Cuestionario para Trabajadores Extranjeros Temporales

1: Información requerida en el trabajador

APELLIDO, Nombre: CARRILLO REYES JOSE ANDRES

Estado civil (casado, pareja de hecho, SOLTERO

divorciado, soltero, etc.)

¿Ha vivido en otro país en los últimos 5 años

durante más de 6 meses?
NO
En caso afirmativo:

Fecha (desde - hasta), Dirección, Ciudad, país,

estado, motivo:

2: EXPERIENCIA ESCOLAR Y LABORAL:

Información sobre sus estudios secundarios y postsecundarios
Fecha de Fecha final Nombre de la Ciudad, País Programa Título/diploma
inicio Año/Mes escuela obtenido
Año/Mes
AGOSTO 2002 JULIO 28 PROFRA. DELIA CIUDAD CERTIFICADO
AGUIRRE MADERO,
BARAJAS MEXICO
SEPTIEMBRE JULIO 2011 SEC. GRAL. N 3 CIUDAD CERTIFICADO
2008 VALENTIN GOMEZ MADERO
FARIAS MEXICO
AGOSTO 2015 JUNIO 2016 ICEST CAMPUS TAMPICO CERTIFICADO
TAMPICO MEXICO

* SI NO TIENE ESPACIO SUFICIENTE PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON SUS ESTUDIOS,
COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO

Información sobre sus experiencias profesionales

Fecha de inicio (mes/año) DICIEMBRE 2021
Fecha de finalización (mes/año) ACTUALMENTE
Nombre completo de la empresa COMMSA TAMPICO
Ciudad CD MADERO
IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13
País MEXICO
Título de trabajo ocupado TUBERO ESPECIALISTA
Número de horas trabajadas por semana 56 HORAS
Principales tareas realizadas 1. INTERPRETACION DE PLANOS DE CONSTRUCCION
2. INSTALACION DE SOPORTES
3. MONTAJE DE TUBERIA
4. ARMADO DE JUNTAS PARA SOLDADURA
5. LIBERAR CON PERSONAL DE CALIDAD

Información sobre sus experiencias profesionales

Fecha de inicio (mes/año) OCTUBRE 2020
Fecha de finalización (mes/año) MAYO 2021
Nombre completo de la empresa J. RAY MCDERMOTT
Ciudad ALTAMIRA
País MEXICO
Título de trabajo ocupado TUBERO ESPECIALISTA
Número de horas trabajadas por semana 66 HORAS
Principales tareas realizadas 1. INTERPRETACION DE PLANOS DE CONSTRUCCION
2. INSTALACION DE SOPORTES
3. MONTAJE DE TUBERIA
4. ARMADO DE JUNTAS PARA SOLDADURA
5. LIBERAR CON PERSONAL DE CALIDAD

Información sobre sus experiencias profesionales

Fecha de inicio (mes/año) AGOSTO 2019
Fecha de finalización (mes/año) SEPTIEMBRE 2020
Nombre completo de la empresa J. RAY MCDERMOTT
Ciudad ALTAMIRA
País MEXICO
Título de trabajo ocupado CABO DE PAILERIA
Número de horas trabajadas por semana 66/77 HORAS
Principales tareas realizadas 1.REALIZAR PLAN DE ACTIVIDADES
2.INVENTARIO DE MATERIAL
3.MANEJO DE PERSONAL Y RECURSOS
4.SUPERVISAR ACTIVIDADES
5. ELABORAR REPORTE DE PRODUCCION

Información sobre sus experiencias profesionales

Fecha de inicio (mes/año) NOVIEMBRE 2018
Fecha de finalización (mes/año) AGOSTO 2019
Nombre completo de la empresa DRAGADOS OFFSHORE MEXICO
Ciudad PUEBLO VIEJO
IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13
 País MEXICO
Título de trabajo ocupado TUBERO ESPECIALISTA
Número de horas trabajadas por semana 62/66 HORAS
Principales tareas realizadas 1. INTERPRETACION DE PLANOS DE CONSTRUCCION
2. INSTALACION DE SOPORTES
3. MONTAJE DE TUBERIA
4. ARMADO DE JUNTAS PARA SOLDADURA
5. LIBERAR CON PERSONAL DE CALIDAD

* SI NO DISPONE DE ESPACIO SUFICIENTE PARA INTRODUCIR TODA LA INFORMACIÓN RELATIVA A SUS EXPERIENCIAS
PROFESIONALES, POR FAVOR COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO

3: FAMILIA:
* Por favor, complete el número de tablas apropiadas.

