíaca. La insuficiencia cardíaca se produce cuando el corazón se vuelve tan débil o
rígido que no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del
cuerpo. Agrandamiento del esófago (megaesófago). Esta enfermedad poco frecuente se
debe al ensanchamiento anormal (dilatación) del esófago. Esto puede generar dificultad
para tragar y digerir. Agrandamiento del colon (megacolon). El megacolon se produce
cuando el colon se dilata más de lo normal, lo que causa dolor de estómago, hinchazón
y mucho estreñimiento. (8)
CHAGAS CONGENITO
El Chagas congénito es consecuencia de la transmisión transplacentaria del parásito por
lo que el diagnóstico de la infección en la mujer embarazada es requisito previo para la
sospecha de infección del recién nacido. Las infecciones congénitas del vector Chagas
han disminuido significativamente en los últimos años, lo que hace que la infección
congénita de la enfermedad sea un factor de riesgo importante. Poco se sabe de esta
forma de infección, tanto de su etiología fisiológica como de sus diversas formas
clínicas. La enfermedad de Chagas se puede transmitir de la madre al feto en varias
etapas. T. cruzi atraviesa las vellosidades coriónicas sin dañar el corion ni la membrana
embrionaria. Atravesando estas estructuras placentarias, los parásitos alcanzan las vías
hematógenas del feto. Pocos estudios han observado complicaciones durante el
embarazo, pero hay evidencia de que existe riesgo de aborto espontáneo o parto
prematuro en casos de infección congénita por la enfermedad de Chagas. (8) (9)
Es posible que las mujeres en la fase aguda chagásica tengan mayores probabilidades de
transmitir la infección, teniendo en cuenta la intensidad de la parasitemia en estos casos.
En la fase crónica, la baja parasitemia podría reducir al mínimo las posibilidades de
transmisión transplacentaria. Si bien el número de parásitos en madres infectadas, las
cepas implicadas, factores placentarios, y la inmunidad materna podrá determinar la
transmisión congénita de T. cruzi; no es clara la asociación de este modo de transmisión
con factores tales como la edad materna, número partos anteriores, o el origen
geográfico. (8)
COMPLICACIONES
La enfermedad de Chagas puede transmitirse de la madre al feto en varias etapas. T.
cruzi atraviesa las vellosidades coriónicas sin dañar el corion ni la membrana
embrionaria. Atravesando estas estructuras placentarias, los parásitos alcanzan las vías
hematógenas del feto. Con respecto a las complicaciones del embarazo, las mujeres
seropositivas tenían más amenaza de aborto espontáneo, amenaza de aborto y amenaza
de parto prematuro, pero esto no fue significativamente diferente de las mujeres
seronegativas. (9)
La evidencia preliminar sugiere que la infección crónica puede conducir a la
inmunización en el útero a través de anticuerpos adquiridos pasivamente, mientras que
la infección materna por T. cruzi puede ser la clave para la transmisión a los niños.
Entonces es un problema de salud pública. Puede presentar complicaciones como la
cardiopatía chagasica en la evolución de la enfermedad estas complicaciones aparecen
de forma progresiva a los 20 a 30 años postinfeccion, el tratamiento de la cardiopatía
chagasica se basa en una parte como si fuese el tratamiento de la insuficiencia cardiaca,
y en evitar la aparición de arritmias malignas o sincopes cardiacos con la implantación
de dispositivos de asistencia cardiaca o fármacos anti arrítmicos. Tambien podemos
encontrar las complicaciones digestivas de la enfermedad de Chagas pueden afectar
cualquier parte del sistema digestivo, pero tienen predilección sobre el colon y esófago
ocasionando un megacolon o megaesoofago. (7)
TRATAMIENTO
Actualmente, los fármacos más utilizados son nifurtimox (8-25 mg/kg diarios durante al
menos 30 días) y benznidazol (5-10 mg/kg diarios durante 30-60 días). Su tratamiento
requiere supervisión médica debido a síntomas indeseables. Las respuestas al
tratamiento con estos medicamentos pueden verse influenciadas por la cepa del parásito,
y se puede suspender la administración del medicamento, posiblemente erradicando la
infección por Trypanosoma cruzi, pero estos medicamentos no afectan las lesiones ya
establecidas del paciente. Al igual que con otras infecciones, se debe tener precaución
cuando se usan inmunosupresores y corticoides en la enfermedad de Chagas. El
desarrollo de una vacuna contra la infección por Trypanosoma cruzi aún se encuentra en
etapa experimental. (5) (9)
Efectos secundarios y manejo
Benznidazol: puede tener efectos adversos como leucopenia, reacciones dérmicas,
trombocitopenia, alteraciones gastrointestinales, neuropatía periférica dependiendo de
las dosis administradas. El exantema a veces se acompaña de fiebre, irritabilidad y
artralgias. Si aparece, se debe bajar la dosis a la mitad y añadir antihistamínicos. Se
debe solicitar hemograma semanal para controlar la toxicidad hemática. En caso de
leucopenia o trombocitopenia, debemos suspender la medicación. (10)
Si se corrigen las alteraciones, volver a admistrarlo de forma progresiva. Si persisten o
se reproducen al reiniciar el tratamiento, suspenderlo y probar con nifurtimox.
Las complicaciones más graves son la agranulocitosis y el síndrome de Steven Johnson
que obligan a la suspensión definitiva.
Nifurtimox: puede presentar efectos adversos como anorexia, pérdida de peso,
irritabilidad, insomnio, náuseas, vómitos.
Se recomiendan evaluaciones cardíacas anuales, entre ellas el ECG de 12 derivaciones,
para todas las personas con infección por T. cruzi, hayan o no completado el tratamiento
antitripanosómico. La disfunción del nódulo sinusal y los bloqueos
aurículoventriculares de alto grado son frecuentes en la miocardiopatía chagásica y
pueden ser indicación para la colocación de un marcapasos. La mayoría de los
cardiólogos con experiencia en enfermedad de Chagas prefieren amiodarona como
fármaco de primera línea para las arritmias ventriculares y apoyan a los desfibriladores
cardioversores implantables como otro método terapéutico en estos pacientes. (11)
PROFILAXIS
De acuerdo con el perfil epidemiológico de la enfermedad de Chagas, una prevención
razonable debe apuntar a la eliminación del vector como medida primaria. Lo más
importante es mejorar la vivienda de los campesinos para que sean menos vulnerables a
los triatomas. Las viviendas infectadas deben ser rociadas con residuos de plaguicidas,
preferiblemente lindano o gomexano al 1%. En tales casos, el rociado debe distribuirse
en todos los hogares del área y repetirse periódicamente. Pero el control triatómico debe
ir acompañado de una educación sanitaria intensiva para los agricultores, los niños y el
público en general. Esto tiene como objetivo enseñar los peligros de la convivencia de
estos insectos y crear actitudes desfavorables hacia su desarrollo en y alrededor del
hogar. (7)
Debemos instruirles a las mujeres en edad fértil que sean portadoras de Chagas inicien
el tratamiento antes de quedarse embarazadas, ya que con el tratamiento disminuye la
probabilidad de transmisión de la infección. En pacientes embarazadas infectadas con
chagas debemos informarles que no hay una forma de garantizar al 100% que el bebé
vaya a estar libre de la infección. (12)

BIBLIOGRAFÍA

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