DOCdc 1 Eeaf

Gestión edil 2023 - 2026
“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”
DATOS DEL POSTULANTE

UNIDAD ORGÁNICA SOLICITANTE
NOMBRE DEL PUESTO
Medio por el que se enteró de la Convocatoria Web ( ) compañeros ( ) vecinos ( ) otros ( )
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL
N° DNI o Carnet de Extranjería N° de Carnet de Conadis N° de Brevete (categoría)
Domicilio Actual (Calle, Jr, N°, Distrito) N° de Teléfono Correo Electrónico
FORMACIÓN ACADÉMICA
Tipo de Formación Situación (Completa e Incompleta) Centro de Estudios
Secundaria
Tipo de Formación Especialidad Centro de Estudios
Técnica (3 años)
Situación (Incompleto, Egresado, en Curso, Titulado) Mes y Año de Egreso Fecha de Certificado
Tipo de Formación Especialidad Fecha de Certificado

Universitaria
Situación ( Mes y Año de Egreso Fecha de Certificado
Incompleto, Egresado, en Curso, Titulado)
CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

Denominación Inicio Fin Horas Lectivas
CONVOCA
TORIA CAS N° 001-2023-MDC
AV. CENTENARIO S/N COLCABAMBA
PAQUETES INFORMÁTICOS
Word ( ) Excel ( ) Power Point ( ) Visio ( ) Autocad ( ) Corel Draw ( ) Otros:
Idiomas (Básico, Intermedio, Avanzado)
Idioma Lectura Conversación Escritura Lengua

Materna
Ingles
Quechua
Otros
EXPERIENCIA LABORAL (Considere los Últimos 3 Trabajos)
Institución Cargo Inicio Fin
Funciones Principales Motivo de Cese
OTROS DATOS
1. ¿Ha trabajado en la municipalidad de Colcabamba? Si ( ) No ( )
Área: Periodo:
2. ¿tiene impedimento para contratar con instituciones del Si ( ) No ( )

estado?
3. ¿Ha sido sancionado o destituido de su cargo anteriormente? Si ( ) No ( )
4. ¿Cuántos familiares suyos trabajan en la municipalidad de Colcabamba (conyugue, conviviente,

padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tíos, hermanos de padres, sobrinos, hijos de
hermanos, primo hermano, padrastro, madrastra, hijastros, suegros, yernos, nueras, hermanastros,
cuñados)? Detalle los siguientes datos:
Apellidos y nombres Área donde trabaja Parentesco
CONVOCA
Colcabamba…………del mes de …............del año 2023.
Firma y Huella
Lic.Adm Richar Común Mendoza Abog. Jorge Luis Ore Contreras

PRESIDENTE COMISIÓN EVALUADORA CAS - 2023 MIEMBRO COMISIÓN EVALUADORA CAS - 2023
Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

MIEMBRO COMISIÓN EVALUADORA CAS - 2023
ANEXO 04
CONVOCA
DECLARACIÓN JURADA A
Yo, (Nombres y apellidos); identificado (a) con DNI N° ;

; con domicilio en ; Mediante la presente solicito se me
considere participar en el proceso CAS N° 001-2023-MDC; cuyo código es ; convocado
por la Municipalidad Distrital de Colcabamba, a fin de Participar en el Proceso de selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MINIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTOY
POSTULANDO.
NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO
NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENETE PARA EL EJERCICIO DE LA
PROFESION PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCION PUBLICA.
CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE
CONVOCATORIA
Firma la presente declaración de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Colcabamba…………del mes de …............del año 2023.
Firma……………………………………………
DNI: ……………………………………………….
Lic.Adm Richar Común Mendoza Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

Abog. Jorge Luis Ore Contreras

CONVOCA
ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA B
Yo, ; identificado (a) con DNI
Con carnet de Extranjería pasaporte otros N° ------------------
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por ley N° 29607, ´publicada el 26 de octubre del 2010 en el diario oficial “El
Peruano”
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la verdad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registros Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.
Poe lo suscribo la presente en honor a la verdad.
Colcabamba…………del mes de …..........del año 2023.
Firma……………………………………………
DNI: ……………………………………………….


CONVOCA
ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA C
Yo, ;
identificado (a) con DNI N° ; con domicilio en ;
.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes policiales y no registrar antecedentes Judiciales, a nivel nacional. Asimismo,

tomó conocimiento que en caso de resultar falso información que proporciono, autorizo la Municipalidad
Distrital de Colcabamba a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada;
según lo establecido en el artículo 411° del Código Penal y Delito Contra la fe Pública – Título XIX del
Código Penal, acorde al artículo 32 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento administrativo General.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.
Por lo suscribo la presente en honor a la verdad.
Colcabamba…………del mes de …................del año 2023.
Firma……………………………………………
DNI: ……………………………………………….

CONVOCA

ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA D
Yo, ; identificado (a) con DNI N° ; con

domicilio en ;
INCOMPATIBILIDAD:
No tener impedimento para contratar con el Estado en la modalidad de Contratos Administrativo de Servicio ni estar
dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señalados en la Ley N° 27588, y su Reglamento acabado por el
Decreto Supremo N° 019-02-PCM (1).
NEPOTISMO:
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio con los funcionarios, empleados de confianza y directivos superiores de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE COLCABAMBA, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa
o indirecta en el proceso de selección. La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la ley N° 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus
modificatorias.
Asimismo, declaro que:
 NO ( ) tengo parientes(s) o conyugue que preste(n) servicios en MDC.