PADRES:
Información sobre su madre
APELLIDO REYES CASIMIRO
Nombre MARIA AZUCENA
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.) CASADA
Fecha de nacimiento 19 DE SEPTIEMBRE DE 1980
Lugar de nacimiento CIUDAD MADERO
Ocupación actual EMPLEADA DE PISO
Dirección de residencia actual LEON 804 INT. HIDALGO PONIENTE CIUDAD MADERO
TAMAULIPAS MEXICO
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su Padre

APELLIDO CARRILLO MARTINEZ
Nombre FEDERICO
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.) CASADO
Fecha de nacimiento 26 DE MAYO DE 1976
Lugar de nacimiento CIUDAD MADERO
Ocupación actual OFICIAL PASTELERO
Dirección de residencia actual LEON 804 INT. HIDALGO PONIENTE CIUDAD MADERO
TAMAULIPAS MEXICO
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

 Si está CASADO o en una RELACIÓN DE DERECHO CONSUETUDINARIO
Información sobre su pareja de hecho o cónyuge
APELLIDO
Nombre
Fecha de matrimonio O cohabitación (pareja
de hecho)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Si el TFW está DIVORCIADO o SEPARADO

Información sobre su separación
APELLIDO de tu ex
Nombre de tu ex
Fecha de nacimiento de su ex
Relación pasada (ex esposo, ex esposa, otro)
Fecha de matrimonio O convivencia
Fecha de divorcio o separación
Si la ruptura se debe a la muerte, por favor
díganos

Niño(s)
Información sobre su HIJO #1
APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hijo o hija)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su HIJO #2

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hijo o hija)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su HIJO #3

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hijo o hija)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)
* SI NO TIENE SUFICIENTE ESPACIO PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN RELATIVA A SUS HIJOS,
COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO

BORTHER, HERMANA, MEDIO HERMANO o MEDIA HERMANA

Información sobre su:
APELLIDO CARRILLO REYES
Nombre ANDREA SELENE
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano, HERMANA
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.) SOLTERA
Fecha de nacimiento 22 DE FEBRERO DE 2002
Lugar de nacimiento CIUDAD MADERO
Ocupación actual ESTUDIANTE
Dirección de residencia actual LEON 804 INT. HIDALGO PONIENTE CIUDAD MADERO
TAMAULIPAS MEXICO
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13
APELLIDO CARRILLO REYES
Nombre ERIK
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano, HERMANO
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.) SOLTERO
Fecha de nacimiento 16 DE JUNIO DE 2006
Lugar de nacimiento CIUDAD MADERO
Ocupación actual ESTUDIANTE
Dirección de residencia actual LEON 804 INT. HIDALGO PONIENTE CIUDAD MADERO
TAMAULIPAS MEXICO
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano,
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano,
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

APELLIDO

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

 Nombre
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano,
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano,
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)

Información sobre su:

APELLIDO
Nombre
Lazos familiares (hermano, hermana, medio hermano,
media hermana)
Estado civil (casado, viudo, soltero, divorciado, etc.)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupación actual
Dirección de residencia actual
Si ha fallecido:
Fecha de fallecimiento:
Lugar de la muerte (Ciudad y País)
* SI NO TIENE SUFICIENTE ESPACIO PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN RELATIVA A SUS
HERMANOS Y HERMANAS, COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO

4: INFORMACIÓN SOBRE VIAJES Y VISADOS ANTERIORES:

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13
INFORMACIÓN SOBRE VIAJES ANTERIORES: Proporcione la siguiente información sobre cada una de las estancias fuera de
su país que TET ha tenido desde que tenía 18 años, incluidas las estancias en Canadá si las hay:

1.
¿Ha solicitado en el pase una visa para CANADÁ, para los Estados Unidos o para cualquier otro país
antes? (Enumere TODAS las solicitudes de visa realizadas):

NO (X ): Vaya a la siguiente pregunta.

SÍ:
País para el que Fecha en la que la Motivo de la solicitud de visado Decisión obtenida:
se ha realizado solicitud de Aceptado o denegado
una solicitud de visado ha sido
visado empleada
doméstica
(AAAA-MM)

* SI NO TIENE SUFICIENTE ESPACIO PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU

SOLICITUD DE VISA, COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO

2.
¿Alguna vez has viajado fuera de tu país de residencia?:

NO, nunca viajó: (X )

SÍ:
Entrada Salida Ciudad, País Motivo del viaje: ¿Te quedaste
AAAA-MM-DD AAAA-MM-DD Turismo, Negocios, ilegalmente?

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

 Educación, Otros. En caso afirmativo:
¿Qué pasó?

* SI NO TIENE SUFICIENTE ESPACIO PARA INGRESAR TODA LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU VIAJE FUERA DEL
PAÍS, COMPLETE EN UNA HOJA SEPARADA Y ADJÚNTELA A ESTE FORMULARIO.

3.
¿Alguna vez has estado en Canadá?
En caso afirmativo:

Primera entrada en Canadá:

- Fecha de entrada (AAAA-MM-DD): _ _ _ _ _ _-_ _ -_ _
- Punto de entrada:
- Motivo de entrada:

Última entrada en Canadá

- Fecha de entrada (AAAA-MM-DD): _ _ _ _ _ -_ _ -_ _
- Punto de entrada:
- Motivo de entrada:

5: HISTORIA DEL TFW

En los últimos dos años, ¿usted o un miembro de su familia ha tenido tuberculosis o ha estado en
contacto cercano con alguien que tiene tuberculosis?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

¿Tiene un trastorno físico o mental que requiere servicios sociales y / o atención médica que no sea
medicamentos, durante su estadía en Canadá?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

Si ya ha estado en Canadá: ¿se quedó en Canadá después de la expiración de su estatus, asistió a la

escuela sin un permiso de estudio en Canadá, trabajó sin un permiso de trabajo en Canadá?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

¿Alguna vez se le ha negado una visa o permiso, se le ha negado la entrada o se le ha pedido que salga
de Canadá o de cualquier otro país o territorio?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

¿Alguna vez ha solicitado ingresar o permanecer en Canadá?

 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

¿Alguna vez ha sido arrestado, acusado o condenado por algún delito penal en un país o territorio?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explain:

¿Alguna vez ha ocupado un cargo público (como funcionario público, juez, policía, alcalde, diputado,
administrador de hospital)?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explica:
o Desde: - (AÑO-MES)
o Para: -
o País:
o Ámbito de competencia (nacional, autonómico y municipal):
o Ministerio / Dirección:
o Actividades y/o cargos desempeñados:
 Otros:

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13

¿Ha formado parte de un ejército, milicia, unidad de defensa civil, servicio de inteligencia o fuerza
policial (incluido el servicio nacional no obligatorio y las unidades de reserva o voluntarios)?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explica:
o Desde: - (AÑO-MES)
o Para: -
o Ciudad / Pueblo donde fuiste publicado:
o Consejo :
 Otros:

¿Es usted, o alguna vez ha sido miembro o afiliado de un partido político u otro grupo u organización
que ha utilizado o defendido la violencia con el propósito de lograr un propósito político o religioso, o
que alguna vez ha estado involucrado en actividades delictivas?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explica:
o Nombre de la organización (no utilice abreviaturas):
o Actividades:
o Desde: - (AÑO-MES)
o Para: -
o País:
 Otros:

¿Ha presenciado o participado en los malos tratos a prisioneros o civiles, o en actos de saqueo o
profanación de edificios religiosos?
 NO: X (Ir a la siguiente pregunta.)
 SÍ: Explica:
o Desde: - (AÑO-MES)
o Para: -
o Ciudad / Pueblo donde fuiste publicado:
o País:
o Detalles:
 Otros:

IMM 10. LMIA: Cuestionario TFW: 2022-01-13