 SI ( ) tengo parientes(s) o conyugue que presente(n) servicios en la MDC, cuyos datos señalo a
continuación:
Grado de relación de Área de trabajo Apellidos Nombres

parentesco o vínculo
conyugal
Colcabamba…………del mes de …...............del año 2023.
Firma:……………………………………………
DNI:……………………………………….
Impresión Dactilar

CONVOCA

DECLARACIÓN JURADA E
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733- Ley de protección de Datos Personales)
Yo, ; identificado (a) con DNI N° ; participante del

CAS N° 001-2023 – MDC, Autorizó a la Municipalidad Distrital de Colcabamba, a valida información de mis datos
personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Asimismo, brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se encuentran
actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4
EMPRESA
NOMBRE Y
CARGO DELJEFE
INMEDIATO
TELEFONO
En caso de resultar falso la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecidos en el artículo
411° del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimientos Administrativo
General.
Colcabamba…………del mes de …...............del año 2023.
Firma……………………………………………
DNI: …………………………………………….
Impresión Dactilar
Lic.Adm Richar Común Mendoza

PRESIDENTE COMISIÓN EVALUADORA CAS - 2023
CONVOCA

ANEXO 04
FORMATO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE PARTICIPANTE
SEÑORES:
COMITÉ DE PROCESO DE CONTRATACIÓN- CAS
Por la presente solicito a Ustedes tengas a bien Registrarme como Participante del Proceso de
Contratación N° 001-2023-CAS-MDC, para lo cual remito los siguientes datos.
Apellidos y Nombres:
DNI:
RUC:
Teléfono fijo / Celular:
Dirección:
Correo Electrónico:


CONVOCA
NOTA
SEÑOR:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COLCABAMBA
CONCURSO DE CAS N° 001-2023 /MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COLCABAMBA
CÓDIGO DE PUESTO: ……………………………………………………………………….........................
DENOMINACIÓN DEL PUESTO:……………………………………………………………………………….
CONTENIDO DEL CURRÍCULUM VITAE
Se presentará el Currículum Vitae de manera presencial en sobre manila, por mesa de partes de la
municipalidad distrital de Colcabamba:
a) En el sobre manila deberá de estar pegado el rótulo.

b) Los documentos se presentarán en el siguiente orden:
 Formato de Solicitud de Registro de Participante.

 Anexo N° 03: Ficha Resumen Curricular.
 Currículum vitae actualizado donde precise las funciones realizadas y fechas de inicio y fin
del vínculo laboral o contractual.
 Documentos escaneados que acrediten los requisitos mínimos y otros documentos
adicionales para puntaje adicional.
 Documento Nacional de Identidad escaneado.
 Anexo N° 04: Declaraciones Juradas A, B, C, D, y E (firmado e impresión dactilar).
 Documento oficial escaneado emitido por la autoridad competente su condición de
discapacitado (CONADIS), en caso tuviere.
 Documento oficial escaneado emitido por la autoridad competente su condición de
Licenciado de las Fuerzas Armadas, en caso tuviere.


MIEMBRO COMISIÓN EVALUADORA CAS - 2023 CONVOCA
CONVOCA

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“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

DATOS DEL POSTULANTE

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL

N° DNI o Carnet de Extranjería N° de Carnet de Conadis N° de Brevete (categoría)

Domicilio Actual (Calle, Jr, N°, Distrito) N° de Teléfono Correo Electrónico

Tipo de Formación Especialidad Fecha de Certificado

CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Word ( ) Excel ( ) Power Point ( ) Visio ( ) Autocad ( ) Corel Draw ( ) Otros:

Idiomas (Básico, Intermedio, Avanzado)

Idioma Lectura Conversación Escritura Lengua

EXPERIENCIA LABORAL (Considere los Últimos 3 Trabajos)

Institución Cargo Inicio Fin

Funciones Principales Motivo de Cese

Institución Cargo Inicio Fin

Funciones Principales Motivo de Cese

Institución Cargo Inicio Fin

Funciones Principales Motivo de Cese

1. ¿Ha trabajado en la municipalidad de Colcabamba? Si ( ) No ( )

2. ¿tiene impedimento para contratar con instituciones del Si ( ) No ( )

4. ¿Cuántos familiares suyos trabajan en la municipalidad de Colcabamba (conyugue, conviviente,

Apellidos y nombres Área donde trabaja Parentesco

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Colcabamba…………del mes de …............del año 2023.

Lic.Adm Richar Común Mendoza Abog. Jorge Luis Ore Contreras

Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Yo, (Nombres y apellidos); identificado (a) con DNI N° ;

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

Colcabamba…………del mes de …............del año 2023.

Lic.Adm Richar Común Mendoza Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

Abog. Jorge Luis Ore Contreras

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Yo, ; identificado (a) con DNI

Con carnet de Extranjería pasaporte otros N° ------------------

Ante usted me presento y digo:

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la verdad de la presente declaración jurada

Poe lo suscribo la presente en honor a la verdad.

Colcabamba…………del mes de …..........del año 2023.

Lic.Adm Richar Común Mendoza Abog. Jorge Luis Ore Contreras

Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y no registrar antecedentes Judiciales, a nivel nacional. Asimismo,

Por lo suscribo la presente en honor a la verdad.

Colcabamba…………del mes de …................del año 2023.

Lic.Adm Richar Común Mendoza Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Abog. Jorge Luis Ore Contreras

Yo, ; identificado (a) con DNI N° ; con

Asimismo, declaro que:

 NO ( ) tengo parientes(s) o conyugue que preste(n) servicios en MDC.

Grado de relación de Área de trabajo Apellidos Nombres

Colcabamba…………del mes de …...............del año 2023.

Lic.Adm Richar Común Mendoza Lic.Adm. Carlos Ivan Alfaro Valderrama

“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Abog. Jorge Luis Ore Contreras

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

(Ley N° 29733- Ley de protección de Datos Personales)

Yo, ; identificado (a) con DNI N° ; participante del

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